村醫(yī)行為、農(nóng)合制度與中國(guó)經(jīng)驗(yàn)

李 斌

（中南大學(xué) 社會(huì)學(xué)系，湖南 長(zhǎng)沙 410083）

村醫(yī)行為、農(nóng)合制度與中國(guó)經(jīng)驗(yàn)

李 斌

（中南大學(xué) 社會(huì)學(xué)系，湖南 長(zhǎng)沙 410083）

集體經(jīng)濟(jì)時(shí)期，赤腳醫(yī)生是農(nóng)村合作醫(yī)療制度的核心，他們以盡可能低的成本保障所在村農(nóng)民的基本健康，他們歸屬感強(qiáng)烈，這一社會(huì)事實(shí)表達(dá)了村醫(yī)個(gè)體與組織集體之間的一致性；集體經(jīng)濟(jì)解體后，村醫(yī)自負(fù)盈虧自我發(fā)展，他們利用“結(jié)構(gòu)洞”優(yōu)勢(shì)追求個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益，其行動(dòng)邏輯與國(guó)家市場(chǎng)改革導(dǎo)向一致；新農(nóng)合實(shí)施后，除定點(diǎn)衛(wèi)生室以外的農(nóng)村絕大部分村醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)被排斥在制度設(shè)計(jì)范圍之外，村醫(yī)的功能被重新定位，他們被要求只提供衛(wèi)生服務(wù)。不同時(shí)期的農(nóng)合制度改變村醫(yī)行為的事實(shí)豐富了中國(guó)經(jīng)驗(yàn)。

村醫(yī)；農(nóng)合制度；合法性機(jī)制；效率機(jī)制；網(wǎng)絡(luò)機(jī)制

一、問(wèn)題的提出及研究對(duì)象的限定

農(nóng)村衛(wèi)生人員在文化大革命前稱“半醫(yī)半農(nóng)”，1968年9月10日，《紅旗》雜志第3期的調(diào)查報(bào)告《從“赤腳醫(yī)生”的成長(zhǎng)看醫(yī)學(xué)教育革命的方向》第一次把農(nóng)村半醫(yī)半農(nóng)的衛(wèi)生員正式稱作“赤腳醫(yī)生”。到1977年底全國(guó)赤腳醫(yī)生數(shù)量已經(jīng)達(dá)到150多萬(wàn)名，生產(chǎn)隊(duì)的衛(wèi)生員、接生員達(dá)到390多萬(wàn)人。就全國(guó)而言，大約每500農(nóng)村人口配備有1名赤腳醫(yī)生，每個(gè)生產(chǎn)大隊(duì)有1～3名赤腳醫(yī)生。赤腳醫(yī)生與合作醫(yī)療制度、農(nóng)村保健站一起成為解決我國(guó)農(nóng)村缺醫(yī)少藥問(wèn)題的“三件法寶”［1］。隨著醫(yī)療改革的推進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)水平的整體提升，赤腳醫(yī)生已經(jīng)不太適合于20世紀(jì)80年代后的中國(guó)農(nóng)村，1985年，衛(wèi)生部決定停止使用赤腳醫(yī)生名稱，規(guī)定所有村級(jí)衛(wèi)生人員一律進(jìn)行考試，凡通過(guò)考試者，授予鄉(xiāng)村醫(yī)生證書(shū)，考試不合格及未參加考試者統(tǒng)稱為衛(wèi)生人員。經(jīng)過(guò)考試以及技術(shù)轉(zhuǎn)換，1999年底，我國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生有100多萬(wàn)人，分布在全國(guó)72.8萬(wàn)個(gè)村衛(wèi)生室。到2009年，全國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生維持在104.2萬(wàn)人，農(nóng)村衛(wèi)生員為20.9萬(wàn)人，分布在63.3萬(wàn)個(gè)村衛(wèi)生室［2］。鑒于鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍技術(shù)水平偏低的狀況，衛(wèi)生部要求2010年9月底前，完成農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓(xùn)工作［3］。

面對(duì)如此大規(guī)模的社會(huì)制度變遷，鄉(xiāng)村醫(yī)生如何改變自己的行為邏輯便成為一個(gè)特別有意義的議題。我們發(fā)現(xiàn)組織社會(huì)學(xué)的三大核心機(jī)制——效率機(jī)制、合法性機(jī)制和社會(huì)網(wǎng)絡(luò)機(jī)制對(duì)研究村醫(yī)的行為有很好的解說(shuō)力。本研究試圖以這三個(gè)機(jī)制所形成的理論框架為指導(dǎo)，研究村醫(yī)行為對(duì)制度變遷的適應(yīng)性。重點(diǎn)以村醫(yī)的生存空間的維系和拓展為核心，探究村醫(yī)行為邏輯。

