后路椎間融合內(nèi)固定治療成人原發(fā)性腰椎間隙感染8例

陸禹嚴(yán)，陳 海，鄭 杰，李仁杰

(廣西玉林市第一人民醫(yī)院脊柱外科 537000)

成年人原發(fā)性腰椎間隙感染發(fā)病率很低，以往基本上都是采取保守的治療，近年來由于脊柱內(nèi)固定器械的引入及不斷發(fā)展，國內(nèi)外均有將內(nèi)固定應(yīng)用于腰椎間隙感染的治療報道[1-2]，本院自2005年1月至2011年1月共收治8例腰椎間隙感染患者，所有患者均采用腰部后路切口，病變椎間盤清除、椎體間融合器填充自體骨植骨及椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)式，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2005年1月至2011年1月收治的腰椎間隙感染患者8例，男6例，女2例；年齡25～68歲；病程3周至6個月。椎間隙感染節(jié)段情況：L2/31例，L4/53例，L5/S14例。所有患者無明顯誘因及與腰椎相關(guān)的創(chuàng)傷及手術(shù)史?；颊咭詣×译y以忍受的痙攣性腰痛為主要癥狀，呈晝輕夜重特點(diǎn)，直腿抬高試驗(yàn)陽性。有4例患者合并有腰骶部及臀部疼痛，1例合并有股后區(qū)疼痛，1例合并腹股溝區(qū)不適?；颊邉幼鬟t緩艱難，一般抗炎鎮(zhèn)痛及止痛藥無效，腰椎深壓痛，叩擊痛，體溫37.8～39.0 ℃。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查：患者血常規(guī)中白細(xì)胞升高，以中性粒細(xì)胞升高為主，分類異常，ESR>60 mm/h，C反應(yīng)蛋白陽性，血細(xì)菌培養(yǎng)兩次均無陽性發(fā)現(xiàn)。X線示受累椎體間隙狹窄，椎體骨質(zhì)疏松(典型病例見圖1A、B)，MRI檢查T1WI病變椎間盤與相鄰椎體呈低信號改變，T2WI上椎間盤呈高低信號混合性改變，病變向周圍組織浸潤，所有病例均未發(fā)現(xiàn)有明顯膿腫形成(典型病例見圖1C)。

1.2方法 所有患者均行腰硬聯(lián)合麻醉，取俯臥位，置于手術(shù)臺上雙軌托架上，腹部懸空，透視下定位病變腰椎間隙，以標(biāo)記線為正中切口，縱行切開長約10 cm切口，分層切開，分離兩側(cè)豎棘肌，并向外拉開，充分暴露病變椎間隙相鄰上下兩個椎板，分別于上下椎體兩側(cè)椎弓根處擰入適宜長短的椎弓根螺釘，共4枚；行雙側(cè)半椎板切除(碎骨備用)，保留棘突及棘上棘間，在保護(hù)硬脊膜及神經(jīng)根的前提下，交替用髓核鉗及刮匙充分清除椎間盤髓核組織及其他炎性組織，清除上下兩端終板軟骨，并用大量抗生素鹽水沖洗吸凈，選用合適融合器將碎骨置入，植入病變間隙，安裝兩側(cè)連接棒，適當(dāng)加壓后再擰緊，安裝橫連接。再次沖洗創(chuàng)口，放置膠管引流1條，分層縫合切口。術(shù)后患者繼續(xù)予以頭孢唑啉鈉及其他廣譜抗生素二聯(lián)治療，引流液少于20 mL后拔除引流管。臥床休息7 d后，再在腰圍的保護(hù)下逐漸起床活動，腰圍佩戴3個月。術(shù)后復(fù)查X線片(典型病例見圖1D、E)，出院前復(fù)查ESR，C反應(yīng)蛋白，血常規(guī)，出院后定期回院復(fù)查腰椎X線片。

2 結(jié) 果

本組患者術(shù)后腰部疼痛立刻緩解，根據(jù)改良的Macnab 標(biāo)準(zhǔn)評定療效，優(yōu)：7例，癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：1例，有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響。隨訪3個月至2年，平均14個月，所有病例均未發(fā)生神經(jīng)損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥，植骨全部融合，融合時間為2.5～4.0個月，平均為3.1個月，脊柱無畸形，內(nèi)固定無松動斷裂，無感染的擴(kuò)散及再發(fā)，見圖1F、G。

A：術(shù)前正位片；B：術(shù)前側(cè)位片；C：術(shù)前MRI矢狀位T2WI；D：術(shù)后1周復(fù)查正位片；E：術(shù)后1周復(fù)查側(cè)位片；F：術(shù)后3個月復(fù)查正位片；G：術(shù)后3個月復(fù)查側(cè)位片。

