壓力性尿失禁的臨床與MRI診斷

白 玫(綜述)，韓 悅(審校)

(天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院放射科，天津300211)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是腹壓突然增加時(如咳嗽、噴嚏、大笑、提重物或體位改變等)排尿失去控制，尿液不隨意溢出的一種疾病［1］。目前，女性SUI的發(fā)病率研究報道很不一致。據(jù)報道，SUI的全球發(fā)病率為15%～60%［2］。我國健康普查體檢婦女SUI患病率為35.41%［3］，嚴重影響婦女的身心健康和生活質(zhì)量，大約5%的年輕婦女和近50%的老年婦女的生活質(zhì)量因患有SUI而受到影響［4］，認識本病臨床及其磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)表現(xiàn)可以幫助臨床制訂手術方案和評估術后效果。

1 SUI的臨床解剖學基礎

1.1 解剖結(jié)構(gòu) 女性尿道平均長4.0 cm，直徑平均有0.4 cm，它開始于膀胱內(nèi)口，斜向前下方經(jīng)過恥骨后隙，貫穿尿生殖膈，外口終止于陰道口上方，尿道內(nèi)口與恥骨聯(lián)合的下緣相一致，尿道外層為環(huán)形走形的橫紋肌，中層為平滑肌，內(nèi)層為固有膜(黏膜下和黏膜層)，對尿道和膀胱頸重要的支持組織包括起直接支持作用的尿道周圍的韌帶，起間接支持作用的肛提肌及筋膜［5］。尿道主要支持韌帶包括:恥骨尿道韌帶、尿道周圍韌帶、尿道旁韌帶。

1.1.1 恥骨尿道韌帶 該韌帶將尿道中段與恥骨相連，將尿道和陰道前壁固定于恥骨下方，此韌帶薄弱使尿道中段能向后向下活動，在此韌帶的遠側(cè)有尿道外括約肌(橫紋肌)，恥骨尿道韌帶將尿道分為兩段，近側(cè)1/2位于腹內(nèi)，有尿道內(nèi)在平滑肌層負責被動控制排尿，遠側(cè)1/2位于腹外，有橫紋括約肌負責主動控制排尿。

1.1.2 尿道周圍韌帶 該韌帶將尿道近段和膀胱頸支持于盆壁，它是由盆內(nèi)筋膜和尿道周圍筋膜融合而成，酷似兩翼，將尿道固定于盆底筋膜腱弓，它是膀胱頸和尿道近段的主要支持結(jié)構(gòu)，外科手術有重要地位。

1.1.3 尿道旁韌帶 它由尿道向兩側(cè)到達恥骨與盆內(nèi)筋膜相融合，終止于尿道周圍韌帶附著于腱弓處。

1.2 生理功能 女性尿道的橫紋肌覆蓋尿道全長的80%，其慢反應纖維的主要作用是產(chǎn)生持續(xù)張力，使膀胱儲尿期尿道產(chǎn)生持續(xù)的閉合壓力，即靜態(tài)尿道壓，快反應纖維則在腹壓增高時快速收縮，產(chǎn)生短暫的尿道高壓，即應力期尿道壓，緊急關閉尿道防止漏尿［6，7］。尿道與膀胱頸呈傾斜位，這種傾斜角度被認為女性控尿的重要因素之一［8］。

尿道支持韌帶的主要作用是把尿道固定在盆壁的恥骨直腸肌和盆筋膜腱弓上，使尿道在腹壓增高時保持穩(wěn)定，是女性防止尿失禁的重要結(jié)構(gòu)［9］。恥骨尾骨肌具有括約肌功能，髂骨尾骨肌的功能是封閉盆底并支持盆腔器官，兩側(cè)髂骨尾骨肌與背側(cè)恥骨尾骨肌纖維一起，在盆底的底部形成一個蓬架樣平臺，臨床上稱其為肛提肌板，其傾斜角反映恥骨尾骨肌及髂骨尾骨肌的活動。研究發(fā)現(xiàn)，膀胱頸的運動與肛提肌有關，肛提肌快速收縮能夠在應激反應時防止尿失禁［10］。尿道支持韌帶及肛提肌直接或間接與盆筋膜相連，共同作用，懸吊盆底器官，加強其功能。

