論民間資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的準(zhǔn)市場制度安排

朱曉紅

(東莞理工學(xué)院政法學(xué)院，廣東東莞523808）

論民間資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的準(zhǔn)市場制度安排

朱曉紅

(東莞理工學(xué)院政法學(xué)院，廣東東莞523808）

由政府提供醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品會(huì)產(chǎn)生政府失靈，民間資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域有其必然性與合理性。民間資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域面臨著來自政府與市場薄弱的約束機(jī)制，以及社會(huì)認(rèn)知的約束。在準(zhǔn)市場制度環(huán)境下，政府需要發(fā)揮積極的作用，建立公私合作競爭的醫(yī)療服務(wù)市場、強(qiáng)化政府的監(jiān)管、建立激勵(lì)機(jī)制以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)公益性。

民間資本；醫(yī)療服務(wù)；準(zhǔn)市場機(jī)制

引言

20世紀(jì)70年代以后，世界各國掀起了一場公共服務(wù)市場化的改革浪潮，允許各種民間資本和國外資本通過競爭進(jìn)入公共服務(wù)領(lǐng)域并且以多種形式經(jīng)營，“實(shí)現(xiàn)從依賴政府的制度安排向更多依靠私營部門的制度安排的過渡?！盵1]在這種政策背景下，在醫(yī)療服務(wù)供給方面，引進(jìn)市場機(jī)制改革公立醫(yī)院的經(jīng)營績效，成為西方國家醫(yī)療體制改革的主要策略。中國醫(yī)療體制改革是全球性公共部門治理改革的一個(gè)重要組成部分，改革開放以來，經(jīng)濟(jì)體制的巨大變革改變了中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的生存環(huán)境，市場力量在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中發(fā)揮著主導(dǎo)性的作用，中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給體制和方式出現(xiàn)了一系列變化，其中一個(gè)重要變化就是民間資本的進(jìn)入及其迅速發(fā)展。2009年1月國務(wù)院常務(wù)會(huì)議通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》，新一輪醫(yī)改方案正式出臺(tái)。新醫(yī)改方案明確將“形成多元辦醫(yī)格局”列入醫(yī)改“總體目標(biāo)”當(dāng)中，通過多元辦醫(yī)格局，允許并引導(dǎo)有能力、有條件的社會(huì)力量投資醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，進(jìn)一步發(fā)揮市場機(jī)制的作用。2010年12月，國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》出臺(tái)，消除阻礙非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的政策障礙，以促進(jìn)民間資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成多元辦醫(yī)格局。

在這一背景下，如何建立準(zhǔn)市場機(jī)制來激活民間資本的力量形成競爭性的醫(yī)療服務(wù)市場，緩解“看病難”、“看病貴”等都是需要深入探討的問題。因此，本文首先討論了由政府提供醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品所產(chǎn)生的政府失靈現(xiàn)象，由此證明建立民間資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的準(zhǔn)市場機(jī)制的必要性和合理性。然而，由于來自政府與市場薄弱的約束機(jī)制以及社會(huì)認(rèn)知因素等的影響，民間資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的發(fā)展空間還很有限。本文在對(duì)此進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上提出構(gòu)建民間資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的準(zhǔn)市場機(jī)制，以期形成一種多元主體合作供給的醫(yī)療服務(wù)體系。

一、準(zhǔn)市場機(jī)制理論的內(nèi)涵及其在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的適用性

1.準(zhǔn)市場機(jī)制理論的內(nèi)涵。20世紀(jì)70年代末80年代初，以追求“三E”（Economy，EfficiencyandEffectiveness，即經(jīng)濟(jì)、效率和效益）為目標(biāo)的新公共管理運(yùn)動(dòng)席卷西方乃至全世界，成為公共管理領(lǐng)域的一種國際趨勢。新公共管理主張可通過準(zhǔn)市場（Quasi-Markets）機(jī)制，[2]以公私協(xié)力的方式提供公共服務(wù)。因此，80年代以來，歐美在醫(yī)療服務(wù)、教育和其它社會(huì)福利機(jī)構(gòu)服務(wù)提供中引入市場競爭機(jī)制，將市場機(jī)制理念、工作手段、運(yùn)作模式和制度安排引入福利事業(yè)之中，準(zhǔn)市場理論應(yīng)運(yùn)而生。

