陳小龍 周永醇 張兆明
(1廣西貴港市黃練衛(wèi)生院,貴港市 537100,2廣西貴港市人民醫(yī)院,貴港市 537100)
腔鏡治療急性黏連性腸梗阻的體會
陳小龍1周永醇2張兆明2
(1廣西貴港市黃練衛(wèi)生院,貴港市 537100,2廣西貴港市人民醫(yī)院,貴港市 537100)
腹腔鏡;急性腸黏連;腸梗阻
手術(shù)是治療急性黏連性腸梗阻療效最常用的手段,但手術(shù)后不可避免會發(fā)生新的黏連;且手術(shù)次數(shù)越多,黏連越嚴(yán)重[1]。腔鏡手術(shù)因其能有效減少或避免傳統(tǒng)外科手術(shù)給患者帶來的醫(yī)源性創(chuàng)傷和并發(fā)癥,并已應(yīng)用于治療腸黏連梗阻,取得良好療效。現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 2002年1月至2011年6月,在貴港市人民醫(yī)院住院治療的急性黏連性腸梗阻患者219例,其中男132例,女 87例;平均年齡(40.2±13.6)歲;病程(5.1 ±3.2)年,本次發(fā)病至手術(shù)時間平均(42.4 ±13.2)h,行腹腔鏡手術(shù)66例,開腹手術(shù)153例?;颊咴瓉淼氖中g(shù)類型有闌尾切除術(shù)、腸套疊手術(shù)、胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)、結(jié)直腸切除術(shù)、開腹腸黏連松解術(shù)、卵巢及子宮切除術(shù)等。
1.2 病例篩選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):在貴港市人民醫(yī)院住院、需急診手術(shù)治療的急性黏連性腸梗阻患者,且符合以下條件:腹部手術(shù)少于2次;腹脹不重;心、肝、腦、肺、腎等臟器無嚴(yán)重器質(zhì)性病變;凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重腹脹;以往手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔致密黏連和融合的腸管;隨訪不滿6個月。
1.3 手術(shù)方法 采用全身麻醉。手術(shù)過程需遵循“寧傷腹壁,不傷腸管”的原則,還要徹底止血,充分沖洗,吸盡腹腔滲液,腸漿膜破損處縫合后及手術(shù)創(chuàng)面可涂抹生物蛋白膠。
1.3.1 腹腔鏡組 觀察孔選擇原則:根據(jù)患者術(shù)前臥位片選擇腸道無明顯擴張區(qū);有手術(shù)史患者的觀察孔距原切口6 cm以上,盡量選擇臍部周圍。根據(jù)腸黏連范圍、程度選擇輔助孔或操作孔,一般為2~4個。用剪刀或超聲刀離斷索帶黏連;腹壁與腸管直接黏連時用無損傷鉗抓取腸管牽離腹壁,用剪刀銳性分離;腸間黏連或與膀胱等臟器黏連,盡可能用剪刀或超聲刀銳性游離。術(shù)中注意腹腔鏡與操作器械位置的替換,以多角度解剖腸黏連處。
1.3.2 開腹組 探查腹腔后,剪刀或電刀離斷黏連帶,腹壁與腸管、腸管間黏連或與膀胱等臟器黏連則用剪刀或電刀銳性游離。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 13.0軟件,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 圍手術(shù)期情況 兩組患者進(jìn)食時間、腸道功能恢復(fù)時間、住院天數(shù)、切口長度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。
表1 兩組患者的情況比較
2.2 隨訪 出院后第1年每3個月隨訪1次,1年后每6個月1次。懷疑腸黏連復(fù)發(fā)者加行腹部平片、B超、CT或MRI等檢查。開腹組常伴腹痛30例,需再次手術(shù)治療17例;腹腔鏡組常伴腹痛5例,需再次手術(shù)治療1例。
黏連性腸梗阻臨床常見,中西醫(yī)結(jié)合的內(nèi)科保守治療多能緩解癥狀,但保守治療無效,或出現(xiàn)絞窄性腸梗阻時,則需選擇手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)探查范圍大,腹腔內(nèi)炎性反應(yīng)重,術(shù)后發(fā)生再次黏連的機會大,即“手術(shù)-梗阻-再手術(shù)-再梗阻”,故治療該病一直是臨床醫(yī)師及患者頭痛的問題,故促使人們考慮腔鏡治療黏連性腸梗阻是否現(xiàn)實的問題。
