湖北省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院促進合理用藥監(jiān)管措施及透明度案例研究

鐘方瑩， 楊詩汝， 張新平

1985年WHO于內羅畢會議上指出，合理用藥即“患者所用藥物適合其臨床需要，所用劑量及療程符合患者個體情況，所耗經費對患者和社會均屬最低”。到目前為止，不合理用藥依然是全世界所有國家都存在的嚴峻問題。據WHO報告，全世界50%以上的藥品是以不恰當的方式處方、調配和出售的，同時有50%的患者未能正確地使用。在我國，基層醫(yī)療機構不合理用藥現(xiàn)象較為突出，嚴重影響了基層醫(yī)療機構診療質量和患者的健康。同時WHO研究認為，藥品監(jiān)管不透明是造成不合理用藥的重要原因［1，2］。藥品使用作為藥品監(jiān)管的重要環(huán)節(jié)，其信息公開十分必要。為有效地約束和激勵醫(yī)務人員，我國頒布的《中華人民共和國藥品管理法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療衛(wèi)生服務單位信息公開管理辦法》等法律要求基層醫(yī)療機構推行藥品信息公開的措施。本文根據我國發(fā)行的合理用藥具體措施，以及促進監(jiān)管信息公開實施辦法，研究基層醫(yī)療機構為促進合理用藥采取的措施及其信息公開落實現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出解決方案，同時為促進基層醫(yī)療機構合理用藥提出改進建議。

1 資料與方法

1.1 文獻研究

通過檢索衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）、SFDA藥品評價中心等網站，獲取與促進合理用藥策略及監(jiān)管透明相關內容，在理論層面上，總結出我國為促進藥品合理使用的策略及推行監(jiān)管信息公開的策略。

1.2 案例調查法

根據本次調查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院促進合理用藥監(jiān)管措施及透明度的目的，選取了湖北省江陵縣兩家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（本文用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院A、B表示）作為案例，并對每個案例建立檔案；現(xiàn)場進行問卷調查，問卷內容為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構促進藥品合理使用的策略目錄，透明度情況包括透明方式與透明對象等；收集并審核資料，錄入檔案；結合有關文獻，對案例促進合理用藥監(jiān)管措施及透明度的情況進行分析診斷。

2 結果

2.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院促進合理用藥的策略

按照WHO促進合理用藥的12條策略分類［3，4］，總結出我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構促進合理用藥的策略包括6類17項具體措施（見表1）。被抽查的兩家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在推行促進合理用藥的措施方面有所不同，表中分別用“√”表示已實施此項策略，“×”表示未實施此項策略。

表1 湖北省江陵縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院促進合理用藥策略分析

表1可見，在WHO促進合理用藥政策中與本研究有關的6項措施，在我國相關政策及實踐中均有體現(xiàn)。從調查結果來看，WHO策略中有2項策略（推行臨床指南和避免不正當激勵）完全未得到實施；兩個衛(wèi)生院所采取措施分別占我國相關政策具體項目的8／17和10／17，其中均采取的措施有8項［（3）（4）（5）（7）（10）（14）（15）（17）］，占總數的8／17；均未采取的措施有7項［（1）（2）（6）（9）（11）（12）（13）］，占總數的7／17；第（8）項和第（16）項項目并未完全覆蓋落實。

2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院促進合理用藥措施的透明度

從信息公開的角度來分析，若這兩家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院促進合理用藥信息公開對象涉及面越廣，公開方式越多，人們得到的反饋則越真實，同時也就說明信息透明度越高。其中公開對象表示該策略實施結果的反饋對象，公開方式即反饋方式。見表2。

表2 兩家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥措施公開透明情況

由表2可見，在這兩家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，對于同一策略，公開對象和公開方式都一致的措施數目為0項，同時具有公開對象和公開方式的分別為7項和9項；結合表1分析，兩家衛(wèi)生院所采用的監(jiān)管措施信息公開率分別為7／8和9／10；8／9具有公開對象的項目只有1～2類公開對象，主要為醫(yī)療管理部門和藥學部門及臨床科室和當事人，7／8具有公開方式的項目僅有1種公開方式，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院A主要為個人約談，而衛(wèi)生院B主要為質量通報；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院A實施策略中第（4）和（5）項缺乏相應的公開對象。

