螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值

楊 鵬 魏方軍 羅曉東 邱潔玲 楊 晉 宋俐樂(lè)

孤立性肺結(jié)節(jié)( solitary pulmonary nodules,SPN) 是指肺內(nèi)直徑≤3 cm，且不伴有肺不張、衛(wèi)星灶及淋巴結(jié)腫大的單發(fā)結(jié)節(jié)[1]，是肺癌、肉芽腫、肺轉(zhuǎn)移瘤和錯(cuò)構(gòu)瘤等多種疾病的CT表現(xiàn)形式。有報(bào)道指出，在被切除的肺結(jié)節(jié)中，60%～80%為惡性[2]，因此,SPN的早期診斷意義重大，其鑒別診斷對(duì)放射醫(yī)師構(gòu)成挑戰(zhàn)。本研究回顧性分析58例SPN的螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)資料，并與相關(guān)病理及隨訪結(jié)果相對(duì)照，探討螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年1月至2011年10月我院收治的、經(jīng)螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描且經(jīng)手術(shù)、穿刺活檢病理檢查或臨床隨訪證實(shí)的58例SPN,其中男性52例,女性6例，年齡36～89歲,平均(67.50±11.28)歲。

1.2 檢查方法

采用德國(guó)Siemense Biograph 16排螺旋CT。增強(qiáng)前行胸部常規(guī)掃描:準(zhǔn)直器10 mm,Pitch:1.5,120 Kv,80 mA,0.4 S/周；掃描范圍從胸廓入口到橫膈。對(duì)比劑采用濃度為300 mgI/m的歐乃派克100 ml,以速率為2.5 ml/ s經(jīng)肘前靜脈高壓注射。增強(qiáng)掃描時(shí)間以30 s、60 s、90 s為時(shí)間段設(shè)置3個(gè)序列,每個(gè)序列采用相同掃描范圍和掃描參數(shù),FOV:420 mm,矩陣:512×512。

1.3 CT值的測(cè)量

選擇結(jié)節(jié)實(shí)性部分測(cè)量CT值,避開(kāi)液化壞死區(qū)、空洞、鈣化、偽影和邊緣地區(qū)，分別測(cè)量結(jié)節(jié)平掃CT值和各序列增強(qiáng)掃描后最大強(qiáng)化時(shí)相的平均CT 值，并計(jì)算兩者差值作為強(qiáng)化值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，良、惡性肺結(jié)節(jié)平掃CT值和各期強(qiáng)化值采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

58例孤立性肺結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)45例，其中腺癌36例，鱗癌7例，表皮樣黏液癌1例，小細(xì)胞肺癌1例；13例良性病變中，4例炎性肉芽腫及1例結(jié)核瘤經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)，4例隨訪3個(gè)月～1年病灶完全吸收，4例隨訪2年病灶無(wú)明顯變化。

良、惡性肺結(jié)節(jié)平掃CT值分別為(33.69±17.66)HU和(37.71±17.20)HU，兩者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.464)，增強(qiáng)后30 s和60 s，良、惡性結(jié)節(jié)CT值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值分別為0.016和0.024)，3個(gè)序列掃描良、惡性結(jié)節(jié)的強(qiáng)化值比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值分別為0.101、0.102和0.205)，見(jiàn)表1。

強(qiáng)化模式：惡性結(jié)節(jié)絕大多數(shù)為不均勻強(qiáng)化，僅3例腺癌表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化；良性結(jié)節(jié)增強(qiáng)模式比較多樣，6例為均勻強(qiáng)化，5例為不均勻強(qiáng)化(其中1例以邊緣輕度強(qiáng)化為主)，2例無(wú)明顯強(qiáng)化，部分良性結(jié)節(jié)早期表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，但后續(xù)各序列趨向均勻。良性結(jié)節(jié)內(nèi)高、低密度分界清晰，而惡性結(jié)節(jié)內(nèi)高低密度交錯(cuò)分布。21例(46.7%)惡性結(jié)節(jié)有點(diǎn)、條狀異常強(qiáng)化征象。

強(qiáng)化峰值與時(shí)間序列的關(guān)系:惡性結(jié)節(jié)10例強(qiáng)化峰值出現(xiàn)在30 s，18例峰值出現(xiàn)在60 s，17例無(wú)明顯峰值，最大值出現(xiàn)在90 s；良性結(jié)節(jié)1例強(qiáng)化峰值出現(xiàn)在 30 s，5例在60 s，5例在90 s，另2例無(wú)強(qiáng)化。

表1 58例SPN平掃、增強(qiáng)后CT值和各序列強(qiáng)化值分析結(jié)果(HU)