本研究實(shí)證資料來(lái)源于對(duì)三個(gè)村鎮(zhèn)村醫(yī)的問(wèn)卷及訪談?wù){(diào)查。第一個(gè)村鎮(zhèn)是山東省C縣Q鎮(zhèn)。Q鎮(zhèn)位于C縣中部，面積98.8平方公里，轄79個(gè)行政村，人口4.7萬(wàn)，有Q鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院以及B鄉(xiāng)醫(yī)院。Q鎮(zhèn)交通方便，農(nóng)民可以方便地到達(dá)鎮(zhèn)醫(yī)院或縣醫(yī)院。Q鎮(zhèn)按照人口密度、村莊大小等標(biāo)準(zhǔn)在79個(gè)行政村中設(shè)置了16個(gè)醫(yī)療定點(diǎn)衛(wèi)生室，村民到定點(diǎn)衛(wèi)生室看病買(mǎi)藥給予同到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同等比例的報(bào)銷(xiāo)。第二個(gè)村鎮(zhèn)是四川省Y縣F鎮(zhèn)。Y縣位于四川盆地東部，省二級(jí)公路穿境而過(guò)，交通十分便利，是Y縣的產(chǎn)糧大鄉(xiāng)。F鎮(zhèn)面積45.6平方公里，總戶數(shù)為10175戶，截止2009年底人口為3.98萬(wàn)人。F鎮(zhèn)有街道居民委員會(huì)1個(gè)，有27個(gè)村。F鎮(zhèn)有一個(gè)鎮(zhèn)醫(yī)院，沒(méi)有設(shè)置定點(diǎn)衛(wèi)生室。第三個(gè)村鎮(zhèn)為湖南省的Y縣T鎮(zhèn)。T鎮(zhèn)地處湘贛邊陲，106國(guó)道和醴茶鐵路縱貫全境。T鎮(zhèn)轄50個(gè)村、4個(gè)居委會(huì)，6.8萬(wàn)人口，1.9萬(wàn)多戶；土地總面積為243平方公里。T鎮(zhèn)有一個(gè)鎮(zhèn)醫(yī)院，兩個(gè)鎮(zhèn)分醫(yī)院（合并前的鄉(xiāng)醫(yī)院），T鎮(zhèn)沒(méi)有設(shè)置定點(diǎn)衛(wèi)生室。

二、制度變遷規(guī)制村醫(yī)行為

效率機(jī)制追求成本最小化及產(chǎn)出最大化；合法性機(jī)制的基本思想則是：法律制度、文化期待、思想觀念成為人們廣泛接受的社會(huì)事實(shí)，規(guī)范著人們的行為。它誘使或迫使行動(dòng)者采納具有合法性的組織結(jié)構(gòu)和行為，幫助組織提高社會(huì)地位，獲得社會(huì)承認(rèn)；社會(huì)網(wǎng)絡(luò)機(jī)制則是從社會(huì)結(jié)構(gòu)或網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)來(lái)討論、研究社會(huì)行為［4］（P31-38）。依據(jù)上述三個(gè)機(jī)制，舊農(nóng)合時(shí)期，集體經(jīng)濟(jì)解體后個(gè)體醫(yī)生時(shí)期以及“新農(nóng)合”時(shí)期，村醫(yī)行為會(huì)存在相當(dāng)大的差異性。這些差異性的存在往往是村醫(yī)生存空間的體現(xiàn)，或者是村醫(yī)適應(yīng)農(nóng)村醫(yī)療制度變遷的結(jié)果。

表1 效率機(jī)制、合法性機(jī)制和社會(huì)網(wǎng)絡(luò)機(jī)制的分析視角

1.集體性：舊農(nóng)合時(shí)期的赤腳醫(yī)生

1950年、1952年兩屆全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議先后確定了“面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團(tuán)結(jié)中西醫(yī)和衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合”四項(xiàng)原則來(lái)指導(dǎo)全國(guó)衛(wèi)生工作。過(guò)渡時(shí)期總路線實(shí)行后，國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生工作被納入到社會(huì)主義改造過(guò)程中，個(gè)體醫(yī)生被組織起來(lái)，成立了聯(lián)合診所或農(nóng)業(yè)社保健站［5］（P366）。盡管如此，農(nóng)村缺醫(yī)少藥的現(xiàn)象仍然非常突出。對(duì)此，毛澤東于1965年6月26日發(fā)表了著名的“六二六”指示，隨后，全國(guó)范圍內(nèi)掀起了規(guī)模宏大的赤腳醫(yī)生運(yùn)動(dòng)。全國(guó)各地依托集體經(jīng)濟(jì)建立了農(nóng)村合作醫(yī)療制度，赤腳醫(yī)生數(shù)量激增，相應(yīng)的衛(wèi)生組織機(jī)構(gòu)逐步完善，最終在全國(guó)農(nóng)村形成了三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)。

湖南省T鎮(zhèn)老村醫(yī)G回憶：“我是1968年到縣衛(wèi)生局接受了半個(gè)月的培訓(xùn)后就開(kāi)始做醫(yī)生的，當(dāng)時(shí)我的一個(gè)重要任務(wù)就是宣傳衛(wèi)生知識(shí)，動(dòng)員村民種疫苗。當(dāng)時(shí)人們不接受這些新東西，我是每天宣傳發(fā)動(dòng)，走家串戶，有些村民需要多次上門(mén)，反復(fù)宣講才能使他們接受疫苗種植。我當(dāng)時(shí)與其他村的赤腳醫(yī)生一樣，人年輕，不怕苦，堅(jiān)持100%完成上級(jí)交給的種植疫苗任務(wù)”。集體主義意識(shí)指導(dǎo)著赤腳醫(yī)生的行為?！拔覀儺?dāng)時(shí)考慮的主要是如何完成任務(wù)，讓村民生活健康，然后可以為集體出工出力，快速建設(shè)社會(huì)主義中國(guó)?！毙l(wèi)生系統(tǒng)則定期評(píng)定赤腳醫(yī)生。“由于我負(fù)責(zé)的大隊(duì)發(fā)病率低，且治愈率高，我連續(xù)多年被縣衛(wèi)生局評(píng)為先進(jìn)，1974年還參加了省里衛(wèi)生系統(tǒng)的表彰大會(huì)。”

