左房構(gòu)型改變與腦梗死的關(guān)系

夏利平 劉 燕 王 晶 郭紅霞 李秀昌

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科,山東 泰安 271000)

腦卒中是一組由于腦組織局部缺血或(及)出血造成腦損傷為主要臨床表現(xiàn)的疾病，是威脅人類健康的主要疾病，隨年齡的增長(zhǎng)腦卒中的發(fā)病率和死亡率逐漸增高。眾所周知，心房顫動(dòng)的病人易發(fā)生腦栓塞，因其左心房收縮功能基本喪失，造成心房中易并發(fā)血栓形成，血栓脫落造成腦栓塞。但對(duì)于未發(fā)生心房顫動(dòng)的病人，其左心房構(gòu)型和功能可能已經(jīng)發(fā)生改變，這種左心房的構(gòu)型與功能的早期改變是否也會(huì)導(dǎo)致左房中形成微小血栓從而導(dǎo)致腦栓塞？目前尚無(wú)左房構(gòu)型和左房功能改變與腦卒中關(guān)系的研究。本研究旨在通過(guò)研究腦梗死患者左房大小改變、功能的改變來(lái)探討左心房構(gòu)型和功能改變與腦梗死的相關(guān)性，尋找導(dǎo)致腦梗死的原因。

1 材料與方法

1.1研究對(duì)象 腦梗死患者組：選擇2008 年 7月～2009月3月本院神經(jīng)內(nèi)科住院患者56 例，其中男性31例，女性25例，年齡在44～84歲，平均年齡(63.3±10.6)歲，所有患者均有缺血性腦卒中癥狀和體征，符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)頭顱CT或/和MRI證實(shí)。并排除以下疾?。孩傩呐K瓣膜病，尤其二尖瓣狹窄；②嚴(yán)重心律失常如房顫、房撲；③心肌病、心肌梗死病史者；④心力衰竭等其他可能導(dǎo)致心臟血栓者；⑤嚴(yán)重肝腎疾病患者。

對(duì)照組：選擇來(lái)我院健康體檢人群的正常人50例，均經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查、心電圖檢查、肝腎功能檢查等無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，排除明顯動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，部分高?；颊?18例)行顱腦CT檢查排除腔隙型腦梗死，其中男性28例，女性22例，年齡范圍37～84歲，平均年齡(60.4±13.4)歲。

1.2儀器與方法

儀器：應(yīng)用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Vivid 7型彩色多普勒血流顯像儀，探頭頻率2～4 MHz。

檢查方法：病人取左側(cè)臥位，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖常規(guī)顯示左室長(zhǎng)軸面，同步記錄心電圖，T波終末測(cè)量左房最大前后徑(D1，LAD max)，R波頂峰測(cè)量舒張末左心房前后徑(LAD min)顯示心尖四腔切面，T波終末記錄左房最大左右徑(D2)和上下徑(D3)；顯示心尖四腔切面，取樣容積置于二尖瓣瓣尖處，使聲束方向平行于血流方向，脈沖多普勒記錄二尖瓣口最大血流速度，同時(shí)描記A峰積分(AVTI)和二尖瓣口血流總積分(TVTI)；取心尖四腔切面，TVI測(cè)量二尖瓣環(huán)心房收縮期組織運(yùn)動(dòng)速度(A’),記錄各組數(shù)據(jù)。

1.3測(cè)量指標(biāo) 左心房功能指標(biāo)包括左房充盈分?jǐn)?shù)(LA-FF)、左房容積(LAV)和左房徑縮短分?jǐn)?shù)(LAD-SF)等。

各測(cè)量數(shù)據(jù)的計(jì)算方法參考文獻(xiàn)2。

(1)左房充盈分?jǐn)?shù)(LA-FF)

LA-FF=AVTI/TVTI×100%

式中，AVTI為二尖瓣A峰(房縮波)積分；TVTI為二尖瓣口血流總積分(E和A峰積分)

(2)左房容積(LAV)

LAV=×××

D1為左房前后徑，D2為橫徑，D3為上下徑。

(3)左房徑縮短分?jǐn)?shù)(LAD-SF)

LAD-SF=(LADmax-LADmin)/LADmax×100%

式中LADmax為左房最大徑；LADmin為左房最小徑。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1一般資料

腦梗死組年齡44～84歲，平均年齡(63.3±10.6)歲，對(duì)照組年齡37～84歲，平均(60.4±13.4)歲，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析年齡無(wú)顯著性差異(P=0.510)。

