T波峰末間期預(yù)警心臟性猝死研究進(jìn)展

王才安(綜述)，高云光(審校)

(大理學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，云南大理671000)

心臟性猝死是嚴(yán)重威脅人類健康的一種疾病，尋找簡(jiǎn)單、有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)一直是心電生理學(xué)界的研究熱點(diǎn)。T波峰末間期(Tpeak-Tendinterval，Tp-Te間期)是指心電圖T波峰頂至T波終末的時(shí)限。許多研究發(fā)現(xiàn)，Tp-Te間期延長(zhǎng)與惡性室性心律失常的發(fā)生密切相關(guān)，從而引起心電生理學(xué)界的廣泛關(guān)注。自從提出Tp-Te間期概念以來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者圍繞Tp-Te間期與心臟性猝死的關(guān)系做了大量的研究，取得了可喜成果，雖然還有很多疑問(wèn)和猜想需要證實(shí)，但已初步顯示其臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)就Tp-Te間期預(yù)警心臟性猝死研究進(jìn)展予以綜述。

1 T波與Tp-Te間期的概述

1.1 T波形成的機(jī)制 長(zhǎng)期以來(lái)，T波的形成機(jī)制一直是備受爭(zhēng)論的話題［1-3］。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，T波的形成與心外膜和心內(nèi)膜之間的壓力差和溫度差有關(guān)，貼近心外膜的心室肌溫度較高且承受的壓力較小，所以復(fù)極較快，貼近心內(nèi)膜的心室肌溫度較低且承受的壓力較高，所以復(fù)極較慢，導(dǎo)致了心室除極和復(fù)極順序相反，形成與QRS波群主波方向一致的 T波［1］。Noble等［2］認(rèn)為，心尖和心底的電位梯度是心電圖T波的形成機(jī)制，這個(gè)電位梯度來(lái)源于心尖和心底之間的動(dòng)作電位時(shí)程的不同。然而，最近的研究顯示心尖和心底的電壓梯度在心電圖T波形成中只起了很小的作用。直到20世紀(jì)90年代初，Sicouri等［4］發(fā)現(xiàn)在心內(nèi)膜心肌下存在具有獨(dú)特復(fù)極性質(zhì)的M細(xì)胞，提出了“跨室壁復(fù)極離散度”的概念，認(rèn)為位于心內(nèi)膜下深層的M細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程最長(zhǎng)，心外膜下心肌動(dòng)作電位時(shí)程最短，二者動(dòng)作電位時(shí)程的差異造成心室肌電生理的異質(zhì)性，從而形成跨室壁復(fù)極離散度。1998年，Yan等［5］在一塊犬楔形左心室壁標(biāo)本中研究T波的形成機(jī)制，發(fā)現(xiàn)將記錄電極分別放在心內(nèi)膜下和心外膜下心肌處可以記錄到明顯的T波，并發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膜下心肌細(xì)胞、心外膜下心肌細(xì)胞和M細(xì)胞之間存在電位差，正是這個(gè)跨室壁電位梯度導(dǎo)致了T波的形成。在對(duì)比三類細(xì)胞復(fù)極過(guò)程與T波形成的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)M細(xì)胞和心外膜心肌細(xì)胞出現(xiàn)電位差時(shí)，T波開始;當(dāng)心外膜心肌細(xì)胞復(fù)極結(jié)束時(shí)二者的電位差達(dá)到最大，T波達(dá)到頂峰;當(dāng)M細(xì)胞復(fù)極結(jié)束，T波也結(jié)束。但是，T波的形成機(jī)制不僅僅依賴于跨室壁電位梯度，還與心室復(fù)極過(guò)程中不同部位存在電位梯度有關(guān)。

1.2 Tp-Te間期的意義 現(xiàn)已證實(shí)，心臟的電活動(dòng)并非完全同步，體表心電圖中QT間期代表了心室肌的除極和復(fù)極時(shí)間，Tp-Te間期代表了心室不同部位復(fù)極最早完成時(shí)間和最晚完成時(shí)間的差值，從動(dòng)作電位分期的角度看，心室有效不應(yīng)期起始于QRS波開始，持續(xù)到T波頂點(diǎn)前，有效不應(yīng)期內(nèi)心室肌的興奮性可視為零［6-8］。相對(duì)不應(yīng)期緊隨其后，Tp-Te間期代表了心室肌的相對(duì)不應(yīng)期，此時(shí)心室肌的興奮性逐漸恢復(fù)。QT間期延長(zhǎng)相當(dāng)于心室總不應(yīng)期延長(zhǎng)，QT間期離散度增大的實(shí)質(zhì)是不同部位心室肌的總不應(yīng)期差值增大，QT間期延長(zhǎng)時(shí)容易發(fā)生早后除極，進(jìn)而導(dǎo)致惡性室性心律失常。Tp-Te間期延長(zhǎng)是復(fù)極離散度增加的表現(xiàn)，意義等同于QT間期延長(zhǎng)，意味著更易于產(chǎn)生折返，增加了發(fā)生心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。Tp-Te間期對(duì)應(yīng)于心室的相對(duì)不應(yīng)期，Tp-Te間期值的臨床測(cè)定價(jià)值明顯高于QT間期及離散度的價(jià)值。

