咳嗽變異性哮喘92例的診治分析*

張 莉，柴文戍，趙麗娟，朱 勇，張 鵬

(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院呼吸科，遼寧錦州 121000 )

咳嗽是呼吸科醫(yī)生及社區(qū)門(mén)診醫(yī)生遇到的常見(jiàn)癥狀。臨床上咳嗽病因繁多且涉及面廣[1]。近20年，慢性咳嗽的病因診斷一直備受關(guān)注，歐美國(guó)家對(duì)咳嗽的病因進(jìn)行多方面研究，我國(guó)近年來(lái)也開(kāi)展了有關(guān)咳嗽的病因診斷的初步臨床研究[2-3]。國(guó)內(nèi)外研究均表明，在慢性咳嗽的多種病因中，咳嗽變異性哮喘(cough-variant asthma,CVA)占據(jù)著重要位置[4]。CVA是指以慢性咳嗽為主要或惟一臨床表現(xiàn)，沒(méi)有明顯喘息、氣促等癥狀的一種特殊類型的哮喘[5-6]，基層醫(yī)院誤診率很高。分析其原因：(1)醫(yī)生對(duì)慢性咳嗽的發(fā)病機(jī)制及本質(zhì)認(rèn)識(shí)不足；(2)醫(yī)療條件和支付能力有限。分析CVA的臨床特征，根據(jù)臨床特征來(lái)提高診斷CVA的特異性及敏感性，將會(huì)對(duì)臨床具有重要意義。本研究遵循咳嗽的診斷與治療指南(草案)中慢性咳嗽病因診斷流程[7]，確診92例CVA患者，分析其臨床特征，為診斷CVA提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 2008年6月至2010年12月,收集265例因慢性咳嗽在本院呼吸科門(mén)診就診的連續(xù)性、非選擇性患者資料。慢性咳嗽患者的納入標(biāo)準(zhǔn):(1)咳嗽為惟一或主要癥狀；(2)咳嗽時(shí)間大于8周；(3)X線胸片無(wú)明顯異常；(4)年齡在14周歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)妊娠或哺乳期婦女；(2)伴有其他嚴(yán)重疾病者；(3)合并精神疾病或嚴(yán)重神經(jīng)官能癥患者；(4)不能表達(dá)主觀不適癥狀者；(5)長(zhǎng)期吸煙者；(6)8周內(nèi)有上呼吸道感染者。遵循咳嗽的診斷與治療指南(草案)中慢性咳嗽病因診斷流程[7]，對(duì)入選265例患者中，明確診斷并參加隨訪的92例(34.7 %) CVA患者作為本組的研究對(duì)象，其中男34例(37%)，女58例(63%)；年齡：14～72歲；病程3個(gè)月至11年；人均就診次數(shù)達(dá)3.6次。大多數(shù)患者均表現(xiàn)為干咳(90.2%)，以夜間咳嗽(71.7%)、晨起咳嗽(84.8%)為主；誘發(fā)因素主要與冷空氣(85.9%)、油煙(77.2%)、異味(70.7%)、粉塵(64%)、感冒(58%)有明顯相關(guān)性；部分患者有個(gè)人及家族成員過(guò)敏史。

1.2治療方案 對(duì)CVA的患者，均應(yīng)用沙美特羅替卡松，每次1撳，每天2次吸入，2周觀察療效。如有效，維持治療8周，治療信息反饋，確診CVA，囑患者繼續(xù)規(guī)范用藥3個(gè)月后停藥。

1.3療效判定 根據(jù)咳嗽癥狀積分表作為療效判定指標(biāo)，顯效：0～1分，有效：2～3分，無(wú)效：4～6分，有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。見(jiàn)表1。

表1 咳嗽癥狀積分表

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料以百分率表示,率的比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1誤診情況 在本院確診以前，92例患者中誤診者76例，誤診率82.6%。76例首次被誤診情況見(jiàn)表1，其中急性氣管支氣管炎(63.2%)、慢性咽炎(18.4%)、慢性氣管支氣管炎(13.2%)，為易被誤診的前3位疾病。