可以看出，集體經(jīng)濟(jì)時(shí)期的“赤腳醫(yī)生”所遵循的效率機(jī)制，不同于經(jīng)濟(jì)學(xué)家眼中的成本與收益。他們盡量利用土辦法，到山上采，或者自己種植，來(lái)降低醫(yī)療成本。他們追求的產(chǎn)出是提升醫(yī)療水平，治愈疾病，減少發(fā)病率，所有社員能夠參加集體勞動(dòng)；他們獲得工分，獲得大隊(duì)干部和村民的肯定和滿意，以及上級(jí)衛(wèi)生系統(tǒng)的獎(jiǎng)勵(lì)。此時(shí)，赤腳醫(yī)生是集體力量的象征，同時(shí)也是國(guó)家力量的表征。赤腳醫(yī)生個(gè)體和村集體以及國(guó)家處于統(tǒng)一體中，體現(xiàn)了相當(dāng)高程度的同一性，是集體機(jī)制設(shè)置的體現(xiàn)。就合法性機(jī)制來(lái)說(shuō)，赤腳醫(yī)生具有鮮明的階級(jí)身份標(biāo)志。他們來(lái)源于貧下中農(nóng)階層，舊時(shí)的個(gè)體醫(yī)生必須經(jīng)過(guò)改造才能行醫(yī)。由于大多數(shù)赤腳醫(yī)生出身貧賤，他們的心靈充滿了道德拯救感，具有強(qiáng)烈的愛(ài)憎和感情傾向［5］（P381）。因此，約束赤腳醫(yī)生行動(dòng)的主要是當(dāng)時(shí)與集體相融合的，體現(xiàn)國(guó)家意志的對(duì)農(nóng)村老百姓關(guān)懷的政治文化，這種政治文化激勵(lì)赤腳醫(yī)生努力工作，完成上級(jí)下達(dá)的各項(xiàng)衛(wèi)生任務(wù)?！盀閯趧?dòng)人民服務(wù)是最大的光榮”是廣大赤腳醫(yī)生普遍接受的合法性話語(yǔ)。因此，赤腳醫(yī)生個(gè)人趨同于集體組織，集體組織趨同于國(guó)家政治環(huán)境，赤腳醫(yī)生的行為體現(xiàn)了特別強(qiáng)烈的合法性。網(wǎng)絡(luò)機(jī)制強(qiáng)調(diào)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)、組織和個(gè)人在網(wǎng)絡(luò)中的位置及網(wǎng)絡(luò)所具有的限制性。我們?cè)L談發(fā)現(xiàn)，赤腳醫(yī)生在其大隊(duì)基本處于“結(jié)構(gòu)洞”核心位置，赤腳醫(yī)生擁有鄉(xiāng)村社會(huì)秩序中權(quán)威角色，他們?cè)诖逯惺苋俗鸪?。赤腳醫(yī)生大多將網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)優(yōu)勢(shì)置于便宜于服務(wù)百姓的工作中，他們最害怕的就是“交藥箱”［5］（P389）。衛(wèi)生垂直網(wǎng)絡(luò)提升他們的醫(yī)療水平和提供精神獎(jiǎng)勵(lì)，如衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)工作者榮譽(yù)稱號(hào)以及受大隊(duì)百姓愛(ài)戴和大隊(duì)干部的表?yè)P(yáng)等?？梢哉f(shuō)，集體經(jīng)濟(jì)時(shí)期赤腳醫(yī)生行為張揚(yáng)了強(qiáng)烈的集體主義意識(shí)。

2.個(gè)體性：市場(chǎng)轉(zhuǎn)型期的村醫(yī)

依托集體經(jīng)濟(jì)建立起來(lái)的大隊(duì)衛(wèi)生室、合作醫(yī)療制度在市場(chǎng)改革以后相繼解體。1985年，赤腳醫(yī)生正式改稱為“鄉(xiāng)村醫(yī)生”。存在了30年之久的中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度面臨著“網(wǎng)破、線斷、人散”的局面［6］。全國(guó)繼續(xù)堅(jiān)持合作醫(yī)療的行政村，1985年降至5%，1989年降到4.8%。大隊(duì)衛(wèi)生室在經(jīng)歷了保本收費(fèi)、承包經(jīng)營(yíng)的變革后，演變?yōu)閮蓹?quán)合一的私人衛(wèi)生室，不少地方又叫村衛(wèi)生室。

