氣囊擴張治療賁門失遲緩癥的臨床研究*

程玉梅 邵良田

(1.博興縣中心醫(yī)院，山東 博興 256500； 2.泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000)

氣囊擴張用于治療賁門失弛緩癥已有半個世紀的歷史，被認為是最有效、花費少的治療賁門失弛緩癥的首選方法。本研究選擇2005年到2010年的首次接受氣囊擴張治療的賁門失弛緩癥患者63名，通過擴張治療前后的癥狀評分、評分總分和鋇餐檢查后的1分鐘、5分鐘存鋇高度、寬度的差異，評價治療的效果。

1 材料和方法

1.1 一般資料

1.1.1患者資料

選擇2005年到2009年賁門失弛緩癥的住院患者63例，均根據(jù)臨床癥狀特征，行鋇透檢查進行初步篩查，符合因食管下端括約肌收縮而出現(xiàn)的“鳥嘴樣征”，并常規(guī)胃鏡等檢查明確賁門失弛緩癥的程度，必要時胃鏡下活組織病理檢查，以排除胃食管交接處早期癌癥。研究中，患者既往未接受過手術及氣囊擴張治療，并且無食管及胃的手術病史。63名患者共接受3.2厘米的氣囊擴張治療90次。

63名賁門失弛緩癥患者男性29名，女性34名，平均年齡為(44±15.1)歲(最小的為11歲，最大的為73歲)；主要癥狀為咽下困難(n=63，100%)，反流(n=39,62%)，體重減輕(n=30,47%)，胸痛(n=24,38%)，平均病程為(22.1±56.2)月。

1.1.2儀器設備

電子內鏡系統(tǒng)：日本奧林巴斯公司生產，型號：GIF-XQ240，GIF-XQ260。

食管氣囊擴張器:山東濟南三源醫(yī)療器械有限公司生產，氣囊直徑為3.2 c m。

1.2 研究方法

1.2.1患者準備

患者檢查前1天10時以后開始禁食，檢查當日起床后開始禁飲食狀態(tài)。咽部麻醉，囑患者含服利多卡因膠漿，等待10～15分鐘后咽下。咽部麻醉后，為抑制胃蠕動及唾液和胃液分泌給患者術前15 min肌注丁溴東莨菪堿10 mg；注射安定10 mg解除患者緊張狀態(tài)。

1.2.2具體步驟

(1)常規(guī)胃鏡檢查，囑患者去下假牙，解開上半身的衣服，松弛腹部腰帶，全身放松，于檢查臺上取左側臥位。(2)插入活檢鉗，夾持完全導絲的引導線，導絲附在胃鏡一側進境，到胃竇部，打開活檢鉗，松掉導絲的引導線，抽出活檢鉗。(3)將治療用的啞鈴型食管擴張氣囊的前端涂上石蠟油，抽盡囊內氣體，沿導絲將氣囊送入食管下段。(4)在胃鏡直視下，將氣囊沿導絲緩慢送至賁門口處，胃鏡退至距氣囊側口2～3 cm處，在胃鏡直視下，調整啞鈴型氣囊位置，保持啞鈴型擴張氣囊的凹腰部分始終嵌在賁門口處，并固定擴張器之外露部分, 以免球囊氣囊上下滑動。(5)操作者向氣囊內緩慢注氣加壓，待患者訴胸痛明顯時停止注氣，觀察氣囊壓力表的壓力值，可逐漸增加壓力至150 kPa，以看見賁門處少量滲血為宜。每次擴張時間具體根據(jù)患者胸痛耐受情況而定，持續(xù)時間約3～5 min，放氣觀察，間隔3 min，擴張2～3次。如滲血較多，先放出少量氣囊內空氣，適量降低氣囊內壓，保持氣囊在賁門環(huán)處的位置壓迫3 min止血后，放盡氣囊內空氣，緩慢撤出氣囊。(6)內鏡觀察擴張后的賁門區(qū)，可見食管下段括約肌輕微撕裂或少量滲血，即可退鏡。如發(fā)現(xiàn)出血較多，可以在胃鏡下給予止血藥物(如注射用血凝酶等)，噴灑治療。

