臍孔開放性并懸吊式無氣腹腹腔鏡在婦科手術(shù)中的應(yīng)用▲

藍(lán)雪琴 馬海蘭 梁天龍 何雪明 何文評 陳春曉 陳 光 劉胡玲 楊炯蘭 盧潔瓊(廣西桂平市人民醫(yī)院，桂平市 537200)

臍孔開放性并懸吊式無氣腹腹腔鏡在婦科手術(shù)中的應(yīng)用▲

藍(lán)雪琴 馬海蘭 梁天龍 何雪明 何文評 陳春曉 陳 光 劉胡玲 楊炯蘭 盧潔瓊(廣西桂平市人民醫(yī)院，桂平市 537200)

目的探討臍孔開放性并腹壁懸吊式腹腔鏡在婦科手術(shù)中的實用性及優(yōu)點。方法腹壁皮下單點懸吊結(jié)合應(yīng)用臍孔開放性進第一穿刺孔行無氣腹腹腔鏡婦科手術(shù)108例，與102例有氣腹腹腔鏡手術(shù)作對照，比較分析兩種術(shù)式的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥和麻醉前、術(shù)中血氣分析、心率、平均動脈壓等。結(jié)果兩組手術(shù)時間、術(shù)后腸功能恢復(fù)、血氣分析、心率、平均動脈壓等差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，平均出血量、術(shù)后住院時間兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論在婦科手術(shù)應(yīng)用臍孔開放性并腹壁懸吊式腹腔鏡安全、實用，值得推廣。

無氣腹;腹腔鏡;婦科手術(shù);臍孔

腹腔鏡技術(shù)在婦科手術(shù)中已得到廣泛開展應(yīng)用，但CO2氣腹的并發(fā)癥及操作技術(shù)等問題使其受到一定的限制。我院自2009年9月開展了臍孔開放性并腹壁懸吊式無氣腹腹腔鏡技術(shù)的臨床研究，至今完成108例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2009年9月至2012年3月我院婦科住院并適用微創(chuàng)手術(shù)治療的患者隨機分為氣腹腹腔鏡組及無氣腹腹腔鏡組。無氣腹腹腔鏡組108例，年齡18～58歲，平均36歲;子宮肌瘤23例，其中3例合并卵巢良性腫瘤同時行剝除術(shù);異位妊娠27例，其中2例術(shù)后病理證實為黃體破裂;卵巢良性腫瘤58例，其中6例伴原發(fā)不孕行輸卵管造口及鏡下通液術(shù)。氣腹腹腔鏡手術(shù)102例做對照組，其中子宮肌瘤25例，卵巢良性腫瘤54例，異位妊娠23例。兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

好萊塢槍戰(zhàn)片中，鏡頭：攻堅克難時，通常由A隊（Alfa阿爾法隊）擔(dān)當(dāng)主攻，由B隊（Bravo勇敢者隊）協(xié)助、掩護進攻，或PLAN B方案。最終目的是解決問題。圖書館學(xué)研究作為社會科學(xué)的一支，既要關(guān)注行業(yè)問題，深入開展內(nèi)涵式研究（A面研究）；也要關(guān)注社會問題，以圖書館學(xué)的學(xué)科理論與方法，共同參與、解決日益復(fù)雜的社會現(xiàn)實問題，彰顯學(xué)科影響力（B面研究）。兩者相輔相成，缺一不可；在以問題為導(dǎo)向的現(xiàn)代社會科學(xué)研究范式中，直面學(xué)科發(fā)展與突破，B面研究將更為重要。當(dāng)然，我們也要始終牢記圖書館學(xué)學(xué)科獨有的理論與方法。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前置尿管，均采用氣管插管全麻。