1.3 Tp-Te間期預(yù)警心臟性猝死的機(jī)制 Tp-Te間期對(duì)應(yīng)于心室的相對(duì)不應(yīng)期，此期內(nèi)心室肌的興奮性差別很大(從0%上升到100%)，之前為心室易損期，之后為超常期。當(dāng)心室處于相對(duì)不應(yīng)期時(shí)，心室肌興奮性恢復(fù)的起始時(shí)間、恢復(fù)的速度以及狀態(tài)明顯不同，使惡性室性心律失常發(fā)生的概率明顯增加。此外，Tp-Te間期代表跨室壁的不同層心肌細(xì)胞復(fù)極的離散度，該值增大時(shí)，容易發(fā)生二相折返和惡性室性心律失常。

2 Tp-Te間期與心臟性猝死的關(guān)系

2.1 Tp-Te間期與室性心律失常 有研究證實(shí)，心室復(fù)極離散度的增加與室性心律失常的發(fā)生具有相關(guān)性［9，10］。為研究Tp-Te間期與室性心律失常的關(guān)系，2001年，Wolk等［11］對(duì)13例進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查的受試者進(jìn)行研究，根據(jù)檢查結(jié)果分為有室性心律失常組和無(wú)室性心律失常組，同時(shí)記錄心電圖并測(cè)量V3、V4導(dǎo)聯(lián)的Tp-Te間期。研究結(jié)果顯示，有室性心律失常組的最大Tp-Te間期比無(wú)室性心律失常組的最大 Tp-Te間期大［(163±22)ms比(130±27)ms］;成對(duì)刺激后，兩組Tp-Te間期仍然有顯著性差異［(263 ±66)ms比(200 ±47)ms］。吳湘杰等［12］通過(guò)對(duì)動(dòng)態(tài)心電圖檢查中的128例患者是否出現(xiàn)室速分為兩組:室速組60例，無(wú)室速組68例。對(duì)檢查過(guò)程中記錄的同步12導(dǎo)心電圖各導(dǎo)聯(lián)的Tp-Te間期進(jìn)行手工測(cè)量，并計(jì)算心率校正的T波峰末間期(Tp-Te/√RR)。分別對(duì)研究對(duì)象各導(dǎo)聯(lián)Tp-Te間期、Tp-Te/√RR以及 12導(dǎo)聯(lián)平均 Tp-Te間期、Tp-Te/√RR進(jìn)行兩組之間比較的統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果顯示，Tp-Te間期及Tp-Te/√RR在室速組較無(wú)室速組顯著延長(zhǎng)，且Tp-Te/√RR延長(zhǎng)的顯著性要高于Tp-Te間期。Tp-Te間期有望成為預(yù)測(cè)室性心律失常事件的臨床指標(biāo)。

2.2 Tp-Te間期與長(zhǎng)QT間期綜合征 QT間期延長(zhǎng)和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速是長(zhǎng)QT綜合征患者的特征，當(dāng)QT間期延長(zhǎng)時(shí)跨室壁復(fù)極離散增大，在體表心電圖表現(xiàn)為Tp-Te間期延長(zhǎng)，跨室壁復(fù)極離散增大使早后除極更容易發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)［13］，早后除極依賴的R on T型室性期前收縮是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速的觸發(fā)子，因此Tp-Te間期在長(zhǎng)QT間期綜合征患者心源性猝死的發(fā)生中可能具有預(yù)測(cè)價(jià)值。2003 年，Medina-Ravell等［14］報(bào)道，Tp-Te 間期延長(zhǎng)與長(zhǎng)QT綜合征患者發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速或心臟性猝死的危險(xiǎn)性增高二者具有相關(guān)性，研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)冠狀竇口從心外膜起搏與從心內(nèi)膜起搏相比形成的T波較寬大，Tp-Te間期顯著增大，此研究提示Tp-Te間期反映的跨壁復(fù)極離散度增大是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生的電生理基礎(chǔ)之一。Yamaguchi等［15］對(duì)獲得性長(zhǎng)QT綜合征患者進(jìn)行了研究，認(rèn)為Tp-Te間期可能是預(yù)測(cè)獲得性長(zhǎng)QT綜合征患者發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速的最好預(yù)測(cè)指標(biāo)。

