小兒急性胰腺炎51例病因及臨床診治分析

張 晶，徐樨巍，丁召路，于飛鴻，王國麗

(首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院消化內(nèi)科，北京100045)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是小兒嚴重的急腹癥之一，治療不及時、措施不當將會引起嚴重的后果。尤其是重型急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)會發(fā)生嚴重并發(fā)癥，甚至可危及患兒生命。自2008年1月至2010年12月我院共收治AP患兒51例，均治愈或好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)報道分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 51例中男29例，女22例;年齡2～16歲，平均7.4歲。臨床表現(xiàn):腹痛48例(94.12%)，嘔吐45 例(88.24%)，發(fā)熱 19 例(17.65%)，腹瀉7例(13.73%)，腹脹 6 例(11.76%)，黃疸 3 例(5.88%)，呼吸困難 2 例(3.92%)，腹部壓痛 37 例(72.54%)，反跳痛9 例(17.65%)，腹膜刺激征5 例(9.80%)，腸鳴音減弱 4 例(7.84%)，腹部淤斑1例，休克2例，腎衰竭、胃腸衰竭1例。

1.2 輔助檢查 51例中血清淀粉酶(正常范圍0～125 U/L)升高46例(90.19%)，其中 ＜200 U/L 6例，＜500 U/L 17例，500～1000 U/L 23例，＞1000 U/L 5例，最高2402 U/L。42例患兒檢測了血脂肪酶(正常值13～63 U/L)，增高39 例(92.86%)，其中 ＜500 U/L 9 例，＜1000 U/L23例，＞1000 U/L7例，最高達到5123 U/L;血鈣減低6例 (＜1.87 mmol/L);血脂檢查:43例正常，8例升高;膽紅素升高15例，直接膽紅素升高11例。肝功能轉(zhuǎn)氨酶升高23例。乳酸脫氫酶升高32例;血糖2.8～16.55 mmol/L;C 反應蛋白(C-reactiveprotein，CRP)增高26例，其中 ＜50 mg/L 5例，＜100 mg/L 12例，＜150 mg/L 3例，＞150 mg/L 3例，最高265 mg/L;降鈣素原增高4例;腮腺炎抗體陽性13例。

1.3 B超檢查 51例均發(fā)現(xiàn)胰腺異常，其中水腫型(胰腺增大、增厚，回聲降低)42例，壞死型(胰腺實質(zhì)回聲不規(guī)則，可見液性暗區(qū))9例，假性囊腫形成4例，腹水6例，膽道蛔蟲2例。CT檢查11例，9例提示為胰腺密度不均勻，可見液性暗區(qū)，4例可見假性囊腫，胸腔積液4例。腹部磁共振檢查9例，提示出血壞死性胰腺炎4例(其內(nèi)可見短T1信號影-出血;長T1長T2信號-囊性壞死)，膽囊炎3例，膽囊結(jié)石1例，膽總管囊腫2例，胰膽管合流異常4例。

1.4 診斷 參照《諸福棠實用兒科學》［1］(第七版)和《重癥急性胰腺炎診治指南》診斷標準［2］，本組AP 51例，其中輕型急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)47例，SAP 4例。

1.5 治療 均予禁食(1～18 d，平均7.5 d)，胃腸減壓(腹脹者)，抑酸治療(奧美拉唑靜點)，抑制胰酶分泌(癥狀重者予施他寧6 μg/(kg·h)靜脈滴注，輕者予奧曲肽 0.05～0.1 μg皮下注射)，均予以抗生素［三代頭孢菌素或舒普深(加舒巴坦)或美平，疑厭氧菌感染時加用甲硝唑］;補液維持血糖、水、電解質(zhì)平衡等治療;營養(yǎng)支持:病情穩(wěn)定且3 d不能進食者給予脂肪乳劑和腸胃外營，如臨床腹痛、嘔吐癥狀消失可早期空腸置管行腸內(nèi)營養(yǎng)(小百肽)。