具體就我們研究的三個(gè)村鎮(zhèn)，市場(chǎng)改革前，根據(jù)一村建一衛(wèi)生室的原則，Q鎮(zhèn)共有35個(gè)大隊(duì)衛(wèi)生室，F(xiàn)鎮(zhèn)有27個(gè)大隊(duì)衛(wèi)生室，T鎮(zhèn)則有50個(gè)大隊(duì)衛(wèi)生室。集體經(jīng)濟(jì)解體時(shí)，村集體把原大隊(duì)衛(wèi)生室承包給當(dāng)時(shí)的赤腳醫(yī)生，即后來(lái)的村醫(yī)。在承包過(guò)程中，如果一個(gè)村有兩個(gè)或者是多個(gè)赤腳醫(yī)生，村領(lǐng)導(dǎo)就把大隊(duì)衛(wèi)生室的醫(yī)療器械和相關(guān)物品平均分配給赤腳醫(yī)生。據(jù)當(dāng)時(shí)任Q鎮(zhèn)的赤腳醫(yī)生的G回憶，他當(dāng)時(shí)分得的物品有“大小托盤(pán)2個(gè)，針盒一個(gè)、注射器、針頭、剪刀各一把、算盤(pán)一個(gè)，還有各類(lèi)的少數(shù)藥品，折合成當(dāng)時(shí)的人民幣總計(jì)不超過(guò)13元錢(qián)”。如果村醫(yī)想繼續(xù)從醫(yī)就需要添置更多醫(yī)療設(shè)備，至于藥品類(lèi)，如G村醫(yī)就只備最常用的藥。當(dāng)某種疾病需要某些特殊的藥時(shí)，G往往是臨時(shí)去縣城采購(gòu)。

市場(chǎng)改革以后，村醫(yī)所遵循的效率機(jī)制迅速轉(zhuǎn)變?yōu)槔麧?rùn)邏輯。他們一方面不使用草藥，也盡量不使用中藥，因?yàn)椴菟幒椭兴幍睦麧?rùn)太低；另一方面，盡其所能降低藥品的進(jìn)貨成本，有些村醫(yī)甚至使用低價(jià)的過(guò)期藥品。銷(xiāo)售給患者的藥品被村醫(yī)以“良心”為基準(zhǔn)加價(jià)，以獲得他們希望的收益。再次，原來(lái)的免費(fèi)出診也變成了根據(jù)路途的遠(yuǎn)近加收5至10元不等的路費(fèi)。湖南T鎮(zhèn)L村W村醫(yī)說(shuō)，“我們一次出診的預(yù)期收入大致是30～40元，包括出診的路費(fèi)、藥品加價(jià)費(fèi)和診斷費(fèi)。盡管上面沒(méi)有明確規(guī)定我們給患者的處方藥的利潤(rùn)率是多少，但是考慮到大家都是鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親的，我們的加價(jià)均在村民們可以理解，村醫(yī)可以接受的范圍內(nèi)，不像鎮(zhèn)醫(yī)院和縣醫(yī)院那么離譜”。在談到有關(guān)傳統(tǒng)土方治病時(shí)W說(shuō)，“我們自己不再種植中草藥，一方面種植中草藥需要大量人工最終沒(méi)有利潤(rùn)可賺，更為重要的是中草藥在治療的過(guò)程中操作起來(lái)相當(dāng)麻煩，同時(shí)治療上的風(fēng)險(xiǎn)也較大，并且還難以得到有關(guān)部門(mén)的認(rèn)證。我們只有在某種疾病只有土方法有效時(shí)才使用”。

說(shuō)到20世紀(jì)90年代村醫(yī)的組織性問(wèn)題，四川F鎮(zhèn)紅村L村醫(yī)說(shuō)，“那個(gè)時(shí)候由于剛剛承包衛(wèi)生室，村委對(duì)我們不理不睬，只是定期向我們收管理費(fèi)；我們村醫(yī)之間由于爭(zhēng)奪病人，也互不往來(lái)，大家都在暗中較勁”。湖南T鎮(zhèn)也與此類(lèi)似。因此，這一時(shí)期村醫(yī)的組織性很弱，張揚(yáng)的是村醫(yī)的個(gè)體差異。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的競(jìng)爭(zhēng)，有些村醫(yī)退出了鄉(xiāng)村醫(yī)療領(lǐng)域，有些村醫(yī)則在當(dāng)?shù)貥?shù)立了品行和聲望，成為村醫(yī)中的佼佼者（見(jiàn)表2）。

表2 三個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)村醫(yī)的退出與進(jìn)入變動(dòng)表

效率機(jī)制、合法性機(jī)制和社會(huì)網(wǎng)絡(luò)機(jī)制似乎都張揚(yáng)了村醫(yī)的個(gè)體性。首先，村醫(yī)在醫(yī)療服務(wù)上更多考慮自身收益，疏遠(yuǎn)了其與村民的鄉(xiāng)情關(guān)系；其次，村醫(yī)之間的競(jìng)爭(zhēng)體現(xiàn)了優(yōu)勝劣汰的市場(chǎng)原則，疏遠(yuǎn)了村醫(yī)之間的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)結(jié)；再次村醫(yī)與政府衛(wèi)生組織以及村鎮(zhèn)相關(guān)組織的疏遠(yuǎn)，也增強(qiáng)了村醫(yī)的個(gè)體行為特征。

3.變通性：新農(nóng)合時(shí)期的村醫(yī)