2.3 Tp-Te間期與擴(kuò)張型心肌病 林曉明等［16］對(duì)82例擴(kuò)張型心肌病患者進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，分析Tp-Te間期、Tp-Te/√RR的變化，并與60例正常人對(duì)照。結(jié)果各組 Tp-Te間期、Tp-Te/√RR比較，擴(kuò)張型心肌病組顯著高于對(duì)照組，心源性猝死組顯著高于存活組和進(jìn)行性心力衰竭死亡組，室性心動(dòng)過(guò)速組顯著高于室性期前收縮組和無(wú)室性心律失常組，室性期前收縮組又高于無(wú)室性心律失常組，NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)患者顯著高于NYHAⅠ-Ⅱ級(jí)患者。多重線性回歸分析顯示，Tp-Te間期、Tpe/√RR與室性心律失常、NYHA分級(jí)、心源性猝死相關(guān)，與左心室射血分?jǐn)?shù)無(wú)關(guān)。結(jié)論是Tp-Te間期能夠反映擴(kuò)張型心肌病患者跨壁復(fù)極離散度的變化，Tp-Te間期有望成為預(yù)測(cè)擴(kuò)張型心肌病患者室性心律失常和心源性猝死的臨床指標(biāo)。

2.4 Tp-Te間期與Brugada綜合征 近年來(lái)有報(bào)道［17］Brugada綜合征患者發(fā)生室速、室顫的危險(xiǎn)因素包括:自發(fā)性馬鞍型ST段弓背向上抬高、男性患者、有暈厥史、猝死幸存者、程控誘發(fā)室速、室顫者等。Castro Hevia等［18］將1995年11月至2004年2月連續(xù)收治的29例Brugada綜合征及29例健康對(duì)照組作為研究對(duì)象，對(duì)所有無(wú)癥狀性Brugada綜合征及9例癥狀性Brugada綜合征行心內(nèi)電生理檢查，并給予程控刺激。于心電圖上分別測(cè)定QT、QTc、QT離散度、QTp、Tp-Te間期及Tp-Te間期離散度。該研究發(fā)現(xiàn)，有心臟事件組的Tp-Te間期和Tp-Te間期離散度比無(wú)心臟事件組和對(duì)照組的顯著增大。該研究顯示了Tp-Te間期與威脅生命的心律失常事件的發(fā)生有關(guān)，可能對(duì)Brugada綜合征患者的危險(xiǎn)分層有意義。王勁風(fēng)等［19］的研究也支持上述觀點(diǎn)，該研究對(duì)23例男性Brugada綜合征患者與20例男性陣發(fā)性室上速患者普通體表心電圖Tp-Te值進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，Brugada綜合征組 Tp-Te間期平均值為(109.57±22.86)ms，陣發(fā)性室上速組Tp-Te間期平均值為(88.50 ±13.08)ms，兩組間存在顯著性差異。Brugada綜合征組中16例患者并發(fā)心臟事件(暈厥、臨床記錄室顫、電生理誘發(fā)室顫)，7例患者無(wú)上述心臟事件，心臟事件組Brugada綜合征患者Tp-Te間期值較無(wú)心臟事件組Brugada綜合征患者和陣發(fā)性室上速組患者顯著延長(zhǎng)，而無(wú)心臟事件組Brugada綜合征患者與陣發(fā)性室上速組患者Tp-Te間期間無(wú)差異。再次證實(shí)Tp-Te間期延長(zhǎng)與Brugada綜合征患者惡性心臟事件的發(fā)生有關(guān)。

2.5 Tp-Te間期與短QT間期綜合征 短QT綜合征以QT間期縮短、心房或心室有效不應(yīng)期明顯縮短、胸前導(dǎo)聯(lián)T波對(duì)稱性高尖、心臟結(jié)構(gòu)無(wú)明顯異常、暈厥反復(fù)發(fā)作和心臟性猝死為特征。有效不應(yīng)期的縮短使短QT綜合征患者易于發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)和心房顫動(dòng)。短QT綜合征患者T波常表現(xiàn)為高尖而對(duì)稱、Tp-Te間期延長(zhǎng)，表明跨壁復(fù)極離散度增加。Extramiana等［20］在犬左心室楔形組織，利用Pinacidil模擬短QT綜合征模型驗(yàn)證了這一假設(shè)，該研究證實(shí)了跨壁復(fù)極離散度與多形性室速之間的相關(guān)性。

3 結(jié)語(yǔ)

心臟性猝死大部分為快速性室性心律失常所致，對(duì)其發(fā)生機(jī)制目前缺乏簡(jiǎn)單、有效的預(yù)測(cè)方法。因此，挖掘?qū)︹李A(yù)警更敏感、更特異的指標(biāo)具有重要的臨床意義。Tp-Te間期作為一個(gè)新近引起關(guān)注的指標(biāo)，代表了心室復(fù)極離散度，是一個(gè)簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)的心電圖學(xué)指標(biāo)，有一定的預(yù)警心臟性猝死價(jià)值。但是，目前對(duì)心臟性猝死發(fā)生的確切機(jī)制還不完全清楚，對(duì)Tp-Te間期意義和T波的形成機(jī)制也存在爭(zhēng)議，還需進(jìn)行大量基礎(chǔ)及臨床研究以進(jìn)一步明確Tp-Te間期在預(yù)警心臟性猝死中的地位。

［1］陳新.黃宛臨床心電圖學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:540-542.