1.6 病因 有暴飲暴食及食用生冷食品史12例(23.53%)，感染因素共 18 例(35.29%)，其中急性腮腺炎11例，膽囊炎3例，上呼吸道感染1例，胃腸炎2例。膽道蛔蟲癥2例，膽囊(管)結(jié)石3例，先天性膽總管囊腫1例，胰膽管合流異常4例。病因不明11例(21.57%)。外院誤診為膽囊炎2例，胃腸炎2例，腸痙攣2例，誤診率為11.76%。

1.7 病程 最短5 d，最長36 d，平均15.6 d。5例在癥狀消失后恢復進食時又出現(xiàn)腹痛、嘔吐，且血淀粉酶和(或)血脂肪酶出現(xiàn)反復升高，再禁食后癥狀消失;4例進食后腹部輕微不適1～2 d，但血淀粉酶和(或)血脂肪酶仍呈現(xiàn)漸下降趨勢，繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)。3例腹痛等臨床癥狀消失即開始腸內(nèi)營養(yǎng)，但血淀粉酶和(或)血脂肪酶維持高水平一段時間才降至正常。

2 結(jié)果

MAP患兒痊愈出院41例，復發(fā)2例，再次入院后治愈。2例SAP患兒經(jīng)內(nèi)科保守治療平穩(wěn)好轉(zhuǎn)出院，定期門診隨訪，3～5個月后假性囊腫漸減小，隨訪半年未見復發(fā);1例SAP患兒反復發(fā)作，后行膽囊切除術(shù)后治愈。1例伴先天性膽總管囊腫的SAP患兒經(jīng)手術(shù)治療后痊愈。4例胰膽管合流異?；純褐?例經(jīng)內(nèi)鏡下胰膽管造影治療后病情穩(wěn)定，3例經(jīng)保守治療病情穩(wěn)定，腹痛嘔吐消失，門診定期隨訪中。

3 討論

AP是指多種病因引起的胰酶激活，以胰腺局部炎性反應為主要特征，伴或不伴其他器官功能改變的疾?。?］。小兒AP典型的臨床表現(xiàn)有上腹痛、惡心、嘔吐;臍周上腹壓痛;結(jié)合胰酶增高、影像學證據(jù)陽性，則診斷不難。但年齡越小癥狀越不典型，嬰幼兒更以哭鬧為主，且查體不配合，故誤診率高。本組誤診率為11.76%，與文獻［3，4］報道相符。診斷時需注意與胃炎、消化性潰瘍、腸痙攣、腸系膜淋巴結(jié)炎、腸套疊/腸梗阻、膽囊炎、闌尾炎、腸道蛔蟲(農(nóng)村)、急性黃疸型肝炎等作鑒別。本組腹痛、嘔吐及腹部壓痛分別為 94.12%、88.24% 和 72.54%，與文獻［4］報道相符;部分患兒以頻繁嘔吐為首發(fā)表現(xiàn)，而成人常見的腹膜刺激征、腹肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱、黃疸等在小兒較少見。因此，對于以腹痛或嘔吐就診的患兒，應進行胰腺炎的相關(guān)檢查，以防誤診和漏診。

小兒AP的病因各報道不一［4］。有報道感染、高脂血癥和膽管疾病是小兒AP的常見原因，約30%找不到病因，診斷為特發(fā)性 AP［4］。本研究顯示感染(尤其是腮腺炎后胰腺炎較多見)與飲食不當(暴飲暴食)是小兒AP的重要原因，膽管病變也是一個非常重要的病因;病因不明占21.57%，較文獻［4］報道略少，其原因考慮為隨著近年診斷手段和技術(shù)的不斷發(fā)展和影像學的飛速發(fā)展，原來歸屬于原因不明的患兒紛紛找到了致病原因。本組顯示，胰膽管合流異常是胰腺炎發(fā)生和復發(fā)的一個重要原因，與報道［5］相符。因此，AP患兒應進一步尋找胰膽管合流異常等解剖問題，只有從根本上解決解剖異常才有可能徹底根治胰腺炎。