1.2.1 無氣腹腹腔鏡組 采用臍孔開放性并腹壁皮下單點懸吊式無氣腹腹腔鏡進行婦科手術(shù)。操作步驟:①在臍孔建立腹腔鏡孔。以兩把布巾鉗鉗夾切口兩側(cè)皮膚，并向上提拉腹壁，在臍孔窩切開皮膚、皮下、筋膜及腹膜，直徑10 mm穿刺套管針直接進入腹腔，進鏡。②腹壁懸吊。用直徑1.2 mm的克氏鋼針于臍下2 cm處向下沿腹中線皮下潛行約4～5 cm，從恥骨聯(lián)合上約4 cm處穿出腹壁皮膚，用杭州醫(yī)達(dá)公司生產(chǎn)的懸吊器械懸吊固定露出皮膚外的克氏鋼針兩端，懸吊起腹壁。③建立下腹部兩側(cè)的操作孔。此時，取頭低臀高位，穿刺前在穿刺針鞘外先套一懸吊法腹腔鏡專用塑料套管，在腹腔鏡觀察下穿刺進入腹腔內(nèi)。其余操作同氣腹腹腔鏡手術(shù)。但卵巢囊腫在縮減體積后，放下腹壁牽引器，使腹壁放平，將其從trocar孔提出腹壁外，以普通手術(shù)器械剝除囊壁后縫合卵巢，然后將其送回盆腔;子宮肌瘤手術(shù)，則用穿刺針在肌瘤部位注入縮宮素或垂體后葉素稀釋液，于肌瘤表面用單極電刀切開直至肌瘤包膜，用有齒抓鉗夾持肌瘤，邊分離邊電凝血管，剝出肌瘤，切口用1-0薇蕎可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉瘤腔，腔外打結(jié)，用右手示指推結(jié)入腹腔協(xié)助打結(jié)，術(shù)畢觸摸病變部位，以明確是否有遺留肌瘤，肌瘤用肌瘤旋切器碎解取出。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后病率及麻醉前、手術(shù)開始后15 min以及手術(shù)結(jié)束的血氣分析、心率、平均動脈壓等。術(shù)中出血量以“吸出液總量－沖洗液總量”計算。術(shù)后病率指術(shù)后24 h連續(xù)兩次相隔4 h體溫超過38℃患者占的百分比。

1.2.2 氣腹腹腔鏡組 切開臍下緣皮膚，veress針穿刺，形成氣腹，腹腔壓力達(dá)15 mmHg后進行套管針穿刺，實施手術(shù)。手術(shù)方法方式同常規(guī)傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡術(shù)。

腹壁懸吊式無氣腹腹腔鏡手術(shù)組中，2例因過于肥胖視野暴露不清，氣腹組中也有2例因盆腔粘連嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開腹。其余患者手術(shù)經(jīng)過順利，無術(shù)中副損傷。兩組術(shù)后6～12 h下床活動，手術(shù)后12 h拔尿管自行排尿。氣腹組發(fā)生皮下氣腫6例，術(shù)后季肋部和肩背痛8例，未經(jīng)特殊處理而自行緩解;無氣腹組無皮下氣腫，無季肋部或肩背痛，無血管腸管損傷、心肺功能障礙、氣體栓塞、化學(xué)性腹膜炎等。兩組病例均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。無氣腹組手術(shù)時間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間較氣腹組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，平均出血量兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后住院時間、術(shù)后病率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。血氣分析和血流動力學(xué)變化的比較:動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)、pH值以及心率(HR)、平均動脈壓(MAP/kPa)，在麻醉前兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);手術(shù)開始后15 min的各項指標(biāo)和手術(shù)結(jié)束時的PaCO2、PaO2、pH值、HR兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(#P＜0.05);各組手術(shù)開始后15 min和手術(shù)結(jié)束時與麻醉前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(*P＜0.05);而無氣腹組手術(shù)結(jié)束時各項指標(biāo)恢復(fù)近麻醉前水平。詳見表2。

懸吊式腹腔鏡在臍孔直視下開放性建立腹腔鏡孔直接進入腹腔，避免了氣腹建立時盲目穿刺引起的血管損傷、腸管穿孔等并發(fā)癥［1］，同時避免了CO2氣腹腹腔內(nèi)壓力產(chǎn)生的并發(fā)癥，如季肋部和肩背痛、氣體栓塞等。本研究氣腹組發(fā)生皮下氣腫6例，術(shù)后季肋部和肩背痛8例，無氣腹組無皮下氣腫、季肋部和肩背痛、氣體栓塞等并發(fā)癥。

工程項目數(shù)據(jù)庫的建立必須同時滿足以下兩方面的條件：即管理的方便性和應(yīng)用的方便性。項目管理數(shù)據(jù)庫的應(yīng)遵循內(nèi)容清晰，結(jié)構(gòu)簡單的構(gòu)建原則。

