醫(yī)院檔案信息化管理與電子病歷管理信息系統(tǒng)概述

王桂香

（哈爾濱市第一?？漆t(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000）

1 醫(yī)院信息化管理與電子病歷概述

1.1 醫(yī)院信息系統(tǒng)的概念和分類

醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）是指應(yīng)用計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)通信設(shè)備，為醫(yī)院所屬相關(guān)部門提供病人醫(yī)療信息、財(cái)務(wù)核算分析信息、行政管理信息和院長(zhǎng)統(tǒng)計(jì)決策信息的收集、存儲(chǔ)、處理，具有提取信息和數(shù)據(jù)通訊的能力，并能滿足所有授權(quán)用戶對(duì)信息的各種需求的計(jì)算機(jī)應(yīng)用系統(tǒng)。

醫(yī)院信息系統(tǒng)由管理信息系統(tǒng)、診療信息系統(tǒng)和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)三大部分組成。管理信息系統(tǒng)包括決策、醫(yī)務(wù)與一般事務(wù)管理系統(tǒng)，例如領(lǐng)導(dǎo)查詢、門診掛號(hào)、住院登記、財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)、藥房藥庫管理、衛(wèi)生材料和器材管理、人事、后勤保障等等。診療信息系統(tǒng)包括專家系統(tǒng)、新藥統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)、放射治療系統(tǒng)、治療藥物檢測(cè)、醫(yī)學(xué)影像存檔和傳輸（PACS）、手術(shù)解剖虛擬系統(tǒng)、腫瘤組織學(xué)等等。醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)將醫(yī)院的服務(wù)對(duì)象從直接來院接受治療的客戶向院外擴(kuò)展，Internet技術(shù)的發(fā)展，使院內(nèi)醫(yī)院信息系統(tǒng)向外延伸成為可能，服務(wù)將向更大的區(qū)域范圍擴(kuò)展。這個(gè)領(lǐng)域有可能在很大程度上改變傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)提供的模式。

1.2 電子病歷的定義和內(nèi)容

電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）也叫計(jì)算機(jī)化的病歷或基于計(jì)算機(jī)的病人記錄，它是用電子設(shè)備保存、管理、傳輸和重視的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。病歷是病人在醫(yī)院診斷治療全過程的原始記錄，它包括首頁、病程記錄、檢查與檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。其中有結(jié)構(gòu)化的信息，也有非結(jié)構(gòu)化的文本，還有圖形圖像信息。電子病歷含有紙張病歷的所有信息。從存儲(chǔ)記錄的意義上講，電子病歷是病歷信息的又一種記錄方式和存儲(chǔ)媒介。

1.3 電子病歷對(duì)醫(yī)院管理的積極作用

電子病歷是醫(yī)療信息的核心，病歷信息貫穿于病人在醫(yī)院就診的各個(gè)環(huán)節(jié)，因此，電子病歷絕不僅是病歷的電子存儲(chǔ)，它實(shí)質(zhì)上是醫(yī)療過程的全面信息化。取代紙張病歷也不是發(fā)展電子病歷的唯一目標(biāo)甚至不是主要目標(biāo)，更不能用這一目標(biāo)來衡量電子病歷的意義所在。它的作用在于建立電子病歷系統(tǒng)是計(jì)算機(jī)應(yīng)用向臨床發(fā)展的需要，是醫(yī)療信息的核心。

2 電子病歷的技術(shù)要求分析

電子病歷是醫(yī)院信息化較高級(jí)階段所要執(zhí)行的功能，也是國內(nèi)外醫(yī)院管理者和醫(yī)院信息開發(fā)者所十分關(guān)注的問題。電子病歷涉及而廣，設(shè)計(jì)和實(shí)施比較復(fù)雜。一般而言，電子病歷有以下的技術(shù)要求：

2.1 輸入或引入。包括從外部數(shù)據(jù)庫（SQL Server，F(xiàn)oxPro等 ODBC 兼容數(shù)據(jù)源），手工/語音錄入，掃描/數(shù)字化，專用端口（DICOM接口，VIDEO接口和檢驗(yàn)儀器串口等）進(jìn)行導(dǎo)入，數(shù)據(jù)類型包括文本、數(shù)據(jù)表、圖像、視頻、DICOM圖像/視頻和專用格式數(shù)據(jù)等。

2.2 顯示/打印。包括文本內(nèi)容顯示（純文木/格式文木顯示），電子表格，數(shù)據(jù)表，圖像、視頻、檢驗(yàn)報(bào)表、歷史跟蹤曲線圖，狀態(tài)圖等顯示方式。

2.3 存貯和傳輸。能通過局域網(wǎng)、廣域網(wǎng)或衛(wèi)星等方式傳輸，能在醫(yī)院服務(wù)器、社區(qū)服務(wù)器、個(gè)人PC機(jī)上存貯。能存貯在個(gè)人電子信息卡上，形成一個(gè)高效、方便存取的廣泛聯(lián)系的電子病歷存貯傳輸網(wǎng)絡(luò)。

2.4 安全要求。由于病人信息屬于個(gè)人的隱私信息，也屬于醫(yī)院醫(yī)療級(jí)的保密信息，電子病歷還需有加密和安全保護(hù)功能。還需采用數(shù)字證書技術(shù)，保證醫(yī)師簽名的合法性。要保證有權(quán)限的醫(yī)師瀏覽病歷和增加新的病歷資料，還要確保未經(jīng)授權(quán)的用戶無法瀏覽和修改電子病歷。

3 電子病歷管理信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)

