虹膜周邊切除術(shù)預(yù)防急性閉角型青光眼急性發(fā)作的臨床觀察

蔣偉 田佳青 錢曉文 戴國林

作者單位：213002 江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)人民醫(yī)院

通訊作者：蔣偉

【摘要】 目的 探討虹膜周邊切除術(shù)對(duì)預(yù)防急性閉角型青光眼急性發(fā)作的臨床療效。方法 回顧分析本院2006年1月～2010年12月收治的139例急性閉角型青光眼患者，對(duì)臨床前期眼行虹膜周邊切除術(shù)，術(shù)后進(jìn)行半年～5年隨訪。結(jié)果 隨訪期間發(fā)現(xiàn)1例急性發(fā)作，小梁切除后眼壓控制正常，4例眼壓升高至25～27 mm Hg，但沒有急性發(fā)作，用藥后眼壓控制正常，目前仍在隨訪中，有效率占96.40%。另有2例患者發(fā)作眼行濾過手術(shù)，另一眼因其他原因沒作預(yù)防性手術(shù)，在住院期間急性發(fā)作后行虹膜周邊切除手術(shù)，手術(shù)后眼壓平穩(wěn)。結(jié)論 虹膜周邊切除術(shù)對(duì)預(yù)防急性閉角型青光眼（臨床前期）發(fā)作有效，且并發(fā)癥少，但術(shù)前房角、眼底、視野詳細(xì)檢查對(duì)手術(shù)成功很關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 虹膜周邊切除； 急性閉角型青光眼； 臨床前期； 眼壓

眼部的解剖變異被公認(rèn)是原發(fā)性閉角型青光眼的主要發(fā)病因素，隨著年齡的增長，晶狀體厚度增加，前房變淺，瞳孔阻滯加重，青光眼發(fā)病率增高。青光眼一眼有急性發(fā)作后，另一眼只要具備前房淺、虹膜膨隆、房角狹窄等表現(xiàn)即可診斷為臨床前期^［1］。青光眼一旦急性發(fā)作，對(duì)視神經(jīng)多會(huì)有不同程度的損傷，所以做好急性閉角型青光眼發(fā)作的預(yù)防工作很有臨床意義。本研究對(duì)139例PACG（臨床前期）的患者采用虹膜周邊切除術(shù)，術(shù)后進(jìn)行半年～5年隨訪，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院從2006年1月～2010年12月收治急性閉角型青光眼共139例，其中男46例，女93例，年齡45～79歲，手術(shù)前視力4.0～4.5有9例，4.5～4.8有87例，4.8～5.0有43例，手術(shù)前眼壓都在正常范圍（13～21 mm Hg）。

1.2 手術(shù)前準(zhǔn)備 納入標(biāo)準(zhǔn)：因原發(fā)性閉角型青光眼都為雙側(cè)性眼病，當(dāng)一眼急性發(fā)作后，另外一只眼只要具備前房淺、房角狹窄，就可診斷為臨床前期，本院手術(shù)前簽定手術(shù)協(xié)議書時(shí)會(huì)詳細(xì)告知并建議作預(yù)防性手術(shù)，常規(guī)在發(fā)作眼做過濾過手術(shù)后，另一只眼當(dāng)時(shí)就做虹膜周邊切除術(shù)。手術(shù)前都進(jìn)行詳細(xì)的眼部檢查和必要的全身檢查，手術(shù)前一天術(shù)眼點(diǎn)1%匹羅卡品縮瞳藥和預(yù)防用抗生素眼藥水。發(fā)作眼都要降眼壓、營養(yǎng)神經(jīng)等綜合處理，盡量把眼壓控制好再手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 總共收治139例急性閉角型青光眼，發(fā)作眼行濾過手術(shù)，其中有137例當(dāng)時(shí)就對(duì)另一眼行虹膜周邊切除術(shù)，余2例患者由于其他原因不愿當(dāng)時(shí)手術(shù)，結(jié)果在住院期間就大發(fā)作，降眼壓后行虹膜周邊切除術(shù)。手術(shù)都在表麻下進(jìn)行，手術(shù)前用Alcaine表麻3次，在鼻上方或顳上方以穹隆部為基底的球結(jié)膜瓣，鞏膜面止血，用刮胡子刀片作一以角膜緣為基底的1/2深的三角形鞏膜瓣至半透明區(qū)，用刀頭切穿角膜緣，用顯微鑷輕壓鞏膜后唇，虹膜根部突出，作虹膜根部切除，恢復(fù)虹膜，見根切孔明顯，瞳孔圓，居中，用10/0尼龍線縫合鞏膜瓣一針，縫合結(jié)膜瓣一針，結(jié)膜囊上點(diǎn)典必舒眼膏，單眼包封，術(shù)畢。

