后路經(jīng)椎弓根環(huán)形減壓三柱重建治療胸腰椎骨折

任 亮，孫先澤，于金河，趙正琦，劉艷兵

胸腰段是脊柱創(chuàng)傷中最常見(jiàn)的損傷部位，由于屈曲壓縮及垂直壓縮暴力常導(dǎo)致胸腰段椎體的爆裂骨折，骨塊突入椎管造成圓錐或馬尾的壓迫，導(dǎo)致程度不同的神經(jīng)損傷。目前治療胸腰椎骨折時(shí)大多采用前路、后路及前后聯(lián)合入路等手術(shù)方式。對(duì)于骨塊突入椎管＞50%或骨塊翻轉(zhuǎn)的患者單純后路撐開(kāi)無(wú)法達(dá)到理想的減壓復(fù)位，大部分醫(yī)生主張前路手術(shù)，但前路手術(shù)對(duì)于屈曲分離型損傷和后韌帶復(fù)合體(PLC)斷裂的患者在生物力學(xué)上是不穩(wěn)定的，且大部分脊柱外科醫(yī)生似乎對(duì)后路手術(shù)更為熟悉。我科2007年6月～2009年6月共手術(shù)治療胸腰段椎體骨折120例，其中對(duì)于骨塊突入椎管﹥50%或骨塊翻轉(zhuǎn)并且合并后柱斷裂、PLC損傷者，采用后路經(jīng)椎弓根椎管前方骨塊切除環(huán)形減壓三柱重建手術(shù)治療胸腰段椎體骨折20例，取得了良好的療效，報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

男性15例，女性5例;年齡18～65歲，平均33歲。致傷原因:道路交通傷10例，墜落傷8例，壓砸傷2例。損傷節(jié)段:T113例，T127例，L18例，L22例。骨折類型:按 AO分類，A型9例(均為 A3型)，B型7例，C型4例，椎體后緣骨塊在椎管占位50% ～100%，平均70%，均有后柱結(jié)構(gòu)骨折或PLC損傷;神經(jīng)功能按美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)分級(jí):A級(jí)2例，B級(jí)4例，C級(jí)7例，D級(jí)6例，E級(jí)1例。

2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

采用全身麻醉，俯臥位。作后正中切口，顯露傷椎及上下各1個(gè)(C型骨折則需要暴露上下各2個(gè))椎體之椎板和關(guān)節(jié)突及橫突起始部。用C型臂X線機(jī)定位，在上下正常椎安置椎弓根螺釘(A、B型骨折安置4枚，C型骨折安置8枚)。固定棒預(yù)彎至合適弧度后與兩側(cè)椎弓根螺釘連接并撐開(kāi)固定，使椎體高度得到部分恢復(fù)及使突入椎管的骨塊部分回納。取下壓迫重一側(cè)的連接棒，另一側(cè)維持固定以保證減壓過(guò)程中的臨時(shí)穩(wěn)定。切除傷椎的棘突及全椎板(對(duì)于壓迫偏一側(cè)的病例則僅需切除壓迫重一側(cè)的半椎板)，椎板切除后即可探及椎管受壓部位，切除壓迫重一側(cè)的關(guān)節(jié)突及椎弓根，顯露上下兩根神經(jīng)根充分減壓并保護(hù)。用骨刀及刮匙潛行去除部分椎體后方的松質(zhì)骨，使突出骨塊的下方成為“涵洞”，用反向刮匙從硬膜側(cè)方伸入到硬膜前下壓突出的骨塊，用髓核鉗從側(cè)方取出突入椎管的骨塊，使硬膜的壓迫得到徹底解除。切除上下椎間盤，清理終板到骨質(zhì)(對(duì)于骨塊位于椎體上緣，椎體下半部分及下位椎間盤完好的A3．1．1型骨折則僅需切除上位椎間盤及碎裂的椎體上半部分，保留椎體下半部及下位椎間盤)，精確測(cè)量上下椎體間距離，椎體間植入相應(yīng)長(zhǎng)度的鈦網(wǎng)(鈦網(wǎng)內(nèi)填充取出的椎體松質(zhì)骨)或自體髂骨塊，安裝同側(cè)連接棒，兩側(cè)均適當(dāng)加壓后鎖緊螺釘，使植入的鈦網(wǎng)(或髂骨塊)牢固嵌入，重建脊柱矢狀面生理曲度及穩(wěn)定性。安裝橫聯(lián)，抗生素鹽水沖洗傷口，放置引流管，關(guān)閉傷口。術(shù)后抗感染及對(duì)癥治療，術(shù)后48～72h拔除引流管，1周后支具保護(hù)下坐輪椅或離床行走。2周拆線，支具保護(hù)3個(gè)月。