3.1 電子病歷的歸檔

電子病歷的歸檔可以采用自動(dòng)歸檔的方式進(jìn)行，它是根據(jù)一張“歸檔索引表”來進(jìn)行的。每錄入一個(gè)新病歷首頁后，都對(duì)該索引表更新相關(guān)字段，如錄入時(shí)間字段，每次自動(dòng)歸檔時(shí)按照索引表完成。自動(dòng)歸檔過程由應(yīng)用程序定時(shí)觸發(fā)。每次至少完成以下三項(xiàng)操作：查詢索引表中各病歷的生成時(shí)間，找出需要轉(zhuǎn)存的病歷；更新索引表；分級(jí)轉(zhuǎn)存。分析以上操作，可知這實(shí)際上是通過查詢歸檔索引表，自動(dòng)向三級(jí)存儲(chǔ)區(qū)更新或添加病歷數(shù)據(jù)記錄的問題。

利用SQL Server提供的觸發(fā)器技術(shù)可實(shí)現(xiàn)。依照上述思路和要求，在歸檔索引表上建立一個(gè)UPDATE觸發(fā)器。每次在零點(diǎn)過后輸入新記錄時(shí)自動(dòng)觸發(fā)該觸發(fā)器。觸發(fā)器內(nèi)容如下：

檢索歸檔索引表；根據(jù)表中數(shù)據(jù)的最后錄入（或修改）時(shí)間將一級(jí)存儲(chǔ)區(qū)中超過2周的數(shù)據(jù)記錄歸檔至二級(jí)存儲(chǔ)區(qū)，并刪除一級(jí)存儲(chǔ)區(qū)中的該數(shù)據(jù)記錄；成功刪除后在歸檔索引表中刪除該部分?jǐn)?shù)據(jù)的索引；在“病歷信息存儲(chǔ)表”中追加記錄，存儲(chǔ)病歷號(hào)、存放位置等信息，為以后檢索提供方便。

3.2 電子病歷的查詢

電子病歷系統(tǒng)的用戶有醫(yī)生、護(hù)士、管理人員及患者與其家屬，因此有兩種查詢類型。第一種是按指標(biāo)名稱查詢，查詢的索引可以是病人、時(shí)間、病種等。例如按病人查詢，在給出病歷號(hào)或者姓名的情況下，可得到所有的病歷信息。第二種是按內(nèi)容特征進(jìn)行查詢，即在己知圖像、聲音和生理信號(hào)的特征來查詢病人，前一種比較容易實(shí)現(xiàn)；后一種屬于基于內(nèi)容的檢索，涉及面很廣，包括圖像處理、語音信號(hào)處理、模式識(shí)別、計(jì)算機(jī)視覺處理等多門技術(shù)，目前尚處于探索階段，不易實(shí)現(xiàn)。

按內(nèi)容特征檢索。指通過給定范圍、特征的確定值或模糊值來檢索各種非格式數(shù)據(jù)。原理是在采集非格式化數(shù)據(jù)后，按照內(nèi)容進(jìn)行特征提取，并進(jìn)行相關(guān)信息的錄入，這些提取出的特征值和相關(guān)信息就是查詢中將要用到的數(shù)據(jù)。例如對(duì)于醫(yī)學(xué)圖像，首先提取該圖像的特征和相關(guān)信息，例如圖像的大小、像素、灰度等特征值，探察部位、掃描方位、診斷結(jié)果等是相關(guān)信息，然后將它們存入數(shù)據(jù)表中。特征提取的方法應(yīng)與醫(yī)生的專業(yè)表達(dá)一致。

3.3 電子病歷的信息交換

假如醫(yī)院A想得到某位病人的病歷信息（存儲(chǔ)在醫(yī)院B）時(shí)，它先向當(dāng)?shù)氐臄?shù)據(jù)中心提出請(qǐng)求，經(jīng)過認(rèn)證后，在數(shù)據(jù)中心查找到此病人的病歷索引，通過字段中相關(guān)聯(lián)的“醫(yī)院號(hào)”就能得到此病歷是存儲(chǔ)在醫(yī)院B，如果A、B醫(yī)院都是采用同一公司的電子病歷系統(tǒng)，那么在各自醫(yī)院的應(yīng)用服務(wù)器里加一個(gè)中間件，其主要功能是將另外一家醫(yī)院所要的信息集成，然后發(fā)給對(duì)方；同時(shí)另外一家醫(yī)院只要將所得到的病歷信息文檔分解，把對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)分別存放在本系統(tǒng)對(duì)應(yīng)的字段中，很容易就做到了信息的交換。如果A、B兩家醫(yī)院采用的不是同一家公司的產(chǎn)品，它們采用的數(shù)據(jù)庫不同、數(shù)據(jù)庫中各表的定義不同、所用的平臺(tái)不同等，自然給病歷信息交換還來麻煩，甚至不能交換。采用XML技術(shù)可以解決這個(gè)問題，利用XML天生與平臺(tái)無關(guān)性、內(nèi)容與顯示樣式分開的優(yōu)點(diǎn)，將病歷信息集成為大家能“相互理解”的文檔，然后在各目的應(yīng)用服務(wù)器中加一個(gè)能處理（集成、分解并存儲(chǔ)到本地的數(shù)據(jù)庫中）這個(gè)文檔的中間件就可，比較好的解決了這些問題。

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[2]王建仁，段剛龍，基于XML的電子病歷集成方法研究[J].陜西工學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，（1）.

[3]羅舜庭，徐小虎，基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn) [J].計(jì)算機(jī)工程與設(shè)計(jì)，2004，(8).