3 討論

隨著人們健康意識(shí)的增強(qiáng)和國(guó)內(nèi)螺旋CT的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的孤立性肺結(jié)節(jié)(SPN)在缺乏明顯臨床癥狀和體征時(shí)即被檢出，因此，SPN的定性診斷至關(guān)重要。單純形態(tài)學(xué)分析往往難以有效鑒別SPN的良、惡性，尤其是非鈣化SPN。CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)能同時(shí)提供結(jié)節(jié)的血供、強(qiáng)化方式等功能信息和形態(tài)學(xué)信息，研究表明，肺內(nèi)結(jié)節(jié)的強(qiáng)化程度取決于結(jié)節(jié)內(nèi)部的微血管密度[3]，而良、惡性結(jié)節(jié)的血管生成有顯著性差異[4]，因此CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)被認(rèn)為是鑒別診斷良惡性SPN的有效方法[5～9]。

本研究結(jié)果顯示，良、惡性SPN的平掃CT值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。增強(qiáng)后30 s和60 s，惡性結(jié)節(jié)的CT值明顯高于良性結(jié)節(jié)，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示在增強(qiáng)后60 s內(nèi)，惡性結(jié)節(jié)的強(qiáng)化程度明顯高于良性結(jié)節(jié)，結(jié)果與前期部分報(bào)道的相似[10]，而增強(qiáng)后90 s良惡性結(jié)節(jié)的強(qiáng)化程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3個(gè)序列增強(qiáng)掃描良、惡性結(jié)節(jié)的強(qiáng)化值、強(qiáng)化峰值的分布均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Dabrowska 等[11]認(rèn)為強(qiáng)化值≤15強(qiáng)烈提示良性結(jié)節(jié)，目前國(guó)內(nèi)專(zhuān)家大多認(rèn)可肺癌的強(qiáng)化值在20～60 HU的范圍，但良惡性結(jié)節(jié)的強(qiáng)化值存在一定的重疊，部分研究[13,14]指出，惡性結(jié)節(jié)中充滿(mǎn)不成熟的腫瘤微血管，而免疫組化則證實(shí)活動(dòng)性炎性結(jié)節(jié)內(nèi)存在豐富、擴(kuò)張的毛細(xì)血管，兩者的灌注參數(shù)存在明顯的交叉，因此，雖然良、惡性結(jié)節(jié)的病理基礎(chǔ)和新生血管各不相同，兩者的強(qiáng)化程度卻無(wú)顯著差異。我們45例惡性結(jié)節(jié)中，30 s、60 s及90 s等3個(gè)序列增強(qiáng)分別有11、7、6例強(qiáng)化值≤15，不同于Miles等[12]研究結(jié)果。鑒于本研究結(jié)果提示，我們認(rèn)為強(qiáng)化值在良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷中應(yīng)用價(jià)值不大。

良、惡性SPN的強(qiáng)化模式及形態(tài)變化具有一定的特征。惡性結(jié)節(jié)均有強(qiáng)化，且絕大多數(shù)為不均勻強(qiáng)化，僅3例腺癌表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化，結(jié)果與周永生等[10]相似。Zielinski等[14]的研究結(jié)果顯示腺癌結(jié)節(jié)較容易形成豐富、均勻的篩孔狀毛細(xì)血管網(wǎng)，腺癌結(jié)節(jié)均勻強(qiáng)化的原因可能與此有關(guān)。良性結(jié)節(jié)亦有部分表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，但有意思的是，不均勻強(qiáng)化的良性結(jié)節(jié)內(nèi)高、低密度分界清晰，而惡性結(jié)節(jié)內(nèi)高低密度呈混雜分布。另外，我們觀察到21例惡性結(jié)節(jié)有點(diǎn)、條狀異常強(qiáng)化征象，發(fā)生率為46.7%，良性結(jié)節(jié)未發(fā)現(xiàn)此征，其可能為活癌區(qū)增寬的異常小血管滯留造影劑的影像[15]。因此，我們認(rèn)為結(jié)節(jié)不均勻強(qiáng)化且增強(qiáng)后密度混雜分布和點(diǎn)條狀異常強(qiáng)化征象強(qiáng)烈提示惡性病變可能。良性結(jié)節(jié)增強(qiáng)模式表現(xiàn)多樣，無(wú)明顯規(guī)律。

綜上所述，我們認(rèn)為，螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)在SPN的良惡性鑒別診斷應(yīng)用中，應(yīng)側(cè)重于強(qiáng)化模式及形態(tài)變化，強(qiáng)化值、強(qiáng)化峰值應(yīng)用價(jià)值有限。

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