3 評(píng)價(jià)方法

神經(jīng)功能恢復(fù)情況用ASIA分級(jí)進(jìn)行評(píng)估。骨折減壓、重建情況采用X線及CT檢查進(jìn)行評(píng)估。通過(guò)術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后12個(gè)月時(shí)的X線及CT片比較椎管侵占率及Cobb角變化;根據(jù)以下公式計(jì)算:椎管侵占率=(正常椎管前后徑－傷椎椎管前后徑)/正常椎管前后徑×100%，Cobb角=病椎上一椎體上終板與病椎下一椎體下終板連線的夾角。采用SPSS 10．0進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0．05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間2．3 ～3．5h，平均2．8h;術(shù)中出血500～1 800ml，平均900ml。術(shù)中無(wú)神經(jīng)及硬膜進(jìn)一步損傷，術(shù)后無(wú)感染及深靜脈血栓等并發(fā)癥。20例均獲隨訪，平均隨訪18個(gè)月(12～24個(gè)月)。椎管侵占率平均由術(shù)前63．23%減少到6．47%，Cobb角平均由術(shù)前20．60°恢復(fù)到 4．90°(表 1)。所有病例脊髓均獲得有效減壓(圖1)。ASIA分級(jí)改善2級(jí)者10例，改善1級(jí)者7例，2例無(wú)明顯改善者術(shù)前均為A級(jí)，1例術(shù)前為E級(jí)者術(shù)后仍為E級(jí)(表2)。所有病例術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查X線片示無(wú)骨折復(fù)位丟失，19例術(shù)后12個(gè)月植骨均達(dá)骨性愈合，內(nèi)固定未見(jiàn)松動(dòng)、斷裂。1例18個(gè)月后植骨融合欠佳但病人無(wú)任何不適，病人強(qiáng)烈要求取出內(nèi)固定物，取出內(nèi)固定物后無(wú)不適，仍在觀察中(圖2)。

表1 患者手術(shù)前、后椎管侵占率及Cobb角(±s，n=20)

表1 患者手術(shù)前、后椎管侵占率及Cobb角(±s，n=20)

與術(shù)前比較:*P＜0．05

椎管侵占率(%) Cobb角度(°)術(shù)前63．23 ±9．36 20．60 ±1．73術(shù)后1 周 5．17 ±2．26* 4．30 ±1．12*術(shù)后12 個(gè)月 6．47 ±1．31* 4．90 ±1．03*

表2 患者手術(shù)前后神經(jīng)功能分級(jí)情況

圖1 患者男性，28歲。高處墜落傷。L1椎體爆裂骨折伴椎管內(nèi)占位，椎板骨折并PLC損傷，后路經(jīng)椎弓根椎管前方骨塊切除減壓鈦網(wǎng)植入，12個(gè)月復(fù)查植骨融合，ASIA分級(jí)由術(shù)前的B級(jí)恢復(fù)到D級(jí)