準(zhǔn)市場是一種介于政府控制及自由市場競爭之間的機(jī)制，由眾多獨(dú)立的財(cái)貨供應(yīng)者在內(nèi)在或準(zhǔn)市場的體系中彼此競爭，并取代國家的供應(yīng)角色，讓國家成為唯一的購買者。[2]作為一種制度安排，準(zhǔn)市場機(jī)制是以新古典經(jīng)濟(jì)學(xué)為根本，強(qiáng)調(diào)個(gè)體主義，以參與、互容及回應(yīng)等的作為最佳制度設(shè)計(jì)，[3]它介于許多經(jīng)濟(jì)單位間，采取合作或競爭的機(jī)制，形成足以影響到法律內(nèi)涵及財(cái)產(chǎn)產(chǎn)權(quán)的一種轉(zhuǎn)變。[4]但準(zhǔn)市場機(jī)制也有一定的限度。一方面，福利性的服務(wù)通過準(zhǔn)市場機(jī)制提供時(shí)需要考慮的是，這種制度安排能否更好地提高效率，響應(yīng)民眾的需求，而“使用人或購買者對(duì)于福利服務(wù)的提供者，必須具有選擇，才能促使供應(yīng)者實(shí)現(xiàn)效率及響應(yīng)性等條件，必須顧及使用人（或購買人）能否受到公平對(duì)待等。”[2]一方面，政府必須承擔(dān)起監(jiān)管的責(zé)任，通過契約管理提升公共服務(wù)的品質(zhì)，改善公共服務(wù)的績效。

2.準(zhǔn)市場機(jī)制理論在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的適用性。醫(yī)療服務(wù)是具有強(qiáng)烈正外部性和嚴(yán)重信息不對(duì)稱性的私人物品。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，醫(yī)療服務(wù)完全可以由市場來提供，并且能夠達(dá)到資源的最優(yōu)配置。然而，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)自身具有一定的特殊性，供需雙方的地位不平等以及供需雙方的信息不對(duì)稱導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域存在嚴(yán)重的市場失靈，無法完全依靠市場機(jī)制實(shí)現(xiàn)資源的最優(yōu)配置。從功能主義的角度來看，由于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域存在大量的市場失效，因此，無論是出于資源配置效率考慮，還是出于社會(huì)公平考慮，政府的有效干預(yù)和積極介入是任何一個(gè)國家的醫(yī)療服務(wù)事業(yè)有效發(fā)展運(yùn)行的重要前提。國家通過對(duì)醫(yī)療服務(wù)及其提供者的市場準(zhǔn)入、服務(wù)質(zhì)量、藥品價(jià)格、政策執(zhí)行以及市場秩序的監(jiān)管，通過建立合適的激勵(lì)機(jī)制解決醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱問題，建立和維護(hù)不同性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)提供者公平競爭的環(huán)境，為競爭機(jī)制發(fā)揮作用創(chuàng)造必要的條件，以發(fā)揮市場所不能有效發(fā)揮的作用，從而提高資源的配置效率。這種制度安排對(duì)于糾正市場失靈，保障公共醫(yī)療保障體系的正常運(yùn)作，尤其是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，促進(jìn)公共利益最大化，是必不可少的。

