淺談17例重癥妊高征并發(fā)急性左心衰竭的臨床處理

于 娟 吉林省德惠市中醫(yī)院婦產科 130300

妊娠高血壓綜合征是孕產婦特有的常見病。如處理不當可嚴重危及母嬰生命?，F(xiàn)將我院婦產科自2006年以來收治的17例重癥妊高征并發(fā)急性左心衰竭孕婦的臨床處理結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組17例重癥妊高征并發(fā)急性左心衰竭孕婦中,初產婦16例,經(jīng)產婦 1例。年齡在21～30歲者12例,31～36歲者5例。孕35～37周者4例,38～42周者12例,42周以上者1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 17例患者血壓為 150/110～190/130mm H g(1mm Hg=0.133k Pa),有蛋白尿(+～++)者6例,蛋白(+++)以上者11例,RBC壓積＞0.35者 15例。心率在100～120次/min者 6例,在 120次/min以上者11例。本組17例患者心電圖提示竇性心動過速8例,竇性心律不齊1例,心肌受損ST-T改變8例。全部病例入院前除有頭痛、頭暈、視力模糊外,均有不同程度的胸悶、心悸、咳嗽,夜間不能平臥等癥狀。病程2～30d不等。有10例在入院前15～30d全身出現(xiàn)水腫,體重明顯增加。8例于入院時即有早期急性左心衰竭的表現(xiàn),9例于入院后發(fā)生急性左心衰竭,表現(xiàn)為氣急、紫紺、端坐呼吸、心悸、咳大量白色泡沫痰,2例咳粉紅色泡沫痰。1例心跳停止2min后經(jīng)搶救復蘇。本組心衰發(fā)作時,心率增快至140～160次/min。有5例心尖部聞及Ⅱ～Ⅲ級收縮期吹風樣雜音,1例聞及舒張期奔馬律,1例聞及似房顫,余10例未聞及生理及病理性雜音。2例X線胸片顯示心臟擴大。

2 治療

重癥妊高征并發(fā)急性左心衰的治療原則是盡快改善心肺功能,降低血管阻力,積極控制心力衰竭,預防抽搐。

2.1 改善心肺功能 常用面罩吸氧,應用擴血管藥物如酚妥拉明等改善肺高壓,提高血氧分壓,降低心臟的負荷,糾正心肌缺血、缺氧狀況。

2.2 控制心力衰竭 本病病情發(fā)展迅速,應快速給洋地黃制劑。首選西地蘭0.4mg+25%葡萄糖液20ml緩慢靜注,必要時2～4h后加用0.2～0.4mg。當病情緩解、自覺癥狀好轉,心率降至 80～90次/min,肺部啰音減少或消失,呼吸困難明顯好轉,患者無需端坐呼吸即可。

2.3 利尿劑的應用 靜注快速利尿劑,常用速尿20～40mg,在短時間內可使尿量增加,促進病情好轉。

2.4 鎮(zhèn)靜劑 選用嗎啡或杜冷丁50～100mg皮下注射,能起到良好的鎮(zhèn)靜作用。

2.5 降壓、解痙防止抽搐 首選解痙劑為硫酸鎂,首次劑量2.5g靜脈推注,以后1～1.5g/h靜脈點滴,24h硫酸鎂用量20～22.5g。次日后維持量10～15g/d,連用2～3d。

2.6 嚴格掌握擴容指征 在解痙的基礎上擴容,擴容劑的選擇是膠體優(yōu)于晶體。

3 結果

本組17例患者中,7例于心衰控制后24h內分娩,其中產鉗2例、胎吸 3例、臀牽 1例、順產1例;4例于心衰控制24h后引產,因48h引產未成功則行剖宮產;5例于心衰控制48h后自然發(fā)動宮縮分娩,其中產鉗1例,胎吸4例;1例死亡,其死亡原因為重癥先兆子癇合并急性左心衰竭、肺水腫。

4 討論

重癥妊高征心衰,一般發(fā)生在妊娠晚期。17例重癥妊高征并發(fā)急性左心衰竭既往均無高血壓、心臟病、心功能不全等病史。孕周均在35周以上,其中超過38孕周者占71%。關于妊高征的發(fā)病原因至今尚不明確,但其病理、生理變化日益受到重視。17例患者入院前2～30d均伴有心功能不全的表現(xiàn),發(fā)生原因與其基本病理變化有關,即全身小動脈痙攣,血液黏稠度增加,周圍循環(huán)阻力增加,相應的左心室后負荷隨之增加。若繼續(xù)發(fā)展勢必造成心衰,臨床上表現(xiàn)有竇性心動過速、心肌受損ST段改變、竇性心律不齊等,嚴重時發(fā)生心衰、肺水腫。

重癥妊高征導致的心衰一般發(fā)生在妊娠晚期,診斷主要依據(jù)妊娠前無心臟病及高血壓病史;妊娠晚期有高血壓、蛋白尿、水腫及急性左心衰的癥狀和體征;排除其他心臟病。鑒別診斷應注意以下幾種情況：(1)妊高征合并上呼吸道感染。(2)妊高征合并支氣管哮喘。(3)快速過量輸液或不恰當?shù)臄U容治療,可引起高血容量性心衰。(4)應與其他妊娠合并心臟病鑒別如風濕性心臟病、高血壓性心臟病等。

重癥妊高征的治療近年來已從過去的對癥治療進展到糾正病理生理的病因治療。采用大劑量硫酸鎂合并低分子右旋糖酐解痙、擴容等綜合措施改善全身各器官及胎盤的血液灌注量,糾正組織缺氧。但應注意在擴容方面若使用不當或過量將會造成循環(huán)血容量增多反而加重心臟負擔,使已有病理改變的心臟發(fā)生急性左心衰。本組17例中有1例即在擴容時出現(xiàn)急性左心衰,搶救無效死亡。因此,對于心血管負擔過重,全身浮腫,有心功能不全的孕婦不能盲目的進行擴容治療。在無良好的設備條件時,醫(yī)護人員必須精心護理,嚴密觀察患者的血壓及心臟變化。一旦發(fā)生急性左心衰應立即進行搶救。

應適時終止妊娠,重癥妊高征并發(fā)急性左心衰是直接危及母嬰生命的產科急癥,若不及時處理則孕婦病死率極高。17例孕婦中,除1例死亡,16例孕婦在終止妊娠后,重癥妊高征的三大癥狀逐漸消失,心率降至100次/min以下,心功能恢復正常。除1例死胎,余15名新生兒發(fā)育正常。