與其他改革制度相類(lèi)似，新農(nóng)合制度的實(shí)施在全國(guó)各地也很不一樣。山東省Q鎮(zhèn)所隸屬的C縣從2003年開(kāi)始啟動(dòng)，2004年被列為全市試點(diǎn)，2005年列為省級(jí)試點(diǎn)，2006年實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌，參合率達(dá)到98.2%。C縣參合農(nóng)民在縣域內(nèi)任一合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)均能得到相應(yīng)等比例的報(bào)銷(xiāo)①。2010年，湖南T鎮(zhèn)的參合率是95%，四川F鎮(zhèn)的參合率是93.3%②。

令人驚異的是各地新農(nóng)合制度幾乎忽略了村醫(yī)這一底層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的存在，新農(nóng)合制度規(guī)定村民只有在鎮(zhèn)及以上醫(yī)院看病住院才能得到一定比例的報(bào)銷(xiāo)，而在非定點(diǎn)衛(wèi)生室的村醫(yī)處看病得不到報(bào)銷(xiāo)。因此，新農(nóng)合制度的實(shí)施對(duì)村醫(yī)的生存和發(fā)展極為不利。那么，針對(duì)這一減少村醫(yī)收入，排擠村醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的制度，村醫(yī)們是如何適應(yīng)和調(diào)整的呢？

其實(shí)，國(guó)家農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度主要希望重新定位村醫(yī)的服務(wù)，即希望村醫(yī)從新農(nóng)合前的醫(yī)療服務(wù)改變?yōu)槿蘸蟮男l(wèi)生服務(wù)，承擔(dān)村級(jí)層面的公共衛(wèi)生服務(wù)功能。我們所調(diào)查的三個(gè)鎮(zhèn)都有這樣的政策規(guī)定：村衛(wèi)生室的村醫(yī)必須承擔(dān)所在農(nóng)村社區(qū)的諸如防疫、種植疫苗以及健康體檢等公共衛(wèi)生任務(wù)，這就意味著村衛(wèi)生室要成為村級(jí)層面的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。不過(guò)鑒于各地的地理位置和既有傳統(tǒng)，少數(shù)村醫(yī)還是被納入到了新農(nóng)合體系中。如山東省Q鎮(zhèn)，就在其鎮(zhèn)醫(yī)院之外設(shè)置有16個(gè)定點(diǎn)村醫(yī)院，而四川省的F鎮(zhèn)和湖南省的T鎮(zhèn)則沒(méi)有設(shè)置定點(diǎn)村衛(wèi)生室。

根據(jù)山東省C縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)人介紹，為讓參合農(nóng)民就近享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，降低看病支出，C縣推行了鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理。村民可以在定點(diǎn)衛(wèi)生室就診，醫(yī)療費(fèi)用先由村醫(yī)墊付，然后村醫(yī)再去鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合辦公室報(bào)銷(xiāo)。研究者對(duì)村醫(yī)W的衛(wèi)生室進(jìn)行了一天現(xiàn)場(chǎng)觀察，發(fā)現(xiàn)有4位村民使用了家庭賬戶，他們的醫(yī)療費(fèi)用大致在100元左右。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)定定點(diǎn)衛(wèi)生室的村醫(yī)必須一天結(jié)一次帳，月底到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行現(xiàn)金結(jié)算。但村醫(yī)們覺(jué)得每日清帳太麻煩，他們一般都是在月底鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派人下來(lái)督促時(shí)，才去整理報(bào)銷(xiāo)的單據(jù)和數(shù)目。村醫(yī)并不希望村民使用家庭帳戶，因?yàn)榧彝ベ~戶在報(bào)銷(xiāo)時(shí)增加了村醫(yī)的工作量，同時(shí)村醫(yī)得不到任何好處。

作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的村衛(wèi)生室還負(fù)有轉(zhuǎn)診的職責(zé)。對(duì)于無(wú)力診治的病人，村醫(yī)有責(zé)任根據(jù)病人的病情將其轉(zhuǎn)入更高級(jí)別的醫(yī)院，這給村醫(yī)帶來(lái)一些潛在利益。因?yàn)榇遽t(yī)在轉(zhuǎn)診上有兩個(gè)選擇：鎮(zhèn)醫(yī)院或縣醫(yī)院。于是，村醫(yī)成為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)爭(zhēng)取的對(duì)象。據(jù)W介紹，C縣縣級(jí)醫(yī)院有兩家，一是C縣人民醫(yī)院，一家是C縣中醫(yī)院；鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院只有一家。這三家醫(yī)院都明白，爭(zhēng)取鄉(xiāng)村病人，首先要爭(zhēng)取村醫(yī)。C縣人民醫(yī)院就向W贈(zèng)送過(guò)出診箱、醫(yī)學(xué)雜志等，而C縣中醫(yī)院則采用經(jīng)濟(jì)手段，承諾村醫(yī)每向其介紹一位病人，就給予100元獎(jiǎng)勵(lì)。L村村醫(yī)W就曾經(jīng)從C縣中醫(yī)院獲得500元獎(jiǎng)勵(lì)。