3 討論與建議

本研究屬于定性研究。由于時間、精力、財力有限，本研究僅選取湖北省江陵縣兩家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為研究對象，樣本的覆蓋面較窄，有的問題還需要進一步改進，并更加深入的研究。

根據WHO的6項促進合理用藥的策略來分析，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已有部分實施，但實施策略覆蓋不全面，各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所采取的措施也有不同程度的差別。雖然，目前我國已采取有關政策來推行6大類（17項）合理用藥監(jiān)管措施，但在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具體實踐中，缺乏具體監(jiān)管，措施落實情況并不全面。基層醫(yī)療機構在所有已推行的措施項目中，信息公開對象涉及面普遍狹窄和透明方式較少，并起不到完全信息公開的作用，從而導致它們促進合理用藥的作用發(fā)揮并不理想。對此提出以下建議。

3.1 加大合理用藥的監(jiān)管力度

我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實踐的合理用藥策略主要涉及WHO促進合理用藥的6項策略，但調查顯示推行情況并不十分理想，信息透明度較差。通過有關研究表明，WHO提出的促進合理用藥措施，對于合理利用醫(yī)療資源、提高醫(yī)療質量、減少患者醫(yī)療費用浪費等方面具有顯著的作用［5］。我國若能順利推行，將在促進合理用藥方面發(fā)揮巨大的作用。但由于我國在促進合理用藥的法律政策方面尚不成熟，尚未形成符合我國特殊國情的一套完整體系，相關政策措施分布散亂，加之有關部門監(jiān)管力度不夠，對應的配套措施不到位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理層面信息匱乏，缺乏正確的引導，促進合理用藥意識欠缺，實施意愿不強烈，最終導致難以發(fā)揮出促進合理用藥的作用［6］。因此，制定一套完整的監(jiān)管體系，加大合理用藥的監(jiān)管力度，增加對我國促進合理用藥政策的宣傳教育顯得十分必要。

3.2 增加監(jiān)管措施的透明度

雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采取了部分措施以促進合理用藥，但信息公開環(huán)節(jié)極不完善，透明度很差，所以不能進行有效的信息反饋，合理用藥的目的難以達到。究其原因，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院促進合理用藥的監(jiān)管措施中，其信息公開的對象、方式大部分都不明確并且范圍狹窄，例如只是建立了處方點評制度，但其點評的結果不能通過廣泛的、有效的途徑及時反饋給相關對象，相關部門就不能及時獲知其存在的不合理用藥現(xiàn)象，也就不能及時改進處方質量。這種情況的出現(xiàn)和我國缺少促進合理用藥措施信息透明的相關研究也有緊密聯(lián)系［7］。因此，在加強基層醫(yī)療機構有關培訓的同時，也應增加促進基層醫(yī)療機構合理用藥及信息公開的研究，提升其對合理用藥的關注程度，增加監(jiān)管措施的透明度，增強措施的實施力度，最終提高合理用藥水平與信息公開度。

［1］ 張新平，曾麗，劉云云.國外藥品監(jiān)管透明度研究綜述［J］.醫(yī)學與社會，2011，24（6）：49－51.

［2］ WHO.Measuring transparency in the public pharmaceutical Sector.Assessment Instrument［R］.Geneva：WHO，2009.

［3］ 陳莉，譚光明，黃銳，等.河南省某縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥現(xiàn)狀分析［J］.醫(yī)藥導報，2011，30（7）：965－967.

［4］ 劉利群，盧祖洵，張新平.城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構合理用藥情況分析［J］.中國衛(wèi)生經濟，2009，28（8）：45－47.

［5］ 李川，李素華，楊悅.WHO醫(yī)療機構合理用藥評價方法研究［J］.中國執(zhí)業(yè)藥師，2011，（12）：7－39.

［6］ 陰佳，孫強，閆赟，等.寧夏農村居民藥品知識及用藥行為研究［J］.中國社會醫(yī)學雜志，2010，27（3）：152－154.

［7］ 郭磊，邵蓉.WHO在醫(yī)藥領域中推廣善治的經驗總結［J］.中國醫(yī)藥技術經濟與管理，2009，3（8）：92－96.