顧愛東等[2]的研究表明,腔鏡治療黏連性腸梗阻療效優(yōu)于開腹手術(shù)。陳小勛等[3]認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)治療黏連性腸梗阻,在切口長度、術(shù)中出血量、進(jìn)食時間、住院天數(shù)和止痛藥使用等方面優(yōu)于開腹手術(shù)組,兩組總并發(fā)癥比較差異無顯著意義,但開腹組并發(fā)2例腸漏,需再次手術(shù)治愈;術(shù)后隨訪腔鏡組出現(xiàn)腹痛1例,開腹組9例,比較差異有顯著意義,腔鏡組的療效優(yōu)于開腹組。本組資料中,腹腔鏡組在進(jìn)食時間、腸道功能恢復(fù)時間、住院天數(shù)、切口長度及術(shù)后腹痛復(fù)發(fā)方面優(yōu)于開腹組??梢?,腹腔鏡手術(shù)治療黏連性腸梗阻同樣表現(xiàn)出手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)勢。
手術(shù)的實用性與治療費用關(guān)系密切,腹腔鏡治療急性黏連性腸梗阻的療效優(yōu)于開腹手術(shù),其治療的費用是否高于傳統(tǒng)手術(shù)?陳小勛等[3]報道,腔鏡組的平均費用(5 051±1 025)元,還稍低于開腹組的(7 305±1 663)元。腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷輕、出血少、進(jìn)食早、住院時間短,減少了藥物的使用,總的治療費用還低于開腹手術(shù)[3]。腹腔鏡手術(shù)后的患者還可更早恢復(fù)日常工作,有較強的經(jīng)濟、社會效益。從社會經(jīng)濟學(xué)的角度看,先進(jìn)手術(shù)方法帶來良好的手術(shù)效果對社會是有益的。
傳統(tǒng)手術(shù)治療黏連性腸梗阻對于外科醫(yī)師來說還存在切口選擇的問題,從原切口入路可能損傷與腹壁粘連的腸管,H.van 報告腸損傷發(fā)生率 30%[4],陳小勛等[3]報告是9.76%。小腸損傷可能導(dǎo)致術(shù)后腸漏,近期的再次手術(shù)治療對患者來說將會是災(zāi)難性打擊。重新選擇切口又影響美觀,重要的是離斷腹壁血管、神經(jīng)后,新舊切口間腹壁的營養(yǎng)問題將可能導(dǎo)致腹壁全層壞死,造成腹壁缺損,遠(yuǎn)期可能導(dǎo)致該區(qū)域組織萎縮。
腹腔鏡手術(shù)治療黏連性腸梗阻療效優(yōu)于開腹手術(shù),可能和以下因素有關(guān):腔鏡手術(shù)切口小,且術(shù)后腹腔炎癥反應(yīng)輕,形成腹腔粘連的幾率也小;封閉的手術(shù)環(huán)境,避免了腹腔內(nèi)臟器暴露于干燥的空氣中,又避免了紗布等對腸管刺激,使手術(shù)導(dǎo)致的腸管和臟器損傷降低到最低;更重要的是避免了滑石粉等微粒物質(zhì)進(jìn)入腹腔導(dǎo)致的腹腔內(nèi)異物污染。故腹腔鏡手術(shù)引起腹腔內(nèi)組織炎癥反應(yīng)小,可顯著降低術(shù)后腸黏連梗阻的發(fā)生率。
[1] 張 寰,劉國禮.腹腔鏡腸黏連松解術(shù).中華醫(yī)學(xué)會全國第二屆腹腔鏡新技術(shù)手術(shù)演示研討會論文匯編.重慶,2002:19-20.
[2] 顧愛東,郭克遜,周 斌.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療黏連性腸梗阻的對比研究[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(1):35 -37.
[3] 陳小勛,周永醇,張兆明,等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療急性粘連性腸梗阻[J].中華普通外科雜志,2010,25(11):924 -925.
[4] van Goor H.Consequences and complications of peritoneal adhesions[J].Colon Dis,2007,9(Supp l2):25 - 34.
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