中國醫(yī)療服務(wù)體制改革的20多年，在政府職能逐漸轉(zhuǎn)變，市場力量不斷增強(qiáng)的情況下，醫(yī)療服務(wù)供給呈現(xiàn)出政府、企業(yè)、社會(huì)多元供給的局面。醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品因其具有公益性而關(guān)系到廣大社會(huì)公眾的切身利益，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域之所以引進(jìn)民間資本，旨在進(jìn)一步改革醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、增加社會(huì)福利水平。然而，正如英國倫敦經(jīng)濟(jì)學(xué)院的格倫內(nèi)斯特教授在他所著的《從英國的經(jīng)驗(yàn)看醫(yī)療競爭與質(zhì)量》一書中談到的，“公共機(jī)構(gòu)雖然能夠克服市場失靈的問題，但他們自身也存在許多問題。傳統(tǒng)的公共壟斷機(jī)構(gòu)無視消費(fèi)者的偏好，將消費(fèi)者處于壟斷控制之下。醫(yī)療服務(wù)供方?jīng)]有維護(hù)或提高質(zhì)量的積極性。他們能夠依仗有利地位，左右政府意志。如果行業(yè)勢力強(qiáng)大，就更是如此。這樣的機(jī)構(gòu)最終會(huì)衰敗?！盵5]由此，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引入市場機(jī)制，只是“將市場競爭、招標(biāo)機(jī)制和購買服務(wù)引入醫(yī)療服務(wù)提供方式領(lǐng)域，鼓勵(lì)和資助醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面更大程度地多樣性和廣泛性競爭，為病人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和更多的選擇機(jī)會(huì)”，[6]同時(shí)，需要強(qiáng)調(diào)政府的監(jiān)管責(zé)任，建立并維護(hù)一個(gè)基于公平規(guī)則和透明程序的現(xiàn)代監(jiān)管理念和監(jiān)管方式，真正建立起一個(gè)平等競爭的市場環(huán)境。

二、民間資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的制度性障礙

20世紀(jì)80年代以來，隨著政治控制的放松和市場化帶來所有制結(jié)構(gòu)的多元化，在政府政策鼓勵(lì)與民營經(jīng)濟(jì)大力發(fā)展的情況下，民間資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場獲得了發(fā)展的契機(jī)。1992年之后，中國市場經(jīng)濟(jì)體制改革啟動(dòng)，與醫(yī)療領(lǐng)域體制改革的實(shí)質(zhì)性啟動(dòng)相對(duì)應(yīng)，國家對(duì)民間資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的制度供給也開始出現(xiàn)。但同時(shí)由于政策不配套和制度建設(shè)滯后，民間資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域面對(duì)強(qiáng)大的制度約束，不僅包括來自政府與市場薄弱的約束機(jī)制，還包括來自民眾的社會(huì)認(rèn)知約束。

1.薄弱的政府監(jiān)管機(jī)制。準(zhǔn)市場機(jī)制雖然主張以公私合作的方式提供公共服務(wù)，但同樣強(qiáng)調(diào)政府的監(jiān)管責(zé)任。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，政府的監(jiān)管具有雙重目標(biāo)：一方面，作為醫(yī)療服務(wù)市場的監(jiān)管者和公共權(quán)力的代表，政府具有“公共利益”的目標(biāo)，應(yīng)維護(hù)醫(yī)療服務(wù)市場的穩(wěn)定、規(guī)范與發(fā)展；另一方面，政府機(jī)構(gòu)扮演著“經(jīng)濟(jì)人”的角色，在特定的制度約束下尋求自身利益最大化。因此，當(dāng)政府以監(jiān)管主體和特殊利益主體的雙重角色進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場時(shí)，受交易費(fèi)用約束和競爭約束，政府雙重行為目標(biāo)的內(nèi)在沖突就轉(zhuǎn)化為外在的市場沖突，其表現(xiàn)就是醫(yī)療行業(yè)“政府主導(dǎo)”加“管辦合一”的體制特征，由此形成了民間資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的制度性障礙，造成醫(yī)療服務(wù)有效制度供給不足。

2.薄弱的市場約束機(jī)制。準(zhǔn)市場機(jī)制的制度安排要求供應(yīng)者與購買者之間形成具有競爭性的市場。而在我國，雖然已經(jīng)引入市場機(jī)制，但“這個(gè)‘市場’本身卻是一個(gè)高度扭曲的市場，市場約束薄弱主要是因?yàn)榇嬖谌齻€(gè)方面的制度性缺陷：消費(fèi)者沒有足夠的權(quán)力；監(jiān)管體制仍不健全；市場競爭不完全且常常被扭曲?！盵7]在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場上以及藥品零售業(yè)務(wù)方面占據(jù)壟斷地位，市場既無法約束來自壟斷性的公共部門的這種行為，政府部門又缺乏相應(yīng)的規(guī)制來監(jiān)管公立醫(yī)院，公立醫(yī)院同時(shí)具有了市場和計(jì)劃的兩種弊端，即保持計(jì)劃時(shí)期的行政壟斷行為，同時(shí)又利用這種行政壟斷性占據(jù)了醫(yī)療市場，造成了醫(yī)療服務(wù)市場的嚴(yán)重失衡，加劇了醫(yī)療服務(wù)市場的不公平競爭。因此，醫(yī)療服務(wù)體系的政府壟斷最終帶來的不是效率，也不是公平，而是萊布尼茨（G.Leibnitz）所指的企業(yè)組織內(nèi)部的“X-無效率”，影響醫(yī)療服務(wù)的公平性與可及性，這是影響民間資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的主要障礙之一。