1.2.3術后護理

治療后常規(guī)，住院3天，密切觀察胸痛、血壓及有無嘔血、黑便等情況，酌情使用抗生素、止血等藥物，給予止酸劑(如奧美拉唑等)治療，禁食至次日上午并根據(jù)患者情況決定是否可以進食流質飲食，術后2天可進食軟食。

1.2.4術后隨訪

患者出院后，于治療后的1月，3月，6月，12月，24月，36月，48月，60月進行隨訪，每次隨訪都應嚴格的遵守標準化的程序詢問患者的主要癥狀(包括咽下困難、燒心、反流及胸痛等)和生活質量(quality of life，QoL)并根據(jù)癥狀評分標準進行評分。常規(guī)上消化道鋇餐透視檢查。

1.2.5統(tǒng)計處理

采用SPSS13.0 for Windows軟件進行統(tǒng)計學分析，應用Wilcoxon符號秩檢驗(Wilcoxon signed-rank test)對治療前后的癥狀評分和1 min，5 min的存鋇高度和寬度進行統(tǒng)計學比較。

2 結 果

2.1 臨床癥狀評價氣囊擴張治療療效

研究中63名賁門失弛緩癥的患者均接受3.2 cm的氣囊擴張治療，其中44名(70%)患者接受了1次氣囊擴張治療，11名(17.4%)患者接受了2次氣囊擴張治療， 8名(12.7%)患者接受了3次氣囊擴張治療。所以，研究中的63名患者，首次給予氣囊擴張治療63人次，第2次氣囊擴張治療19人次，第3次氣囊擴張治療8次，共進行氣囊擴張治療90人次。

對每次接受治療患者，治療前和治療后，都嚴格的遵守標準化程序詢問患者的主要癥狀包括咽下困難、燒心及胸痛等，并根據(jù)標準進行評分：0分，從不發(fā)生；1分，少于每月1次；2分，每月都有癥狀；3分，每周；4分，每天；5分，每餐。

我們對治療前和隨訪中的咽下困難、反流、胸痛及總分進行評分。見表1。經統(tǒng)計學分析，治療前后咽下困難評分變化，Z值(即u值)為﹣2.214，雙側精確P值(Exact Sig.(2-tailed))為0.031；反流治療前后評分，Z值為﹣2.226，雙側精確P值為0.031；胸痛評分Z值為﹣2.264，雙側精確P值為0.031；評分總分Z值為﹣2.214,雙側精確P值為0.031。上述癥狀評分P﹤0.05，均有統(tǒng)計學意義，說明氣囊擴張治療對咽下困難、反流和胸痛的改善有效。

表1 治療前后癥狀評分比較

2.2 鋇餐透視評價氣囊擴張治療療效

賁門失弛緩癥患者進行上消化道鋇透檢查，通過測量治療前后的存鋇高度和寬度來反應食管的排空功能，并比較氣囊擴張治療前后的變化，來評價治療的效果。

患者站立位，在檢查前30～45秒內吞服低濃度的硫酸鋇懸濁液(濃度為45%)250 ml,要求患者在可耐受情況下盡可能多的吞服鋇劑(平均100～250 ml)，患者取稍左后斜位，吞鋇后的1 min，5 min拍攝X線片(35 cm×35 cm)，并分析研究。在測量數(shù)據(jù)的過程中，鋇劑的高度應當首先確定胃食管連接處出現(xiàn)的“鳥嘴征”，之后于此處開始測量至食管中存鋇劑的最高處；測量寬度，應選擇食管的最大寬度處測量。

研究中分別測量90次氣囊擴張治療前和治療后1月的1分鐘，5分鐘的存鋇高度和存鋇寬度，并按照中位數(shù)(范圍)記錄，見表2。

表2 氣囊擴張治療前后存鋇高度和寬度的比較

測量的治療前后的數(shù)據(jù)，經統(tǒng)計學檢驗，氣囊擴張治療前后的1分鐘存鋇高度Z值為﹣2.201，雙側近似P值為0.028,雙側精確P值為0.031；5分鐘的存鋇高度Z值為﹣2.201，雙側近似P值為0.028,雙側精確P值為0.031；1分鐘寬度Z值為﹣2.201，雙側近似P值為0.031,雙側精確P值為0.031；5分鐘存鋇寬度Z值為﹣2.023，雙側近似P值為0.043,雙側精確P值為0.063。