與山東Q鎮(zhèn)不同，四川F鎮(zhèn)與湖南T鎮(zhèn)沒(méi)有在村醫(yī)層面設(shè)置定點(diǎn)衛(wèi)生室。那么，這些村醫(yī)的收入較之以前是否有變化呢？我們?cè)贔鎮(zhèn)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，32.6%的村醫(yī)認(rèn)為新農(nóng)合對(duì)他們的收入不產(chǎn)生影響，而67.4%的村醫(yī)認(rèn)為新農(nóng)合導(dǎo)致他們的收入發(fā)生變化。這67.4%的村醫(yī)中，41.9%的村醫(yī)因?yàn)樾罗r(nóng)合他們的收入有了增加，58.1%的村醫(yī)的收入在新農(nóng)合后減少了。

新農(nóng)合制度實(shí)施后村醫(yī)收入增加或者減少的原因主要是國(guó)家在實(shí)施新農(nóng)合的同時(shí)又實(shí)施了農(nóng)村公共衛(wèi)生計(jì)劃，國(guó)家給每個(gè)農(nóng)民每年15元作為公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，這些經(jīng)費(fèi)最終以每位農(nóng)民每年3元的標(biāo)準(zhǔn)下?lián)芙o村醫(yī)，要求村醫(yī)負(fù)責(zé)所在村農(nóng)民的衛(wèi)生預(yù)防保健和常規(guī)體檢。因此，有些村醫(yī)在新農(nóng)合前如果病人較多，新農(nóng)合使一些病人分流到鎮(zhèn)醫(yī)院了，他們的收入就會(huì)有所減少；而有些村醫(yī)新農(nóng)合前本來(lái)病人不多，收入就不高，而下?lián)芙o他們的每個(gè)村民的3元錢(qián)的農(nóng)村公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)反而使他們的最終收入提升了。F鎮(zhèn)的Z村醫(yī)告訴研究者，“既然國(guó)家將我們村醫(yī)定位在保健預(yù)防上，我們還是樂(lè)意接受的，不過(guò)國(guó)家要保證我們村醫(yī)的基本收入不降低，如果降低的話我們只好在保健預(yù)防之余附帶給村民瞧病，以填補(bǔ)損失”。

我們?cè)赥鎮(zhèn)調(diào)查時(shí)碰巧遇到H村醫(yī)在給該村十幾位婦女和老人量血壓，他們當(dāng)中有的已經(jīng)是第三次量血壓了。H村醫(yī)告訴研究者，當(dāng)剛剛發(fā)現(xiàn)村民血壓偏高時(shí)，他們往往會(huì)建議村民在飲食上做些調(diào)整，一段時(shí)間后再來(lái)復(fù)查。如果血壓很高則開(kāi)點(diǎn)藥給他們吃，他的藥箱內(nèi)帶有常備藥。我們見(jiàn)到他在量血壓時(shí)給其中2位村民治了病，并賣(mài)了藥。H說(shuō)，“盡管他們都參加了新農(nóng)合，可以報(bào)銷(xiāo)一定比例的藥費(fèi)，但是他們有的嫌新農(nóng)合的報(bào)銷(xiāo)程序過(guò)于繁瑣；有的認(rèn)為鎮(zhèn)醫(yī)院的藥太貴，只有50%的報(bào)銷(xiāo)比例，最終村民自己實(shí)際付費(fèi)的部分與從我這里購(gòu)買(mǎi)的藥沒(méi)有區(qū)別。因此，他們樂(lè)意在我這里買(mǎi)，他們信任我。”S村的Y村醫(yī)告訴研究者，“公共衛(wèi)生費(fèi)原本說(shuō)好是每年每個(gè)村民3元，實(shí)際上今年我們村醫(yī)只得到0.8元每人。我去年一年的工資收入只有2450元，今年國(guó)家規(guī)定的衛(wèi)生方面的事情更多，而今年的撥款到底多少我們更沒(méi)有譜。國(guó)家政策規(guī)定每個(gè)醫(yī)生配備一臺(tái)電腦，但實(shí)際上衛(wèi)生局要求我們自己掏錢(qián)買(mǎi)這臺(tái)電腦。上次縣里培訓(xùn)會(huì)議說(shuō)要配備13項(xiàng)器械，實(shí)際上只落實(shí)了4項(xiàng)。說(shuō)到底，上面的政策相當(dāng)好，但是到了底下就不行了，就走樣了，村醫(yī)的利益無(wú)法保證?！?/p>