3.社會(huì)認(rèn)知限度。在中國整個(gè)經(jīng)濟(jì)體制全面實(shí)現(xiàn)市場轉(zhuǎn)型的大背景下，中國城市醫(yī)療體制走向市場化是大勢所趨。然而，人們根深蒂固的觀念，是醫(yī)療服務(wù)的市場化與社會(huì)公益性不相容。民眾期待民營醫(yī)院提供公平的醫(yī)療服務(wù)的理由來源于公共服務(wù)民營化的“撇脂現(xiàn)象”，即民眾一般認(rèn)為，“私營部門只對(duì)最佳盈利性機(jī)會(huì)感興趣而不會(huì)關(guān)注其他，例如醫(yī)療服務(wù)，私營企業(yè)只會(huì)選擇那些最有利可圖的病人或服務(wù)項(xiàng)目，把那些成本高昂油水很少的病人或服務(wù)項(xiàng)目留給政府部門?！盵1]329因此，社會(huì)公眾習(xí)慣接受來自代表政府的公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)，而對(duì)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供基本公共醫(yī)療服務(wù)認(rèn)識(shí)不足，往往認(rèn)為其醫(yī)療條件、醫(yī)療設(shè)備較差，存在欺騙患者等現(xiàn)象，同時(shí)，部分民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身的過度營利也影響了其社會(huì)公信力，從而降低了其提供醫(yī)療服務(wù)的能力，這直接影響了民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的效果。

三、民間資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的準(zhǔn)市場制度安排

準(zhǔn)市場機(jī)制尋求公私伙伴關(guān)系提供公共服務(wù)，并不表明政府只扮演政策松綁的角色，相反，政府必須積極扮演監(jiān)督與協(xié)商的角色，營造公私合作模式，降低合作雙方的交易成本，創(chuàng)造利益最大化。因此，國家在福利部門的主要功能必須是提供法律框架、監(jiān)管非國有機(jī)構(gòu)，并提供最后的救助與保險(xiǎn)；國家有責(zé)任保證每一位公民享有獲得基本教育和醫(yī)療保障的權(quán)利。[8]這既是當(dāng)前人們對(duì)我國醫(yī)療體制和醫(yī)療服務(wù)中存在的主要問題的一種深刻總結(jié)，也基本反映了民間資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的制度安排方向。

1.建立公私合作競爭的醫(yī)療服務(wù)市場。市場化運(yùn)作的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)能否實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公益性，最終并不取決于結(jié)果營利與否，而是取決于醫(yī)療服務(wù)，取決于政府的監(jiān)管水平和力度。由于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的特殊性，醫(yī)療服務(wù)的公私合作能夠有效地促進(jìn)競爭性醫(yī)療服務(wù)市場的形成。格倫內(nèi)斯特發(fā)現(xiàn)，“醫(yī)療服務(wù)的供方通過競爭贏得國家的惠顧，而不像官僚機(jī)構(gòu)那樣只需爭取年度預(yù)算，這樣公立醫(yī)院的壟斷權(quán)力就受到了挑戰(zhàn)。”[9]因此，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的準(zhǔn)市場機(jī)制要求政府作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，必須打破公立醫(yī)院的壟斷地位,通過制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的產(chǎn)業(yè)政策，引導(dǎo)民間資本的進(jìn)入，彌補(bǔ)財(cái)政對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)投入的不足，建立和維護(hù)多元供給主體公平競爭的環(huán)境，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置。