腦梗死組收縮壓Ps為(153.38±20.04)mmHg，舒張壓Pd為(89.35±14.12)mmHg，脈壓PP為(64.03±20.92)mmHg；對(duì)照組收縮壓Ps為(119.56±17.44)mmHg，舒張壓Pd為(77.39±11.64)mmHg，脈壓PP為(42±15.80)mmHg。與對(duì)照組相比，腦梗死組Ps、Pd、PP均顯著高于對(duì)照組，差異具有顯著性(P<0.001)。

兩組間血糖、總膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯和體重指數(shù)等指標(biāo)間未見(jiàn)顯著性差異(P均>0.05)。

2.2正常二尖瓣血流頻譜形態(tài)

正常舒張期二尖瓣口血流頻譜呈正向雙峰窄帶波形。第一峰(E峰)較高，是心室舒張?jiān)缙诳焖俪溆?；第二?A峰)較低，是心房收縮、心室充盈所致。正常二尖瓣舒張期血流為層流，頻譜呈三角形尖峰，與基線間留有空窗，正常E/A 1-1.5。

TVI測(cè)量室間隔側(cè)二尖瓣環(huán)組織運(yùn)動(dòng)速度，正常顯示為雙峰，E’峰，A’峰，E’峰為舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度，A’為舒張晚期運(yùn)動(dòng)速度，正常E’>A’。

腦梗塞病人二尖瓣環(huán)心房收縮期組織運(yùn)動(dòng)速度A’

對(duì)照組二尖瓣環(huán)心房收縮期組織運(yùn)動(dòng)速度A’

2.3兩組間左房功能指標(biāo)的對(duì)比

與對(duì)照組相比，腦梗死組左房充盈分?jǐn)?shù)(LA-FF)顯著增高(0.5338±0.0278 VS 0.4409±0.02468，P<0.001)，左房容積明顯增高(29.89±8.27 cm3VS 23.28±7.66 cm3，P< 0. 001)，左房徑縮短分?jǐn)?shù)降低(0.3543±0.0659 VS 0.4952±0.0755，P<0.001)，二尖瓣環(huán)心房收縮期組織運(yùn)動(dòng)速度(A’)增高(11.06±1.62 cm/s VS 8.86±2.06 cm/s，P<0.001)，詳見(jiàn)表1

2.4多元逐步回歸分析結(jié)果

在剔除了年齡、血壓、血脂及血糖等常見(jiàn)的腦卒中危險(xiǎn)因素后，LA-FF、LAV、LAD-SF能進(jìn)入以腦卒中為因變量的回歸模型中，偏回歸系數(shù)β分別為為-0.479、-0.146和0.107(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 腦梗死組與對(duì)照組LA-FF、LAV、LAD-SF、A’等指標(biāo)比較

表2 各測(cè)量數(shù)據(jù)多元逐步回歸分析結(jié)果

3 討 論

左心房(left atrium,LA)的大小與功能逐漸被臨床重視，許多疾病如卒中、心房顫動(dòng)、高血壓病、急性心肌梗死和二尖瓣反流均影響LA功能。隨著超聲心動(dòng)圖技術(shù)的發(fā)展，脈沖多普勒、二維超聲心動(dòng)圖、三維超聲心動(dòng)圖和聲學(xué)定量等方法為評(píng)價(jià)LA大小和功能提供了定量分析的手段。

目前研究發(fā)現(xiàn)，左房主要有以下三個(gè)功能：(1)儲(chǔ)蓄功能：在左室收縮期，作為從肺靜脈回流血液的儲(chǔ)蓄庫(kù)。一部分血液在左室的快速充盈期被動(dòng)釋放入左室，其余部分在心房收縮期由左房主動(dòng)收縮排入左室。(2)管道功能：在快速充盈期和緩慢充盈期作為一個(gè)血液從肺血管流入左室的管道。(3)助力泵功能：在心房收縮期作為主動(dòng)射血泵增加左室充盈。

據(jù)報(bào)道，腦卒中患者中，大約有15%～40%的缺血性卒中患者為心源性[3，4]。在正常情況下，左房有效地作功對(duì)于維持正常的左室功能具有重要意義。左房既可充當(dāng)肺靜脈和左室之間的“管道”，在左室充盈早期輸送血液由肺靜脈進(jìn)入左室;左房亦可作為“貯器”，于左室射血期積存血液；左房又是一“增力泵”，于舒張晚期主動(dòng)收縮，增加左室充盈血量。左心房功能的降低可使左室每搏量降低，左心房功能是左室充盈壓變化的重要決定因素，而左室充盈壓的增加亦可造成左心房的擴(kuò)大。本研究顯示腦梗死組病人左房充盈分?jǐn)?shù)增高，左房容積增大，說(shuō)明腦梗死病人左房擴(kuò)大，左房功能受損，可能導(dǎo)致血液由左房向左室充盈受影響，左房?jī)?nèi)血液淤滯，誘發(fā)微小血栓形成有關(guān)，因此左房擴(kuò)大，左房功能受損可能是腦卒中的危險(xiǎn)因素，這與文獻(xiàn)報(bào)道左房增大是卒中的危險(xiǎn)因素[5，6]的結(jié)果是一致的。