山東省Q鎮(zhèn)T村的G村醫(yī)是七八十年代的赤腳醫(yī)生，在大隊(duì)衛(wèi)生室解體時(shí)，G村醫(yī)承包了村里的衛(wèi)生室，而且一干就是35年，這當(dāng)中G村醫(yī)還自費(fèi)去省城醫(yī)院進(jìn)修了有關(guān)糖尿病、冠心病、心肌梗塞等慢性病的預(yù)防與治療，而且還自學(xué)了針灸、理療等，他治療了很多病人，在周?chē)鷰讉€(gè)村子當(dāng)中很有聲望。平常來(lái)找他看病的不僅有本村村民，外村慕名而來(lái)的病人也很多。但是由于2006年他與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的某位領(lǐng)導(dǎo)鬧了矛盾，在規(guī)劃定點(diǎn)衛(wèi)生室時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院硬把定點(diǎn)衛(wèi)生室的名額給了該村的另一村醫(yī)——S，于是G村醫(yī)就不能合法給村民看病了。與此同時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還派人下來(lái)沒(méi)收了G村醫(yī)的藥物以及醫(yī)療設(shè)施。G村醫(yī)說(shuō)，“幸虧當(dāng)時(shí)藥差不多都藏在親戚家里了，所以被沒(méi)收的藥不是很多，損失也不是很大”。此后，G醫(yī)生就只能“偷偷摸摸”地給病人看病，藥品買(mǎi)來(lái)就放到親戚家里，平?？床∫捕际遣∪穗娫掝A(yù)約后再由G到病人家中看病。類(lèi)似G醫(yī)生的“偷偷摸摸”的行為，在Q鎮(zhèn)很普遍。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的領(lǐng)導(dǎo)也知道不讓個(gè)體診所行醫(yī)是不可能的：一是因?yàn)榇迕褚呀?jīng)熟悉了那種小病不出村的做法；二是他們的存在一定程度上可以激勵(lì)定點(diǎn)衛(wèi)生室，使其行為更加規(guī)范。因此私人診所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與定點(diǎn)衛(wèi)生室的“聯(lián)合夾擊”下，仍然艱難生存。

新農(nóng)合制度實(shí)施以后，村醫(yī)與所處環(huán)境之間的交易模式發(fā)生了很大變化。首先從制度合法性上分析，所有的村醫(yī)在新農(nóng)合以前行醫(yī)是合法的，而新農(nóng)合以后定點(diǎn)衛(wèi)生室以外的大部分村醫(yī)被定義為預(yù)防、保健角色，村醫(yī)行醫(yī)具有一定程度的“非法性”，這使得不少村醫(yī)“偷偷摸摸”為村民治病。另外還存在報(bào)銷(xiāo)制度上的約束，新農(nóng)合規(guī)定在村醫(yī)處治病不能納入報(bào)銷(xiāo)范圍，這就將村醫(yī)所在村的病人分流到鎮(zhèn)、縣醫(yī)院，給村醫(yī)的經(jīng)濟(jì)收入造成影響。為了留住病人，村醫(yī)所銷(xiāo)售的藥品價(jià)格必須等于或者小于鎮(zhèn)醫(yī)院藥品價(jià)格減去村民相應(yīng)報(bào)銷(xiāo)款后的差值，藥品價(jià)格限制了村醫(yī)的利潤(rùn)空間。村醫(yī)所面臨的利益關(guān)系也就更為復(fù)雜：新農(nóng)合前村醫(yī)處理的利益關(guān)系主要是藥品市場(chǎng)、稅務(wù)部門(mén)和村民，新農(nóng)合后縣衛(wèi)生部門(mén)重新管理村醫(yī)，村醫(yī)需要參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，其業(yè)務(wù)范圍被限定，需要更多的技巧和智慧才能既吸引村民重新納入村醫(yī)的治療體系，同時(shí)又能應(yīng)付主管部門(mén)檢查。因此，新農(nóng)合后衛(wèi)生部門(mén)和村醫(yī)個(gè)人之間存在較大的利益糾紛。表面上，村醫(yī)服從新農(nóng)合后的制度環(huán)境，表現(xiàn)出積極認(rèn)同新農(nóng)合制度的樣子，實(shí)際上他們?nèi)匀辉O(shè)法從事既有的行醫(yī)活動(dòng)，與新農(nóng)合的相關(guān)規(guī)定向左。面對(duì)新農(nóng)合制度上的不利環(huán)境，村醫(yī)們的確在靈活地應(yīng)對(duì)和適應(yīng)新的制度環(huán)境，以期獲得自身的生存和發(fā)展。

三、討 論

適應(yīng)能力是指?jìng)€(gè)人、組織或者制度面對(duì)環(huán)境變化等因素造成的種種不確定性時(shí)，發(fā)現(xiàn)和糾正既有缺陷，接受新信息，學(xué)習(xí)新知識(shí)，嘗試新方法，應(yīng)對(duì)新挑戰(zhàn)，改進(jìn)制度運(yùn)作的能力［7］（P352-387）。適應(yīng)能力對(duì)任何組織和個(gè)人都特別重要，因?yàn)槿祟?lèi)社會(huì)必須應(yīng)對(duì)種種復(fù)雜局面、未知環(huán)境、不確定性、價(jià)值和利益沖突；而所有人，包括決策者、政策研究者和專家都只具備有限理性；他們無(wú)力預(yù)見(jiàn)一切可能出現(xiàn)的局面以及自己行為的可能后果，因而也無(wú)力作出最佳抉擇。中國(guó)農(nóng)村基層醫(yī)生相繼被稱呼為赤腳醫(yī)生、個(gè)體醫(yī)生和村醫(yī)，不同的稱呼象征著不一樣的時(shí)代和組織特征，也表達(dá)了不一樣的效率機(jī)制、合法性機(jī)制和社會(huì)網(wǎng)絡(luò)機(jī)制。

