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    醫(yī)院病歷檔案管理存在的問(wèn)題及對(duì)策

    2011-12-31 16:41:56柏麗娜
    關(guān)鍵詞:病案病歷病人

    柏麗娜

    (哈爾濱市第一專(zhuān)科醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150000)

    死亡病歷是患者在醫(yī)院治療的全部死亡過(guò)程文字記錄,由于死亡病歷的專(zhuān)業(yè)性和特殊性決定了有別于其他檔案,具有特殊的價(jià)值。不僅在醫(yī)療、科研教學(xué)、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)的過(guò)程中具有重要作用,也是處理醫(yī)療糾紛、健康保險(xiǎn)、交通事故及司法辦案等的法律依據(jù)。它真實(shí)、直接地反映了醫(yī)院的診療和醫(yī)院的管理水平。隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深化和信息社會(huì)的高速發(fā)展,保險(xiǎn)行業(yè)的興起,患者法律意識(shí)的增強(qiáng),以及醫(yī)療糾紛事件的增多,死亡病歷作為法律的重要證據(jù),已越來(lái)越受到人們多方面的重視,在這種新的形勢(shì)下,對(duì)醫(yī)院的死亡病歷管理和病歷質(zhì)量管理工作又提出一個(gè)新的要求,本文就病歷管理人員如何進(jìn)行死亡病案管理工作進(jìn)行探討。

    1 目前死亡病歷管理上存在的問(wèn)題

    1.1 對(duì)死亡病歷的存檔不重視。死亡病歷由于一般治療時(shí)間長(zhǎng),在規(guī)定的保留年限內(nèi),由于其不可復(fù)制性和需求性,對(duì)其存放要求應(yīng)更高一些,特別是防止被丟失、涂改、偽造、銷(xiāo)毀等,一旦涉及到司法需要病歷,醫(yī)院將承擔(dān)一定的責(zé)任;與普通病歷按序歸檔不一樣,雖目前各個(gè)醫(yī)院對(duì)死亡病歷一般是將所有的死亡病歷單獨(dú)存放在一起,但要么混亂無(wú)序,要么對(duì)存檔級(jí)別不夠,對(duì)存檔死亡病歷隨意放置。

    1.2 死亡病歷書(shū)寫(xiě)和歸檔不及時(shí)。死亡病人一般要經(jīng)過(guò)搶救過(guò)程,按規(guī)定,對(duì)搶救記錄如當(dāng)時(shí)來(lái)不及記錄可在6h之內(nèi)補(bǔ)記,并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記的時(shí)間等,所以死亡病歷可以不在病人死亡后馬上完成,同時(shí)死亡病歷在病人死亡后要經(jīng)過(guò)反復(fù)的討論,這中間由于牽涉到多科室、多專(zhuān)家的協(xié)調(diào),且由于醫(yī)院其他事物的干擾,因此有些病人都死亡好幾天了,還沒(méi)有完成對(duì)病歷的討論等,造成多數(shù)醫(yī)院的死亡病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí),歸檔時(shí)間不統(tǒng)一。

    1.3 死亡病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量存在不足。在日益重視個(gè)人權(quán)益的今天,死亡病歷日益被病人家屬所重視,一方面由于醫(yī)療費(fèi)用的普遍上漲,超出了普通群眾的承受能力,患者對(duì)醫(yī)院存在戒心;另一方面,當(dāng)患者家屬認(rèn)為治療效果不甚理想且病人死亡時(shí),就怪罪醫(yī)院,要求賠償。這其中死亡病案往往成為雙方爭(zhēng)奪控制的焦點(diǎn),則死亡病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不能存在很大的缺陷,但實(shí)際上一些病歷存在問(wèn)題多,涂改、錯(cuò)別字等很常見(jiàn),多數(shù)醫(yī)院沒(méi)有專(zhuān)職人員或?qū)iT(mén)機(jī)構(gòu)審查死亡病歷,為醫(yī)患糾紛埋下隱患。

    1.4 對(duì)死亡病歷借閱復(fù)印等管理制度不夠。死亡病歷由于涉及到要注銷(xiāo)病人的戶(hù)籍、財(cái)產(chǎn)轉(zhuǎn)移等許多事宜,甚至是司法需要,所以死亡病歷一般都要被病人家屬、保險(xiǎn)公司等復(fù)印,它是醫(yī)院被借閱或復(fù)印的比例最高的,但一些醫(yī)院在借閱病歷上隨意性大,只要是醫(yī)院人員都可以借閱復(fù)印病歷,雖有登記等制度,但借出去的病歷是不催不還、長(zhǎng)期不還甚至丟失死亡病歷,特別是死亡病歷隨意復(fù)印,這種現(xiàn)象在小醫(yī)院比較普遍。

    1.5 教學(xué)和科研性開(kāi)發(fā)不足。各醫(yī)院對(duì)死亡病歷開(kāi)發(fā)意義認(rèn)識(shí)不足,一部分死亡病歷存在治療等方面的缺陷,醫(yī)院對(duì)死亡病歷一直持極為審慎的態(tài)度,因?yàn)槌鲇趥€(gè)人或單位利益不愿意將死亡病歷進(jìn)行出示或討論,都不愿意把不好的一面拿出來(lái)曝光,特別是當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系日益復(fù)雜的關(guān)系下,極少向醫(yī)院披露死亡病歷中記載的病人治療過(guò)程中的不足,致使死亡病歷在醫(yī)院病歷中披上了神秘的面紗。