左心房擴(kuò)大是高血壓心臟病的早期征象之一。高血壓病人左心房擴(kuò)大主要是由于左心室充盈和順應(yīng)性的降低的結(jié)果。高血壓病的早期, 左心房的擴(kuò)大常早于左心室肥厚的發(fā)生。高血壓病患者因血壓增高，外周血管阻力 (后負(fù)荷)增加而引起左心室代償性肥大、僵硬度增加、松弛性降低，引起左心室擴(kuò)張性及順應(yīng)性降低， 心室舒張期充盈壓升高，左室舒張?jiān)缙诔溆瘻p少，導(dǎo)致左房收縮前容量增加， 即心房收縮前負(fù)荷增加，同時(shí)由于左室順應(yīng)性下降使左房收縮時(shí)阻力增大， 左房做功增加， 長(zhǎng)期的做功增加必然會(huì)使得心房肌代償性肥厚 , 嚴(yán)重者可發(fā)生纖維化。

本研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死組病人的左房縮短分?jǐn)?shù)降低，說(shuō)明左房收縮功能受損，導(dǎo)致心室舒張晚期向左室充盈減少，心房血流淤滯，心房增大容易形成微小的附壁血栓，血栓脫落造成體循環(huán)栓塞，特別是腦動(dòng)脈栓塞。因此，即使是沒(méi)有心房顫動(dòng)和瓣膜病的患者，左房增大和左房功能降低仍可能是腦卒中的危險(xiǎn)因素，對(duì)這類患者及早進(jìn)行預(yù)防血栓的干預(yù)和改善心房功能可能有助于預(yù)防腦梗死的發(fā)生。

本研究表明，腦梗死組收縮壓、舒張壓顯著高于正常組(P<0.001)，而高血壓患者也易發(fā)生左房擴(kuò)大[7]，因此當(dāng)病人血壓增高引起左房構(gòu)型及功能改變時(shí)，要警惕病人有發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性，為臨床及時(shí)防治腦卒中提供參考價(jià)值。

為了排除年齡、性別、血壓、血糖、血脂等常見(jiàn)危險(xiǎn)因素的影響，以腦梗死為因變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析結(jié)果表明，在剔除了上述常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素后，左房充盈分?jǐn)?shù)(LA-FF)、左房容積(LAV)、左房徑縮短分?jǐn)?shù)(LAD-SF)仍然能進(jìn)入以腦卒中為因變量的回歸模型中，表明左房充盈分?jǐn)?shù)降低、左房容積增大、左房徑縮短分?jǐn)?shù)降低可能是導(dǎo)致腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此即使非瓣膜病、非心房顫動(dòng)的患者，如果發(fā)現(xiàn)左房增大、左房充盈分?jǐn)?shù)降低和左房徑縮短分?jǐn)?shù)降低，仍應(yīng)警惕心臟相關(guān)的腦栓塞性腦卒中，因此臨床中應(yīng)當(dāng)把左房增大、左房充盈分?jǐn)?shù)和左房徑縮短分?jǐn)?shù)降低視作同高血壓、糖尿病等類似的危險(xiǎn)因素進(jìn)行處理。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)會(huì). 各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 1996, 29 (6) : 379.

[2] 周永昌，郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].第5版，北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006：458-459.

[3] Abreu TT, Mateus S,.Correia J. Therapy implication of transthoracic echocardiography in acute ischemic strokee patients[J]. Stroke. 2005 ,36(7) :1565-1566.

[4] Sansoy V, Abbott RD,Jayaweera AR,et al. Lowyieldof transthoracic echocardiographyfor cardiac source of embolism[J]. Am J Cardiol, 1995 ,75(2): 166-169.

[5] F Mounier-Vehier , MD D. Leys , MD , Rondepierre MD , et al.Silent Infarcts in patients with ischemic stroke are related to age and size of the left atrium[J].Stroke ,1993 ,24 :1347-1351.

[6] 繆東培,樊小兵,李儉春. 老年人非風(fēng)濕性心房纖顫與卒中的關(guān)系[J]. 中華老年心血管病雜志,2001 ,3 :69.

[7] 李存效,魯風(fēng)云,李志娟. 高血壓病左房擴(kuò)大及其診斷價(jià)值[J]. 鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2003,10(6): 259-261.