本研究發(fā)現(xiàn)中國(guó)農(nóng)村村醫(yī)群體有良好的適應(yīng)性。舊農(nóng)合時(shí)期的赤腳醫(yī)生為了降低醫(yī)療成本盡可能種植或者上山尋找藥材并以土方法治病，保障所在區(qū)域農(nóng)民的健康，他們以極其高昂的政治熱情同化于當(dāng)?shù)剞r(nóng)民，生產(chǎn)大隊(duì)和縣衛(wèi)生系統(tǒng)使他們有歸屬感；其次，他們是當(dāng)?shù)剞r(nóng)村社區(qū)的核心人物，處于“結(jié)構(gòu)洞”位置。但是他們并不利用結(jié)構(gòu)優(yōu)勢(shì)謀取個(gè)人私利，他們的行為表現(xiàn)了很強(qiáng)的集體主義精神。集體經(jīng)濟(jì)解體后，村醫(yī)利用自己的醫(yī)療服務(wù)與藥品的加價(jià)以及自身的網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)追求經(jīng)濟(jì)利益。其求利行為與國(guó)家的市場(chǎng)改革意識(shí)形態(tài)相一致，具有很大程度的合法性。不過(guò)村醫(yī)的求利行為增加了村民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，與村民利益不一致；2003年后開(kāi)展的新農(nóng)合制度將村醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)排斥在報(bào)銷(xiāo)范圍之外，村醫(yī)們?cè)獾叫罗r(nóng)合制度的整體性排斥。但是，村醫(yī)并沒(méi)有整體性抗?fàn)幰郧蟊患{入新農(nóng)合，而是進(jìn)一步適應(yīng)農(nóng)村醫(yī)療制度的變遷，不過(guò)這次他們一方面利用國(guó)家對(duì)他們功能的重新定位，成為衛(wèi)生服務(wù)的提供者，另一方面則是在新農(nóng)合制度約束下利用自己在網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)中所處的優(yōu)勢(shì)追求自己的最大利益，“偷偷摸摸”地為村民提供醫(yī)療服務(wù)，彰顯組織和個(gè)人之間的差異性。

注 釋：

① 數(shù)據(jù)來(lái)源于對(duì)C縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)的訪談以及工作總結(jié)。

② 數(shù)據(jù)來(lái)源于調(diào)查時(shí)主管村農(nóng)合的縣級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的介紹和相關(guān)工作總結(jié)。

［1］曹 普.1949-1989：中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的演變與評(píng)析［J］.云南省委黨校學(xué)報(bào)，2006，（5）：41-45.

［2］衛(wèi)生部.2009年中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)［EB/OL］.http：//database.ce.cn/main/bgpt/201004/12/t20100412_2 1260948.shtml，2010-12-15.

［3］佚 名.衛(wèi)生部要求做好鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)有效期滿再注冊(cè)工作［EB/OL］.2010.http：//www.med66.com/new/3 22a1289a2010/2010222zhangf113418.shtml，2011-01-02.

［4］周雪光.組織社會(huì)學(xué)十講［M］.北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2003.

［5］楊念群.再造“病人”——中西醫(yī)沖突下的空間政治（1832-1985）［M］.北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2006.

［6］王紹光.中國(guó)公共衛(wèi)生的危機(jī)與轉(zhuǎn)機(jī)［EB/OL］.http：//unpan1.un.org/intradoc/groups/public/documents/APCITY/UNPAN011980.pdf，2011-04-05.

［7］Carl Folke，Johan Colding and Fikret Berkes.Synthesis：Building Resilience and Adaptive Capacity in Social-ecological Systems［A］.in Fikret Berkes，Johan Colding and Carl Folke，eds.Navigating Social ecological Systems：Building Resilience for Complexity and Change［C］.CambridgeUniversity Press，Cambridge：2003.

Village Doctors’Behavior，Rural Cooperative Medical System and the Chinese Experience

LI Bin
（Department of Sociology，Central South University，Changsha，Hunan 410083，China）

the author made a study on the relationships between the village doctors and the rural medical institutions based on three major mechanisms from Organization Sociology，which are the systems of efficiency，validity and social network.This thesis found that（1） when communism ideology and collectivism economy took the prime time on the institutions environments in collective economy of 1950s to the early 1980s，the bare village doctors were the key persons during the former rural cooperative medical system，they tried their best to keep the villagers healthy at very low cost for no profits，and they held the membership of the Production Brigade and the county sanitation systems.These social facts revealed some kind of consistence among the individual and the organizations.（2） Villager Doctors were forced to assume sole responsibility for profit and loss and to develop themselves after the market economy reforms，they took the chances of the social network structure to pursue profits，and this behavior logic was consistence to the reform ideology.（3） The medical service of villager doctors are being excluded to the Reimbursement scope which designed by the Chinese Government except the selected village clinics after the New Rural Cooperative Medical System.And this time the village doctors are still taking profits from their network and structural advantages，it tells the difference between the individual and the organizational values.The behavior of Village Doctors has been transferred systematically.

village doctors；rural cooperative medical system；legitimacy mechanism；efficiency mechanism；network machanism

C912.82

A

1000-2529（2011）05-0024-05

2011-04-18

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目“鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究”（09BSH062）

李 斌（1963-），男，湖南武岡人，中南大學(xué)社會(huì)學(xué)系教授。

（責(zé)任編校：文 泉）