2 SUI的病因及發(fā)病機制

SUI的發(fā)病機制尚不清楚，可能與解剖學上的異常，如盆底脫垂、功能性尿道長度縮短及膀胱頸位置的改變有關。此外，雌激素缺乏、盆底結(jié)締組織中膠原類型及含量的變化也可能參與SUI的發(fā)病。肥胖、陰道分娩、陰道助產(chǎn)、高強度的體育鍛煉、吸煙、某些藥物的應用等可誘發(fā)或加重 SUI［11，12］。SUI患病率與年齡呈正相關，絕經(jīng)后發(fā)病率明顯增加，隨著年齡增長，盆底支持結(jié)構(gòu)退化，尿道括約肌功能不全。絕經(jīng)后，雌激素水平下降，支持盆底的肌肉、韌帶彈性及張力下降。陰道分娩是本病的高危因素，研究發(fā)現(xiàn)陰道分娩后膀胱頸的位置位于恥骨下方，比剖宮產(chǎn)的位置明顯降低，提示陰道分娩后膀胱頸支持結(jié)構(gòu)明顯損傷［13］。另外，盆腔器官脫垂患者SUI患病率高達66.67%［3］。尤其是陰道前壁膨出的患者要高度重視是否存在SUI，以便及時發(fā)現(xiàn)和治療。慢性支氣管炎、盆腔腫瘤、重體力勞動等造成長期腹壓增加，致使膀胱頸受壓，膀胱頸不能關閉而發(fā)生SUI。其次盆底長期受高壓作用，除了盆底的筋膜、肌肉、神經(jīng)被不斷牽拉處于緊張狀態(tài)而不能得以松弛休息外，盆底局部的血供也將受到影響，其直接結(jié)果是造成上述組織的營養(yǎng)不良、變性而失去彈性，最終致病。糖尿病易并發(fā)泌尿系感染，造成尿道括約肌功能不全，盆腔手術、腫瘤及子宮脫垂可能使盆底支持結(jié)構(gòu)受損而導致SUI。

在女性參與控尿的解剖結(jié)構(gòu)是一個復雜的整體，尿道中段是最主要的功能部位，由于盆底肌肉、韌帶、筋膜松弛引起尿道和膀胱頸的解剖位置改變，尿道失去正常阻力，當腹內(nèi)壓突然增高時尿液不自主外流而引起尿失禁［14］。女性骨盆特點是出口前部寬大，盆底肌肉較平坦，不像男性那樣傾斜，因此對盆腔內(nèi)臟器支托力較男性薄弱，而尿道外括約肌功能亦不如男性，所以較易引發(fā)尿失禁。由于分娩、手術損傷、老年性結(jié)締組織萎縮，或先天性發(fā)育不良等原因，使盆底肌肉筋膜組織松弛，支持作用削弱，引起膀胱和尿道解剖位置與壓力關系的改變［8-10］。其中尿道中段是控尿最重要的功能部位，當尿道中段的支持結(jié)構(gòu)(恥骨尿道韌帶、尿道周圍韌帶及尿道旁韌帶)變?nèi)酰虻澜魏桶螂最i便向后向下旋轉(zhuǎn)，結(jié)果尿道近段的封閉效果和代償機制喪失，尿道過度活動將使膀胱頸移動到骨盆的低垂位置。當腹壓突然升高時，膀胱頸容易形成漏斗和出口開放，失去了膀胱頸的瓣膜作用，軟弱的肛提肌亦不能增加對中段尿道的壓迫效果，尿道骨盆韌帶被拉長變?nèi)?，亦使尿道近段的接合減弱，壓力便不能有效傳遞到尿道近段，所以代償功能喪失，結(jié)果發(fā)生SUI。另外，SUI患者尿道橫紋肌變薄，肌肉總量減少，肛提肌因損傷或絕經(jīng)后肌肉變薄而張力減低時，膀胱膨出，膀胱尿道角消失，尿道內(nèi)括約肌受牽拉而關閉不全導致SUI。