2 結(jié)果

針對近年來熱火的“雙十一”、“雙十二”，其他快遞企業(yè)都存在爆倉的可能性，但是SF在這樣的關(guān)鍵時刻更應(yīng)該保證快件的時效，讓顧客對SF的認(rèn)識提高一個新的層次。除去客觀因素，有的客戶對于公司的產(chǎn)品不夠了解也可能產(chǎn)生歧義，例如：“SF次日”；“SF隔日”等產(chǎn)品，由于官網(wǎng)信息對這些時效產(chǎn)品的定義不夠清晰，容易誤導(dǎo)客戶以為“SF隔日”可能就是寄出快遞隔一天之后就能到達(dá)目的地。所以導(dǎo)致客戶對公司的時效不滿意。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 (±s)

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 (±s)

組別 n 手術(shù)時間(min) 出血量(mL) 肛門排氣時間(h) 術(shù)后病率 術(shù)后住院時間(d)無氣腹組 108 46.26 ±12.62 126.44 ±103.56 18.58 ±1.62 15/108 4.33 ±0.66氣腹組 102 57.21 ±11.73 143.43 ±85.14 20.74 ±2.57 18/102 4.38 ±0.69 F/χ2 42.261 1.675 53.407 0.199 0.279 P值0.000 0.197 0.000 0.656 0.598

表2 兩組患者MAP、HR、PO2、SaO2、PaCO2、pH相關(guān)指標(biāo)比較 (±s)

表2 兩組患者MAP、HR、PO2、SaO2、PaCO2、pH相關(guān)指標(biāo)比較 (±s)

注:同一組內(nèi)與T0比較，*P＜0.05;不同組間相同時點比較，#P＜0.05。

組別 n MAP(kPa)0 MAP(kPa)1 MAP(kPa)2 HR(次/min)0 HR(次/min)1 HR(次/min)2無氣腹組 108 12.05 ±0.38 10.17 ±1.93* 11.59 ±2.08* 90.27 ±2.36 99.47 ±5.47* 90.74 ±3.12*氣腹組 102 11.96 ±0.38 13.18 ±0.31*# 11.58 ±1.54* 89.31 ±2.12 119.93 ±13.14*# 105.02 ±3.83*#組別 n PO2(kPa)0 PO2(kPa)1 PO2(kPa)2 SaO2(%)0 SaO2(%)1 SaO2(%)2無氣腹組 108 27.24 ±1.72 26.88 ±0.33* 26.95 ±1.67* 96.26 ±2.71 94.17 ±0.90* 96.18 ±2.72*氣腹組 102 27.28 ±1.60 21.33 ±1.48*# 24.51 ±0.46*# 96.22 ±2.63 92.18 ±0.84*# 94.56 ±0.89*組別 n PaCO2(kPa)0 PaCO2(kPa)1 PaCO2(kPa)2 pH0 pH1 pH2無氣腹組 108 4.44 ±0.22 5.32 ±0.197* 4.67 ±0.22* 7.41 ±0.03 7.33 ±0.24* 7.34 ±0.08*氣腹組 102 4.42 ±0.27 6.21 ±0.52*# 5.22 ±0.52*# 7.41 ±0.03 7.25 ±0.03*# 7.26 ±0.03*#

3 討論

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析或重復(fù)測量方差分析，所有檢驗均為雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究中無氣腹組手術(shù)時間較氣腹組短，平均出血量較氣腹組少，術(shù)后腸功能恢復(fù)快。分析原因是:無氣腹腹腔鏡手術(shù)在脫離人工氣腹的條件進行，腹腔無氣腹，因此器械可自由出入腹腔;手術(shù)視野好，能快速吸引電刀產(chǎn)生的煙霧。而氣腹法手術(shù)中的漏氣或吸引會影響操作及手術(shù)視野，需等待充氣而導(dǎo)致手術(shù)暫停，延長了手術(shù)時間。無氣腹手術(shù)可以使用外科手術(shù)器械，操作方便，縫合確切，打結(jié)牢靠，止血更完全，減少了術(shù)中出血［2～4］;而氣腹腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)瘤腔縫合困難，縫合方法不利于有效止血，以致出血多，手術(shù)時間較長，術(shù)后病率發(fā)生率增加。術(shù)中止血及關(guān)閉子宮切口和殘腔是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵［5］?？p合質(zhì)量十分重要，對術(shù)者鏡下縫合技術(shù)要求較高，內(nèi)鏡縫合技術(shù)需長時間培訓(xùn)［6］，而懸吊式無氣腹腹腔鏡可以保證良好的縫合質(zhì)量，縫合與打結(jié)牢固徹底，完全閉合瘤腔，還可用手指直接觸摸子宮，避免了小肌瘤的遺漏［2］;直接用手指分離一些較復(fù)雜的粘連，使操作更便捷安全，手術(shù)時間短，出血少，子宮缺損易修復(fù)。卵巢囊腫剝除術(shù)懸吊式無氣腹腹腔鏡通過放下腹壁牽引器，把殘存卵巢牽出腹壁外，在直視下剝除卵巢包膜，直視下縫合關(guān)閉囊腔，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)一樣直接縫合殘留卵巢組織，減少卵巢熱損傷，保留卵巢功能，避免了在腹腔內(nèi)縫合打結(jié)技術(shù)不熟練的操作困難［7］。異位妊娠腹腔內(nèi)出血，氣腹腹腔鏡手術(shù)吸引等待充氣，無氣腹腹腔鏡手術(shù)可放入普通吸引頭，很快吸引出血塊，盡快控制出血部位，縮短了手術(shù)時間。無氣腹腹腔鏡手術(shù)治療卵巢囊腫和異位妊娠均在直視下進行，治療子宮肌瘤用普通外科手術(shù)器械操作更方便，減少了術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間。