圖2 患者男性，48歲。高處墜落傷。L1椎體爆裂骨折伴椎管內(nèi)占位，后路經(jīng)椎弓根椎管前方骨塊切除減壓髂骨塊植入，18個(gè)月復(fù)查植骨仍未完全融合，ASIA分級(jí)由術(shù)前的C級(jí)恢復(fù)到D級(jí)

討 論

1 胸腰椎爆裂骨折手術(shù)方式選擇

胸腰段是脊柱損傷的好發(fā)部位，爆裂骨折常伴有脊髓損傷，主要由椎體后方碎骨塊侵入椎管，脊髓前方受壓所致。去除脊髓前方致壓物，充分減壓，矯正畸形，重建脊柱穩(wěn)定性及植骨融合是當(dāng)今公認(rèn)的治療目標(biāo)［1］。對(duì)于椎管受壓＜50%，骨塊無(wú)翻轉(zhuǎn)者可利用后縱韌帶的韌帶復(fù)位作用復(fù)位骨塊，單純后路復(fù)位固定手術(shù)即可。但若椎體壓縮＞50%的病例即便進(jìn)行傷椎經(jīng)椎弓根植骨或傷椎固定，雖然傷椎術(shù)后高度大部分恢復(fù)，但椎體內(nèi)骨小梁等結(jié)構(gòu)未能完全復(fù)位，存在“空殼椎體”，前、中柱解剖連續(xù)性中斷，后方張力帶功能喪失。因此單純后路手術(shù)無(wú)法達(dá)到術(shù)后前柱的即刻穩(wěn)定，大部分后路手術(shù)(尤其是短節(jié)段固定)術(shù)后矯形丟失也是因?yàn)樨?fù)重時(shí)前柱支撐力量不足引起;傳統(tǒng)后路手術(shù)的主要缺點(diǎn)是前方減壓受限、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂發(fā)生概率較高［2－3］。若椎管受壓＞50%，骨塊翻轉(zhuǎn)者前后縱韌帶在大多數(shù)情況下亦已受到損傷［4］，不可能將移位的骨折塊復(fù)位，所以手術(shù)時(shí)必須致力于椎管前方減壓。目前國(guó)外及國(guó)內(nèi)一些醫(yī)生對(duì)胸腰椎爆裂骨折骨塊突入椎管＞50%的病例均趨向于前路減壓，前路減壓可以直接解除壓迫物，同時(shí)又可以直接植骨或內(nèi)固定。但前入路的創(chuàng)傷大，解剖復(fù)雜，技術(shù)要求高，要切斷諸多胸腹肌肉，出血多，副損傷多，胸膜、輸尿管，甚至血管損傷屢有報(bào)道［5］。其次，前路手術(shù)只能對(duì)前中柱進(jìn)行融合固定，后柱不能進(jìn)行固定，不能達(dá)到完全穩(wěn)定的三柱固定［6］。對(duì)于伴有后柱骨折或PLC損傷的爆裂骨折單純前路手術(shù)不能重建后柱的穩(wěn)定性，容易導(dǎo)致內(nèi)固定的失敗。前后聯(lián)合入路在手術(shù)減壓、骨折復(fù)位和術(shù)后的穩(wěn)定性方面效果是最佳的［7］，但前后聯(lián)合入路手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)于手術(shù)耐受力差的患者，Ⅰ期前后路手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大［8］。筆者采用的后路經(jīng)椎弓根椎管前方骨塊切除減壓重建技術(shù)，是大多數(shù)脊柱外科醫(yī)生比較擅長(zhǎng)的入路，又能充分去除椎管前方致壓骨塊，達(dá)到前路減壓的效果，同時(shí)又能重建后柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，保證了術(shù)后三柱結(jié)構(gòu)的即時(shí)穩(wěn)定性，能有效地解決上述單一前路或后路所面臨的困難，同時(shí)能達(dá)到前后路聯(lián)合手術(shù)的目的。通過(guò)側(cè)方環(huán)硬脊膜的椎管內(nèi)減壓，徹底清除壓迫脊髓骨塊，通過(guò)后路椎弓根的三柱固定，鈦網(wǎng)前、中柱結(jié)構(gòu)的重建，基本解決了脊柱三柱穩(wěn)定性問(wèn)題，該術(shù)式為單一入路，同一體位，手術(shù)創(chuàng)傷小，時(shí)間短。