3 SUI的診斷與治療

3.1 SUI的診斷 SUI的診斷方法包括詢問病史、臨床體檢、泌尿?qū)？茩z查及影像學檢查，首先通過患者主訴確定是否存在尿失禁，臨床體檢進一步確定尿失禁的存在。泌尿?qū)？茩z查包括超聲、內(nèi)鏡和尿動力學檢查，經(jīng)陰道或直腸超聲可以了解膀胱位置改變和膀胱頸移動度，內(nèi)鏡檢查了解尿道長度、張力和除外膀胱黏膜病變。SUI必須經(jīng)過尿動力學檢查才能確診，在尿動力學檢查中SUI的診斷為:膀胱測壓的各項指標均屬正常，殘余尿為零，膀胱空虛壓在10 cm H2O以下，逼尿肌充盈壓在25 cm H2O以下，無逼尿肌不穩(wěn)定收縮，順應性正常，腹壓增高時有漏尿［11］。以往臨床SUI診斷主要依據(jù)臨床病史、體格檢查及尿動力學檢查，前者主觀性較大，無法統(tǒng)一標準;而后者設備價格昂貴，且檢測時有損傷，控制難度大，暫時尚不能廣泛開展。盆底影像學檢查近年應用在SUI的診斷上，過去SUI的影像診斷主要依靠X線膀胱尿道造影了解尿道角度的變化、膀胱尿道位置的改變及膀胱頸的變化。上述一系列檢查方法只能顯示膀胱、尿道位置及角度的變化，對引起SUI盆底支持結(jié)構(gòu)形態(tài)變化不能直接顯示。近年來，MRI作為一種新的檢查技術成為重要的診斷和研究工具，MRI檢查可以真實反映盆底解剖和盆底功能，不但能夠顯示膀胱及尿道位置的變化，還能夠清晰顯示對引起SUI的尿道中段韌帶的形態(tài)、信號改變及肛提肌的病理改變，在術前獲得更多可靠信息［15］。

3.2 SUI的治療 SUI的治療分為手術及非手術治療，隨著婦科泌尿?qū)W的發(fā)展，手術成為主要方法，外科手術是治療SUI最為有效的手段。外科手術的目的是重建尿道的正常解剖結(jié)構(gòu)，糾正尿道的支撐不足，以緩解尿失禁癥狀，如遇膀胱膨出、子宮脫垂應同時矯正，傳統(tǒng)的手術方式常常是修補和加固盆底某一部分筋膜和韌帶。目前主要有三種手術方式:恥骨后膀胱頸懸吊術、懸吊帶術和膀胱頸旁填充劑注射。其中陰道無張力尿道中段懸吊帶術，更是基于盆底解剖的“整體理論”針對尿道中段支持結(jié)構(gòu)(如韌帶、筋膜及肌肉的松弛)經(jīng)閉孔穿刺尿道中段，利用無張力的聚丙烯網(wǎng)帶將尿道中段懸吊于雙側(cè)閉孔內(nèi)上方，用人工材料替代松弛韌帶，手術方法微創(chuàng)、簡便。

4 MRI表現(xiàn)及其評價

MRI作為一種新的檢查技術，克服了B超影像不夠直觀，X線膀胱尿道造影操作繁瑣、干擾因素多、影像不夠清晰等不足，成為重要的診斷和研究工具。MRI可清晰顯示靜息狀態(tài)及盆腔最大用力時尿道周圍韌帶、盆底肌肉及鄰近結(jié)構(gòu)的形態(tài)變化，可以了解盆底精細解剖結(jié)構(gòu)，準確評價盆底結(jié)構(gòu)的功能，明確病變范圍和程度，可使診斷更具客觀性［16］，幫助臨床制訂治療方案。MRI一次掃描可以顯示所有盆腔器官脫垂，為臨床實施手術提供有力依據(jù)［17］。

4.1 檢查方法 MRI檢查分為常規(guī)MRI檢查及動態(tài)MRI成像。①常規(guī)MRI檢查:采用體部線圈相控陣線圈，橫斷、矢狀及冠狀快速自旋回波T2加權像掃描，掃描層厚3 mm，間隔0.4 mm，主要用于獲得盆底的肌肉、韌帶、筋膜和器官的解剖結(jié)構(gòu)方面的信息。有時為了顯示尿道周圍的韌帶及尿道橫紋肌，可加做陰道或直腸腔內(nèi)線圈，獲得高分辨力的影像。另外，還可以利用3D重建圖像，進行肛提肌體積、厚度的測量。②動態(tài)MRI成像:快速掃描序列主要為單次激發(fā)快速自旋回波序列和半傅里葉采集turbo自旋回波，采集屏氣期間盆底正中矢狀面、橫斷面(恥骨聯(lián)合下緣平面)和冠狀面(尿道腔/肛管中部層面)靜息和最大盆腔用力時MRI圖像［18］。