2.強(qiáng)化政府的監(jiān)管責(zé)任以降低交易成本。醫(yī)療服務(wù)供給體制的制度安排涉及到“行政權(quán)力和既得利益再分配的深層次，政府職能的轉(zhuǎn)變以及對(duì)政府部門權(quán)力的監(jiān)督和約束?！盵9]從目前國家出臺(tái)的一系列法規(guī)中看出，國家行政主管部門從醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置、醫(yī)療廣告管理、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)管理等方面不斷強(qiáng)化監(jiān)管和改革，但尚沒有形成一整套較完整的監(jiān)管政策框架。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)監(jiān)管是政府公共服務(wù)職能的重要體現(xiàn)，但由于被分散在了政府的各個(gè)職能部門，就不可避免地增加了政府治理的部門協(xié)調(diào)成本，增加了溝通成本和協(xié)調(diào)時(shí)間，弱化了監(jiān)管的效力。因此，建立健全監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)，提高監(jiān)督執(zhí)法能力和水平，建立并維護(hù)一個(gè)基于公平規(guī)則和透明程序的現(xiàn)代監(jiān)管理念和監(jiān)管方式，真正建立起一個(gè)平等競爭的市場環(huán)境，對(duì)于維護(hù)公眾利益和社會(huì)整體利益以及確保醫(yī)療服務(wù)的提供效率和公平，顯然是一個(gè)可行的并能產(chǎn)生積極效果的改革路徑。

3.建立激勵(lì)機(jī)制以減少“撇脂現(xiàn)象”。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特殊性決定，醫(yī)療衛(wèi)生的公益性并不必然只能由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)來實(shí)現(xiàn)，發(fā)展公立醫(yī)院還是民營醫(yī)院，實(shí)質(zhì)上是選擇一種激勵(lì)機(jī)制安排。在完全競爭、完全信息、完全契約的條件下，公有企業(yè)和私有企業(yè)可以取得同樣的績效水平。[10]而“一個(gè)決定性的挑戰(zhàn)是對(duì)引進(jìn)私營部門的過程進(jìn)行管理，在保證公眾利益的前提下，允許私營部門在這些領(lǐng)域的投資有一個(gè)合理的回報(bào)?！盵1]342因此，應(yīng)在法律、政策和制度層面明確承認(rèn)以市場化運(yùn)作的民間資本追求私益或投資回報(bào)的權(quán)利，允許營利性醫(yī)療服務(wù)組織在保證醫(yī)療服務(wù)公益性的前提下合理營利，并明確政府的管理、監(jiān)督和調(diào)控作用。

結(jié)語

醫(yī)療體制改革的目標(biāo)是在滿足公民基本醫(yī)療需求的基礎(chǔ)上建構(gòu)公平有效的醫(yī)療服務(wù)體系，而相對(duì)于急劇增長的醫(yī)療服務(wù)需求和不斷增加的服務(wù)成本，政府的福利資源和財(cái)政投入畢竟有限，引進(jìn)民間資本打破公立醫(yī)院壟斷，通過市場機(jī)制來保障醫(yī)療服務(wù)的有效供給，創(chuàng)造一個(gè)競爭性的醫(yī)療服務(wù)供給空間，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)公益性的一條可行的策略。而當(dāng)市場機(jī)制介入公共醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，我們也無法回避由于對(duì)質(zhì)量、效率、效益的追求以及多樣化選擇所帶來的公平問題。正如薩瓦斯（E.S.Savas）所認(rèn)為的，“自由、正義、效率……代表著不同的有時(shí)甚至是相互沖突的目標(biāo)，三者之間的權(quán)衡因此十分重要……社會(huì)可以使用政府這一工具，以幫助實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)并保持平衡。但如果過頭，它會(huì)威脅所有三個(gè)目標(biāo)?！盵1]4因此，轉(zhuǎn)型期中國醫(yī)療體制也面對(duì)巨大的挑戰(zhàn)，民間資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的障礙究其根本是一個(gè)醫(yī)療制度的設(shè)計(jì)及其運(yùn)行問題，未來醫(yī)療體制改革應(yīng)以實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化為契機(jī)，合理界定政府與市場的邊界，為民間資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域創(chuàng)造良好的制度環(huán)境，以尋求更有效的醫(yī)療服務(wù)供給模式。

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1002-7408（2011）05-0033-03

[責(zé)任編輯：張亞茹]