［2］Noble D，Cohen I.The interpretation of the T wave of the electrocardiogram［J］.Cardiovasc Res，1978，12(1):13-27.

［3］Burgess MJ.Relation of ventricular repolarization to electrocardiographic T wave-form and arrhythmia vulnerability［J］.Am J Physiol，1979，236(3):H391-H402.

［4］Sicouri S，Antzelevitch C.A subpopulation of cells with unique electrophysiological properties in the deep subepicardium of the canine ventricle.The M cell［J］.Circ Res，1991，68(6):1729-1741.

［5］Yan GX，Antzelevitch C.Cellular basis for the normal T wave and the electrocardiographic manifestations of the long-QT syndrome［J］.Circulation，1998，98(18):1928-1936.

［6］Hlaing T，DiMino T，Kowey PR，et al.ECG repolarization waves:their genesis and clinical implications［J］.Ann Noninvasive Electrocardiol，2005，10(2):211-223.

［7］Antzelevitch C，Sicouri S，Di Diego JM，et al.Does Tpeak-Tendprovide an index of transmural dispersion of repolarization?［J］.Heart Rhythm，2007，4(8):1114-1116.

［8］夏云龍，楊延宗.T波形成的心電生理機(jī)制及其爭(zhēng)議［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展，2010，31(4):497-500.

［9］Tanabe Y，Inagaki M，Kurita T，et al.Sympathetic stimulationproduces a greater increase in both transmural and spatial dispersion of repoladzation in LQTI than LQT2 forms of congenital long QT syndrome［J］.J Am Coll Cardio1，2001，37(3):911-919.

［10］Fish JM，Di Diego JM，Nesterenko V，et al.Epicardial activation of left ventricular wall prolongs QT interval and transmural dispersion of polarization:implications for biventricular pacing［J］.Criculation，2004，109(17):2136-2142.

［11］Wolk R，Stec S，Kulakowski P.Extrasystolic beats affect transmural electrical dispersion during programmed electrical stimulation［J］.Eur J Clin Invest，2001，31(4):293-301.

［12］吳湘杰，謝芳元.T波峰末間期與室性心動(dòng)過(guò)速的關(guān)系探討［J］.現(xiàn)代電生理學(xué)雜志，2008，15(1):11-14.

［13］黃嵐，宋凌鯤.心電圖臨床解讀［M］.北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2009:443-468.

［14］Medina-Ravell VA，Lankipalli RS，Yan GX，et al.Effect of epicardial or biventricular pacing to prolong QT interval and increase transmural dispersion of repolarization:does resynchronization therapy pose a risk for patients predisposed to long QT or torsade de pointes?［J］.Circulation，2003，107(5):740-746.

［15］Yamaguchi M，Shimizu M，Ino H，et al.T wave peak-to-end interval and QT dispersion in acquired long QT syndrome:a new index for arrhythmogenicity［J］.Clin Sci(Lond)，2003，105(6):671-676.

［16］林曉明，楊希立，劉鶴齡，等.擴(kuò)張型心肌病T波峰-末間期的檢測(cè)及臨床意義［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，28(9):1668.

［17］Antzelevitch C，Brugada P，Borggrefe M，et al.Brugada syndrome，report of the second consensus conference:endorsed by the Heart Rhythm Society and the European Heart Rhythm Association［J］.Circulation，2005，111(5):659-670.

［18］Castro Hevia J，Antzelevitch C，Tornés Bárzaga F，et al.Tpeak-Tendand Tpeak-Tenddispersion as risk factors for ventricular tachycardia/yentricular fibrillation in patients with the Brugada syndrome［J］.J Am Coll Cardiol，2006，47(9):1828-1834.

［19］王勁風(fēng)，單其俊，楊兵，等.T波峰-末間期與Brugada綜合征危險(xiǎn)分層相關(guān)性研究［J］.上海醫(yī)學(xué)，2007，(S1):2.

［20］Extramiana F，Antzelevitch C.Amplified transmural dispersion of repolarization as the basis for arrhythmogenesis in a canine ventricular-wedge model of short-QT syndrome［J］.Circulation，2004，110(24):3661-3666.