1.規(guī)范管理。礦山企業(yè)要建立礦山規(guī)范開采、環(huán)境保護、安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任制，嚴(yán)格實施礦山環(huán)境保護和安全生產(chǎn)“三同時”制度，確保責(zé)任到位、措施到位和投入到位。要建立健全各項管理制度，完善規(guī)章制度。企業(yè)各類報表齊全，臺賬、檔案資料完整。

CO2是目前人工氣腹的常規(guī)方法，CO2氣腹形成后，隨著腹腔內(nèi)壓的增加，膈肌上抬，運動受限，胸廓擴張后氣道阻力增加，胸腔內(nèi)壓增高，肺順應(yīng)下降，肺通氣也隨之下降，導(dǎo)致通氣功能受限。另一方面CO2的高度可溶性和腹腔血液之間的壓力梯度可導(dǎo)致CO2吸收迅速增加，CO2氣腹后HR、BP升高，與血中CO2分壓增加甚至高碳酸血癥，間接刺激交感神經(jīng)致循環(huán)中兒茶酚胺升高，腹內(nèi)壓增加引起外周血管床阻力增加，回心血量減少，心血管發(fā)生代償反應(yīng)有關(guān)［8，9］。故手術(shù)開始后15 min的各項指標(biāo)和手術(shù)結(jié)束時的PaCO2、PaO2、pH值以及HR兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，氣腹組在手術(shù)開始后15 min和手術(shù)結(jié)束時各項指標(biāo)與麻醉前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，而懸吊式無氣腹腹腔鏡組變化較氣腹組小，在手術(shù)開始后15 min與麻醉前比較差異統(tǒng)計學(xué)意義，其原因可能與體位變化有關(guān)，即頭低腳高位，回心血量增加，膈肌上抬，造成平均動脈壓下降，心率增快，解除懸吊后恢復(fù)近麻醉前水平。無氣腹腹腔鏡技術(shù)對呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)影響小，避免了氣腹對受術(shù)者的呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)造成的不良影響，還避免氣腹法可能出現(xiàn)的皮下氣腫、高碳酸血癥、空氣栓塞等并發(fā)癥。

氣腹法腹腔鏡對麻醉的影響比想象的要大得多，氣腹法腹腔鏡對麻醉管理的要求高，而無氣腹腹腔鏡的麻醉與開腹一樣，較安全，使那些本身存在心肺功能障礙、肝腎功能不全，尤其是老年患者和妊娠婦女獲得了微創(chuàng)手術(shù)機會［2］。無氣腹腹腔鏡手術(shù)作為氣腹腹腔鏡手術(shù)的一種補充，彌補了氣腹腹腔鏡的不足。由于無需氣腹器，不需監(jiān)測血中及呼氣中CO2的相關(guān)器械，結(jié)扎與縫合用通常手術(shù)所用的縫線，一次性器械使用少，費用低，有利于在基層醫(yī)院開展［6］。隨著技術(shù)的進步，無氣腹腹腔鏡手術(shù)在婦科手術(shù)中應(yīng)用將更廣泛。

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1673-6575(2012)06-0644-03

廣西貴港市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃項目(貴科轉(zhuǎn)09170.02)

藍(lán)雪琴(1968～)，女，在職研究生，副主任醫(yī)師，研究方向:婦科微創(chuàng)技術(shù)、婦科腫瘤、人類輔助生殖技術(shù)。

2012-08-07

2012-10-18)