3 討 論

原發(fā)性椎間隙感染的治療保守方法是嚴(yán)格臥床休息，局部制動，靜脈大劑量滴注廣譜抗生素[3]。但單純的保守治療療效不佳，周期長，抗生素在局部難以達(dá)到有效殺菌濃度，感染往往遷延不愈，并常遺留腰痛等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。而且保守治療不適用于年老、肥胖且伴有糖尿病、肺心病等不宜長期臥床的患者。有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)保守治療3～4周無效，或合并有椎體廣泛破壞、椎管內(nèi)膿腫及脊髓受壓時才應(yīng)考慮手術(shù)治療。但是因?yàn)檠甸g隙感染其炎性介質(zhì)使神經(jīng)處于超敏狀態(tài)，外來的輕微壓力即可引起劇痛，其突出的臨床表現(xiàn)就是劇烈的難以忍受的痙攣性腰痛，因而這種保守治療方法對患者而言是一個十分痛苦而漫長的過程，給患者帶來巨大的精神及經(jīng)濟(jì)壓力。本文認(rèn)為，一旦確診為腰椎間隙感染在應(yīng)用大劑量抗生素的同時，應(yīng)早期行手術(shù)治療。早期手術(shù)可縮短病程，有利于病情好轉(zhuǎn)。治療的關(guān)鍵是清除病灶，重建與維護(hù)脊柱的穩(wěn)定性，這也是遠(yuǎn)期滿意療效的關(guān)鍵[4]。

本組患者所使用的后方入路雙側(cè)椎板切除清除病灶，可有效地清除椎間盤內(nèi)髓核組織及其他炎性組織、壞死物質(zhì)，解除對椎管內(nèi)硬脊膜的壓迫，可以阻止感染病灶向周圍進(jìn)一步蔓延。有學(xué)者擔(dān)心在后方手術(shù)操作可能引起感染在椎管內(nèi)的蔓延，本文認(rèn)為MRI檢查對椎間隙感染是最佳的檢查和診斷方法，具有優(yōu)良的解剖分辨率，能夠顯示病理變化及其周圍關(guān)系，只要術(shù)前仔細(xì)閱讀MRI片，清楚地了解病灶部位，有無膿腫，膿腫的位置大小，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，充分清除壞死物質(zhì)，抗生素鹽水沖洗，負(fù)壓吸引充分吸凈，可以避免感染在椎管內(nèi)的蔓延。椎間隙感染病灶清除時，切除了感染形成的壞死物質(zhì)、膿液、無血供組織和有屏障作用的軟骨終板，改善了椎間隙內(nèi)血液供應(yīng)差的微環(huán)境，有利于藥物進(jìn)入椎間隙內(nèi)殺滅殘存的致病菌。同時高濃度的抗生素也為能成功進(jìn)行椎間隙感染病灶清除植骨內(nèi)固定提供有效幫助。王祥等[5]的研究表明椎間隙感染病灶清除后的椎間隙組織內(nèi)藥物濃度較正常椎間盤髓核和感染椎間盤藥物濃度有顯著升高，這為病灶清除加速創(chuàng)面愈合及防止病灶內(nèi)感染的擴(kuò)散提供了理論依據(jù)。

經(jīng)后方兩側(cè)椎板開窗破壞了腰椎后柱的部分結(jié)構(gòu)，有引起脊柱不穩(wěn)及遺留腰痛的可能。但是后路椎間植骨融合及內(nèi)固定可以彌補(bǔ)這種醫(yī)源性創(chuàng)傷。后路植骨融合能使病變節(jié)段脊柱重新獲得良好的生物力學(xué)性能，椎弓根釘系統(tǒng)為三柱固定，穩(wěn)定性強(qiáng)，操作為大多數(shù)醫(yī)師所熟悉，難度相對小，固定后可使脊柱獲得即刻穩(wěn)定性，明顯緩解疼痛，術(shù)中還可行釘棒系統(tǒng)的加壓，使椎間植骨更加牢固，植骨融合速度更快，同時也使炎癥局限，利于病灶愈合。術(shù)后可早期下床，避免長期臥床的并發(fā)癥，減輕了患者的痛苦，可有效地預(yù)防腰痛后遺癥的發(fā)生。

目前，很多醫(yī)師擔(dān)心在椎間感染病灶清除后置入內(nèi)固定物會增加術(shù)后感染復(fù)發(fā)的概率，Lim等[6]經(jīng)過回顧性分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染復(fù)發(fā)率與是否使用內(nèi)固定物無關(guān)，感染不是使用內(nèi)固定的禁忌證。國內(nèi)外眾多醫(yī)師的臨床實(shí)踐也證明了后路病灶清除椎間植骨放置內(nèi)固定物并不會導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散，而本文中使用椎體融合器加自體骨植骨內(nèi)固定術(shù)后也未發(fā)現(xiàn)有感染的復(fù)發(fā)。 對于有些學(xué)者認(rèn)為應(yīng)行前路病灶清除、植骨，后路內(nèi)固定或前路病灶清除、植骨內(nèi)固定的做法[7-8]，本文認(rèn)為前、后路聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，手術(shù)時間長，風(fēng)險大；單純前路手術(shù)在下腰椎間隙感染時前路固定存在操作困難，固定強(qiáng)度不夠等缺點(diǎn)，有損傷大血管的風(fēng)險。而以往行單純病灶清除、植骨不行內(nèi)固定的術(shù)式，術(shù)后則易導(dǎo)致植骨吸收，椎間隙塌陷，植骨塊移位，假關(guān)節(jié)形成等，并有可能造成脊柱穩(wěn)定性的丟失，后凸畸形形成或加大、遺留腰痛等。

總之，成人原發(fā)性腰椎間隙感染行后路腰椎間隙病灶清除、椎間自體骨植骨融合及椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)方式，具有安全可靠、療效好、術(shù)后恢復(fù)快、患者痛苦少及后期并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

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