治療前后1分鐘存鋇高度及寬度和5分鐘存鋇高度和寬度，P值均﹤0.05，有統(tǒng)計學意義，說明氣囊擴張治療對食管鋇劑排空改善有效。

3 討 論

3.1 治療策略的選擇

應用氣囊擴張治療賁門失弛緩癥的原理是利用氣囊產生的壓力直接作用于賁門口食管狹窄部位，使賁門下括約肌(LES)部分環(huán)狀肌纖維斷裂，從而可以解除LES的高壓力，解除梗阻，緩解臨床癥狀。隨著擴張氣囊產品的豐富，有3.0 cm、3.2 cm、3.5 cm和4.0 cm等直徑的氣囊可供選擇。選擇直徑較大的氣囊比選擇直徑較小的氣囊治療后可以獲得更明顯的梗阻癥狀緩解[1-3]。但是，氣囊擴張治療后的穿孔的發(fā)生率隨著選擇擴張氣囊的直徑增大而增加[4]，可達到5%～10%[5-6]。我們綜合考慮獲得良好治療效果和減少術后并發(fā)癥后，選擇了直徑為3.2 cm的啞鈴型擴張氣囊進行治療，首次治療中采用直徑3.2 cm的氣囊擴張治療一次，治療后進行隨訪。

3.2 治療后并發(fā)癥

氣囊擴張治療賁門失弛緩癥存在著以下嚴重的并發(fā)癥如穿孔和心腦血管意外等。完善治療前的相關檢查如心電圖等檢查，可以排除心臟疾病的患者。食管穿孔的發(fā)生與下列因素相關：(1)治療所選用的氣囊直徑，研究表明，選用氣囊直徑越大穿孔的幾率越大。(2)擴張次數(shù)，如果患者已經多次經氣囊擴張治療，勢必會造成食管壁變薄，再次擴張治療穿孔的幾率增大。(3)治療中，氣體注入過快，食管壁因為氣囊中的壓力的驟然升高而擴張撕裂甚至穿孔。治療過程尤其是首次治療過程中，必須緩慢注氣使得氣囊內的壓力緩慢上升，并觀察食管壁情況，防止穿孔的發(fā)生。(4)其他因素，如果之前曾接受過手術治療(Heller手術)或者是肉毒毒素注射治療，而治療失敗，患者改用氣囊擴張治療的，其穿孔率增加。(5)患者如果在擴張治療過程中出現(xiàn)惡心、呃逆、咳嗽等癥狀，這都會使得腹壓突然增高，從而增大穿孔發(fā)生的幾率[7]。因此,術前應給予安定鎮(zhèn)靜及丁溴莨菪堿減緩胃腸道的蠕動。本研究中共選取患者63名，給予氣囊擴張治療賁門失弛緩癥，未發(fā)生穿孔，氣囊擴張治療是安全有效的治療方法。由于氣囊擴張使得食管肌纖維及粘膜撕裂，一般出血量較少，治療后常規(guī)給予抑酸治療(如奧美拉唑等)，不需要止血藥就可以痊愈。

3.3治療有效率

我們研究中氣囊擴張治療賁門失弛緩癥的累積有效率為70%，略低于相關國內外的研究中平均80%～90%的有效率[8-10]。這可能與我們采用的3.2 cm的啞鈴型擴張氣囊直徑小于其他研究中采用的3.5 cm和4.0 cm的擴張氣囊有關。

在這之前的相關研究報道中，采用的氣囊擴張壓力為8～15 psi[11]，這也高于我們在擴張治療過程中采用的3～7 psi。我們認為，治療過程中雖然在藥物鎮(zhèn)靜的情況下進行，但壓力過高仍會引起患者的劇烈疼痛，相反較低的壓力可以增加患者的耐受性。

綜上所述，3.2 cm的氣囊擴張是治療賁門失弛緩癥安全、有效的方法?；颊呓邮?次氣囊擴張治療后的有效率隨時間的延長而減小。癥狀評分、鋇餐檢查后的存鋇高度和寬度是評價氣囊擴張治療的有效方法。

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