MAP患兒常規(guī)內(nèi)科保守治療效果良好，本組47例MAP均治愈。目前臨床用于判斷預后的評分體系有多種，如APACHEⅡ評分、Ranson評分(成人)和John評分(小兒，2002年)等，但都需要48 h才能完成［6，7］。因此，人們一直熱衷于尋找一些臨床實用、簡易、快速的評估指標。

有研究發(fā)現(xiàn):①CRP和降鈣素原高低與急性胰腺炎的嚴重程度密切相關(guān)。降鈣素原被認為是可在最初24 h內(nèi)區(qū)別MAP和SAP的指標［8］，并與感染壞死性AP發(fā)生最為相關(guān)。CRP峰值出現(xiàn)在癥狀發(fā)作后48～96 h。幾乎所有胰腺壞死患者CRP水平均增高，CRP也是預測AP嚴重程度和監(jiān)測疾病進展的一個十分有價值的指標［9］。國外報道CRP≥150 mg/L診斷SAP敏感度為84.6%，特異度為73.8%，陽性預測值為50%，陰性預測值為93.9%［10］。②血脂肪酶主要由胰腺分泌，是一種能水解長鏈脂肪酸甘油酯的酶。病后4～8 h開始升高，24 h達峰值，可持續(xù)10～15 d;與淀粉酶平行增高，但血脂肪酶增高時間更早，持續(xù)時間更長，增高程度更明顯。研究證實，血脂肪酶高低與胰腺組織損傷、壞死程度相關(guān)，SAP時血脂肪酶明顯升高，可作為早期診斷指標之一，且靈敏度可達82%～100%［11］。③肥胖被證實是 SAP發(fā)生的獨立危險因素。體質(zhì)量指數(shù)＞25 kg/m2診斷SAP的特異度為83%，因此對早期AP患者，及時計算體質(zhì)量指數(shù)有助于早期診斷SAP。但血糖不是獨立的評價因子，AP時發(fā)生高血糖與應激有關(guān)［12，13］?？傊O(jiān)測以上指標、結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合判斷，對SAP早期診斷有很重要的意義。

在SAP治療方面，目前多數(shù)學者主張早期內(nèi)科保守治療為主，只有膽源性胰腺炎合并梗阻性黃疸或假性囊腫并發(fā)感染時才主張外科手術(shù)干預治療［2］。本組只有患先天膽總管囊腫及膽囊炎的2例SAP進行了手術(shù)，其余均經(jīng)內(nèi)科保守治療后穩(wěn)定。近年研究證實［14］，AP時早期應用施他寧可明顯縮短腹痛等癥狀體征及血淀粉酶、血白細胞、血糖恢復至正常的時間，縮短住院時間。施他寧治療AP另一重要作用機制是其具有免疫調(diào)節(jié)作用，能同時抑制致炎因子和抗炎因子，使炎性反應在低水平處平衡。此外，對于SAP患兒的營養(yǎng)支持治療目前提到了一個非常重要的位置［2，4］，目前多主張在血流動力學和心肺穩(wěn)定性允許的情況下盡早開始營養(yǎng)支持。本組對3例SAP患兒進行早期(5～7 d開始)空腸置管行腸內(nèi)營養(yǎng)，3例患者體質(zhì)量均未明顯下降。因例數(shù)少，無法行統(tǒng)計學處理，此方面有待臨床大樣本研究進一步證實。

總之，AP是兒童急腹癥之一，誤診率高，兒科醫(yī)師應給以高度重視。尤其SAP，延誤診斷后果嚴重。密切監(jiān)測患兒進展及炎性指標、早期診斷并早期治療對改善預后意義重大。

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