表1 76例首診被誤診情況

2.2調(diào)查初診患者的既往診治過(guò)程 調(diào)查初診患者的既往診治情況見(jiàn)表2。

2.3治療后療效判定 87例(94.6% )患者為顯效,5例(5.4%)患者為有效,有效率100.0%。

3 討 論

CVA是指以慢性咳嗽為主要或惟一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型哮喘,最早于1972年由Glauser[8]報(bào)道了該病病例，并命名為CVA。到1982年由Hannaway和Hopper[9]建立了CVA的診斷。2006年廣州呼吸疾病研究所的研究顯示，CVA占慢性咳嗽患者的病因的14.0%[2]。2007年Wang等[10]報(bào)道了106例慢性咳嗽患者的病因，其中CVA占62.3%。2009年衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院的慢性咳嗽病因調(diào)查中，CVA占第1位[3]。2011年遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院的慢性咳嗽病因分析中，CVA占慢性咳嗽病因診斷的41.4%，居第1位[11]，其增高原因可能與東北地區(qū)風(fēng)沙大、氣候寒冷、空氣干燥有關(guān)。

雖然近20年來(lái)，CVA的診斷與治療一直備受?chē)?guó)內(nèi)外關(guān)注，但CVA以咳嗽為主要癥狀，伴隨癥狀少，胸部X線片檢查無(wú)異常，CVA患者群體首診在基層醫(yī)院概率較高，而部分基層醫(yī)師缺乏對(duì)咳嗽發(fā)病機(jī)制及咳嗽本質(zhì)認(rèn)識(shí)，加之醫(yī)院檢查設(shè)備、條件有限，因此漏診及誤診率較高。本組患者首診誤診76例，誤診率82.6%，33例首診于社區(qū)醫(yī)院，誤診率高達(dá)93.9%，其中急性氣管支氣管炎、慢性咽炎、慢性氣管支氣管炎，為易被誤診的前3位疾病。100.0%患者有應(yīng)用抗生素治療史，有的患者更換3種以上抗生素，應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)2個(gè)月。藥物不良反應(yīng)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)給患者造成困擾。中國(guó)是一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，醫(yī)療條件和支付能力有限，不可能對(duì)慢性咳嗽患者進(jìn)行包圍式檢查，這也是造成延誤診治的另一個(gè)重要原因。根據(jù)咳嗽指南，對(duì)于慢性咳嗽患者首先應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問(wèn)及查體，能夠從慢性咳嗽本身的特征、誘發(fā)因素及伴隨癥狀等得到一些診斷線索， CVA通常被認(rèn)為是哮喘的早期階段，作為哮喘的前驅(qū)狀態(tài)，CVA可發(fā)展為典型的哮喘[12]，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)10.0%～33.0%成人CVA可發(fā)展為典型哮喘[13]。CVA發(fā)病機(jī)制及病理變化與支氣管哮喘基本相同,只是CVA與典型支氣管哮喘病變部位不同,CVA患者氣道變應(yīng)性炎癥在大氣道,重于周邊氣道,而大氣道咳嗽受體更加豐富,受損黏膜下迷走神經(jīng)更易激惹,所以表現(xiàn)為咳嗽癥狀更突出；而哮喘是周邊氣道炎癥重于大氣道[14]。這也可能是CVA臨床表現(xiàn)以干咳為主的原因,尤以夜間和凌晨咳嗽加劇。由于冷空氣、粉塵、異味、上呼吸道感染等直接侵襲大氣道，所以上述原因是誘發(fā)CVA發(fā)生咳嗽的主要原因。本研究對(duì)92例CVA患者的臨床特征分析，CVA患者以干咳為主達(dá)83例(90.2%)，咳嗽發(fā)生以夜間為主66例(71.7%)、晨起咳嗽78例(84.8%)。本組對(duì)誘發(fā)咳嗽因素研究中發(fā)現(xiàn)，冷空氣(85.9%)、粉塵(69.5%)、感冒(60.3%)為主要誘因。部分患者有個(gè)人及家族成員過(guò)敏史。

總之，CVA是一組發(fā)病率高、誤診率高的疾病，根據(jù)臨床特征來(lái)提高診斷CVA的特異性及敏感性，將會(huì)對(duì)臨床具有重要意義。CVA患者咳嗽時(shí)相為夜間、晨起咳嗽；誘發(fā)因素多為冷空氣、油煙、粉塵及特殊異味敏感。多伴有個(gè)人過(guò)敏癥狀及過(guò)敏性鼻炎癥狀，部分患者有家族成員過(guò)敏史。提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)CVA本質(zhì)認(rèn)識(shí)，掌握CVA的臨床特征，為基層臨床醫(yī)生能夠早期診斷CVA、減少誤診率，提供一定的參考價(jià)值。

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