2 注意事項(xiàng)及特點(diǎn)

手術(shù)必須注意以下幾點(diǎn):(1)手術(shù)時(shí)間應(yīng)在6h內(nèi)，越早越好，最晚不宜超過(guò)2周，有合并傷者待全身情況穩(wěn)定后即行手術(shù);(2)從CT顯示壓迫重的一側(cè)進(jìn)入，可潛行從硬膜前方進(jìn)行對(duì)側(cè)減壓;(3)對(duì)側(cè)要預(yù)置連接棒以保證減壓過(guò)程中的臨時(shí)穩(wěn)定性;(4)椎體的外側(cè)皮質(zhì)保留可保護(hù)節(jié)段血管減少出血;(5)一定要顯露上下兩根神經(jīng)根，鈦網(wǎng)從兩根神經(jīng)根之間置入椎間，將鈦網(wǎng)斜向置入再擺正，置入過(guò)程中防止神經(jīng)根損傷。

筆者認(rèn)為此方法有以下特點(diǎn):(1)手術(shù)簡(jiǎn)單，椎弓根切除后很容易到達(dá)椎管的前方，由于椎體內(nèi)為松質(zhì)骨，通過(guò)用髓核鉗即可掏空椎體形成空隙，對(duì)突出骨塊的復(fù)位和摘除提供了很大的方便，且經(jīng)后路手術(shù)，對(duì)于有椎板骨折亦可切除，對(duì)于有關(guān)節(jié)突的骨折和脫位，也容易整復(fù)。(2)不會(huì)加重脊髓的損傷:對(duì)本組20例的臨床觀察，無(wú)一例手術(shù)后截癱平面升高，神經(jīng)損傷加重，說(shuō)明此手術(shù)安全性有保障。(3)植骨容易:椎管減壓后，后路植骨方便、容易。此對(duì)脊柱穩(wěn)定，防止椎體高度再丟失具有重要意義。(4)植骨既可以選擇自體髂骨塊，也可以選擇鈦網(wǎng)，但鈦網(wǎng)支撐力強(qiáng)，較髂骨塊更穩(wěn)固，筆者更推薦使用鈦網(wǎng)。(5)對(duì)于骨塊位于椎體上部，椎體下部及下位椎間盤良好的A3．1．1型骨折，可保留椎體下部及下位椎間盤;但對(duì)于椎體下部有劈裂的骨折，盡管椎體下部沒(méi)有粉碎，椎體下部及下位椎間盤也必須切除，鈦網(wǎng)置于上下椎體間。本組1例植骨融合欠佳的病例考慮是因?yàn)閷⒅补菈K置于了椎體下部劈裂的骨質(zhì)上，植骨床不穩(wěn)定所致。(6)由于內(nèi)固定器械的進(jìn)步，特別是椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)的普及和應(yīng)用，后路減壓后內(nèi)固定既方便又牢固，A、B型骨折上下各固定1個(gè)椎體即可，C型骨折則上下至少各固定2個(gè)椎體。(7)手術(shù)效果好，本組20例均得到徹底減壓，除2例術(shù)前A級(jí)及1例術(shù)前即為E級(jí)者，其他患者神經(jīng)功能均得到不同程度改善。此方法的缺點(diǎn)是進(jìn)行了半椎板(或全椎板)減壓，破壞了后柱原有的結(jié)構(gòu)，若前柱不能順利融合，則為后續(xù)治療帶來(lái)了困難，這個(gè)問(wèn)題有待進(jìn)一步觀察探討。

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