2 結(jié)果

139例手術(shù)患者中有1例因虹膜沒切透全層，后來行激光術(shù)后虹膜根部切孔明顯，其他都成功。術(shù)后前房反應(yīng)均輕微，只需局部點(diǎn)典必舒及預(yù)防用抗生素。

2.1 術(shù)后視力 術(shù)后視力4.0～4.5有11例，4.5～4.8有89例，4.8～5.0有39例，手術(shù)前后視力對(duì)比無明顯變化，手術(shù)后2～4 d達(dá)到最佳視力。

2.2 術(shù)后眼壓 隨訪觀察期間有4例眼壓升高至27 mm Hg和29 mm Hg，但無急性發(fā)作，目前尚用藥物控制在正常范圍，另有1例急性發(fā)作，控制眼壓后，行小梁切除后眼壓在正常范圍，其他患者長期觀察眼壓在14～20 mm Hg。對(duì)此本院將繼續(xù)做好隨訪工作。

3 討論

急性閉角型青光眼發(fā)作期癥狀明顯，診斷不容易誤診，但是一旦發(fā)作，盡管經(jīng)過手術(shù)后眼壓得到控制，視力還會(huì)有不同程度的損失，所以預(yù)防青光眼發(fā)作顯得很重要。原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)作的原因中瞳孔阻滯機(jī)制已被廣泛接受，在美國50 歲以上的人群中，原發(fā)性房角關(guān)閉大約90% 是由于瞳孔阻滯引起^［2］。中國人原發(fā)性閉角型青光眼患者92.8%存在瞳孔阻滯因素^［3］。虹膜周邊切除術(shù)治療青光眼理論依據(jù)：使部分房水經(jīng)由虹膜周邊缺損旁路進(jìn)入前房并導(dǎo)入濾簾，從而降低后房與前房壓力差，減輕虹膜膨隆，解除瞳孔阻滯，達(dá)到治療目的。該手術(shù)并發(fā)癥少、安全、效果確切，是急性閉角型青光眼的臨床前期和間歇期、慢性閉角型青光眼的早期和混合期的首選術(shù)式^［4］。本院常規(guī)在給發(fā)作眼做完手術(shù)后，再對(duì)側(cè)眼作虹膜周邊切除術(shù)，預(yù)防瞳孔阻滯。從近5年對(duì)139例手術(shù)臨床效果來看，總有效率96.40%。其中有1例術(shù)后2年急性發(fā)作，控制眼壓后加小梁切除，眼壓控制正常。查術(shù)前房角記錄為窄Ⅰ，但見色素沉著，橋樣粘連，睫狀體帶部分可見，考慮失敗原因是因?yàn)楫?dāng)時(shí)橋樣粘連面積在增加，逐漸阻塞房角引起眼壓升高致急性發(fā)作，小梁切除后眼壓控制約13 mm Hg，考慮此患者為慢閉。另4例眼壓升高至25～27 mm Hg，但是沒有急性發(fā)作，考慮存在非瞳孔阻滯因素，急閉發(fā)作的原因除瞳孔阻滯外可能存在其他機(jī)制，如虹膜晶體阻滯、虹膜堆積^［5］。其中有1例視神經(jīng)顏色略淡，這4例患者不愿手術(shù)，目前尚用藥物控制，臨床密切觀察，眼壓長期在正常范圍。國內(nèi)曾有彭壽雄等報(bào)道此手術(shù)術(shù)后1～5年不用藥而眼壓不高的患者占85.4%。本院的有效率比較高，分析原因可能與患者回訪率有關(guān)。作為基層醫(yī)院，來本院就診的患者大多為農(nóng)村患者，文化程度大多不高，而且離醫(yī)院較遠(yuǎn)，交通不便，患者做完手術(shù)一旦出院，以為就完事，有的不來隨診。所以筆者認(rèn)為在基層醫(yī)院預(yù)防手術(shù)顯得更有必要，要盡量說服患者做預(yù)防性手術(shù)，不但能有效預(yù)防青光眼急性發(fā)作，而且又能避免二次手術(shù)帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但是手術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)地病史詢問及房角、裂隙燈、眼底、視野檢查對(duì)手術(shù)的成功很關(guān)鍵。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 惠延年.眼科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1980.

［2］ Obert R,Brian MC,Jeffrey M.Angle closure in younger patients.Ophthalmology,2003,110（10）:188021884.

［3］ 王寧利,歐陽潔,周文炳.中國人閉角型青光眼房角關(guān)閉機(jī)制的研究.中華眼科雜志,2000,36:46251.

［4］ 吳世信.混合性青光眼6 例報(bào)告.眼科研究,1994,12 （2）:135.

［5］ 周文炳,李美玉,王靖華.青光眼研究進(jìn)展.青島海洋大學(xué)出版社, 1993: 11.

（收稿日期：2011-06-13）

（本文編輯：陳丹云）