    2 解決的對(duì)策

    2.1 病案管理人員要學(xué)法、懂法、守法作為一名病案管理人員,首先應(yīng)學(xué)習(xí)掌握與病案相關(guān)的各種法律、條例,比如對(duì)死亡病歷存檔期限,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第五十三條中就規(guī)定:病歷保存期限,是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存的門(mén)診病歷(含門(mén)診死亡病歷)和住院病歷保存期限。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)聲明由患者保存的病歷,由患者保存。門(mén)(急)診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年[1]。對(duì)于患者保存的門(mén)診病歷,患者已死亡的,其死亡病歷在國(guó)家出臺(tái)新的規(guī)定前,地方規(guī)定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存的,可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存。但死者家屬要求復(fù)印的,應(yīng)當(dāng)允許復(fù)印。只有正確認(rèn)識(shí)死亡病案在"舉證倒置"中的法律作用,才能合理維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益,才能認(rèn)識(shí)到病歷管理重要性,履職盡責(zé)地干好本職工作。

    2.2 協(xié)同醫(yī)院嚴(yán)把死亡病歷質(zhì)量關(guān) 醫(yī)院要嚴(yán)格落實(shí)死亡病歷質(zhì)量的檢查制度,死亡病歷從一個(gè)側(cè)面反映醫(yī)療工作質(zhì)量,如果上級(jí)醫(yī)師把關(guān)不嚴(yán),科室對(duì)疾病的鑒別診斷分析討論不夠深入,或輔助檢查缺乏針對(duì)性,或病程記錄流于形式,或?qū)χ匾牟∏樽兓隘熜Р蛔鞣治觯蚩剖覍?duì)死亡病歷討論態(tài)度不認(rèn)真,而反映在病案上,則是醫(yī)療上存在的問(wèn)題較多,就為不必要醫(yī)患糾紛埋下了隱患。因此切實(shí)貫徹落實(shí)好各級(jí)檢查制度,最好是成立專(zhuān)人或?qū)iT(mén)機(jī)構(gòu)審查死亡病歷;死亡病歷討論,涉及多科室的死亡病例,應(yīng)請(qǐng)有關(guān)科室共同參加。這是提高醫(yī)療工作質(zhì)量,減少醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。據(jù)報(bào)道,上海一知名醫(yī)院對(duì)病人的治療完全符合醫(yī)療衛(wèi)生的規(guī)定,病人的死亡系病程發(fā)展所致。然而,由于其對(duì)病人的病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范,結(jié)果醫(yī)院承擔(dān)了賠償?shù)呢?zé)任。

    2.3 規(guī)范死亡病歷的復(fù)印

    2.3.1 對(duì)復(fù)印內(nèi)容,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的規(guī)定 病歷資料是客觀記載患者病情及檢查、治療結(jié)果等情況的資料,是可復(fù)印的,但病歷中記錄醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情及治療進(jìn)行分析、討論的主觀意識(shí)資料,反映醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病及其診治情況、實(shí)施醫(yī)療的主觀動(dòng)機(jī),是不可復(fù)印的[2]。

    2.3.2 可制定死亡病歷復(fù)印流程 復(fù)印申請(qǐng)人持有關(guān)證明材料,根據(jù)各醫(yī)院規(guī)定流程和批示,在復(fù)印申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印死亡病歷,復(fù)印資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后由病案管理人員或各醫(yī)院指定部門(mén)在死亡病歷復(fù)印件上加蓋病歷復(fù)印專(zhuān)用章,病歷復(fù)印申請(qǐng)表經(jīng)雙方簽名后交給病歷管理人員留存;復(fù)印病歷期間,病歷管理人員要時(shí)刻看好死亡病歷,防治損失等。

    2.3.3 對(duì)復(fù)印申請(qǐng)人做好宣傳和解釋工作 最好將辦理復(fù)印病歷的手續(xù)工作、復(fù)印的詳細(xì)內(nèi)容醒目粘貼在復(fù)印處窗口,減少申請(qǐng)人的麻煩。

    2.4 積極開(kāi)發(fā)死亡病歷資源 死亡病歷是臨床專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員對(duì)死亡病例進(jìn)行科學(xué)診斷和治療的信息資料,是重要醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案,具有重要的科學(xué)研究和信息價(jià)值??梢酝ㄟ^(guò)對(duì)死亡病歷進(jìn)行回顧性討論和研究,揭示疾病的診斷、治療效果中的不足,制定和完善診療規(guī)范,特別是對(duì)死亡病歷資源的研究和開(kāi)發(fā),對(duì)急診搶救等突發(fā)性醫(yī)療事件的應(yīng)急處理提供了精品借鑒;也可以通過(guò)結(jié)合國(guó)內(nèi)外疾病科學(xué)研究的前沿性進(jìn)展、技術(shù)水平和業(yè)內(nèi)動(dòng)態(tài),開(kāi)展前瞻性課題研究,進(jìn)行某些死亡疾病病例動(dòng)態(tài)治療過(guò)程的分析并進(jìn)行匯總,優(yōu)化診療方案、改良或創(chuàng)新診療手段或開(kāi)發(fā)新的藥物,從而推動(dòng)某些致人死亡疾病治療水平不斷提高;利用死亡病歷,還可為醫(yī)務(wù)人員撰寫(xiě)醫(yī)學(xué)論文,提高醫(yī)學(xué)和科研水平,促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

    [1]田維娟,孫緒芳,盧笙,等.加強(qiáng)死亡病案管理的體會(huì).西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志,2000;3:33-34.

    [2]張文彥.醫(yī)院檔案管理的現(xiàn)狀及其思考.蘭臺(tái)世界,2008;11:22-23.

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