4.2 MRI表現(xiàn) 目前MRI研究的焦點主要集于恥骨尾骨線、H線和M線，通過測量膀胱頸、尿道位置及角度的變化來間接反映盆底支持結(jié)構(gòu)病理改變。恥骨尾骨線定義為恥骨聯(lián)合下緣到尾骨的連線，是評價盆腔器官脫垂的重要參考線。矢狀位顯示靜息和用力時盆腔器官均應位于恥骨尾骨線之上。H線為恥骨聯(lián)合下緣到直腸肛管連接處直腸后壁的距離，M線為自恥骨尾骨線向H線所做的垂線，H線的正常值應＜5 cm，M線的正常值應＜2 cm。MRI可以準確地定位膀胱頸的位置并測量膀胱尿道后角及尿道傾斜角，SUI患者在MRI靜息矢狀位影像上，尿道由正常時的垂直位變?yōu)閮A斜，當與垂直方向夾角(尿道傾斜角)＞30°時提示尿道后方的支持結(jié)構(gòu)不夠穩(wěn)定。膀胱尿道后角為膀胱后下緣與尿道長軸所形成的夾角，SUI患者用力時，此角常＞115°或消失。提肌板與恥骨尾骨線的夾角為提肌板角，健康婦女無論靜息或最大腹壓時，提肌板與恥骨尾骨線基本平行，SUI失禁患者此角度增大，表明提肌板有缺陷或盆底支持結(jié)構(gòu)薄弱。

MRI還可以對女性盆底主要支持結(jié)構(gòu)(包括肌肉、韌帶及筋膜等)作出評價。MRI對女性盆底的研究主要集中于對肛提肌的研究，肛提肌在盆底器官支持中的重要作用是公認的，國內(nèi)外學者在研究SUI時，都將肛提肌作為MRI觀察的重要指標，其形態(tài)學的改變和解剖連續(xù)性的斷裂是造成盆底松弛的主要原因，肛提肌的損傷一直以來被認為是SUI及盆底器官脫垂的主要原因［16］。MRI技術可以測量肌肉的厚度，由此可推導肌力。還可以通過MRI三維圖像描述形態(tài)學改變。肛提肌的影像測量，指標如下:左右恥骨直腸肌寬度、左右髂尾肌寬度和厚度、肛提肌聯(lián)合間隙、肛提肌裂隙、肛提肌板角度、髂尾肌角度和肛提肌體積［17］。盆底器官脫垂肛提肌變薄，肌力減弱，通過MRI研究發(fā)現(xiàn)SUI患者肛提肌的厚度雖然與正常組無顯著性差別，但肛提肌的組織密度更低、面積更小，MRI評價肛提肌損傷程度具有相對可靠性［18］。近年來隨著對SUI發(fā)病機制的研究，發(fā)現(xiàn)尿道中段的韌帶在SUI發(fā)生機制中起重要作用，SUI患者在橫斷面尿道周圍韌帶、尿道旁韌帶、恥骨尿道韌帶會出現(xiàn)一系列變化，尿道周圍韌帶呈“飄帶樣”改變，尿道旁韌帶及恥骨尿道韌帶松弛，與盆內(nèi)筋膜分離［19，20］。另外，腔內(nèi)線圈還可以顯示低信號的尿道橫紋肌變?。?1］。此外，盆底筋膜韌帶損傷時在MRI掃描上可以間接地表現(xiàn)出來［22，23］。由盆內(nèi)筋膜構(gòu)成的陰道旁組織對陰道起支持作用，因此，健康女性陰道側(cè)方支持完整，其MRI軸位影像表現(xiàn)為典型的“H”形。如果陰道H形消失，右側(cè)陰道向側(cè)方膨出，陰道失去典型的“H”形，則提示陰道旁組織即盆內(nèi)筋膜撕裂或缺損。

5 SUI與MRI的相關性

近年來盆底功能障礙引起的疾病日益得到重視，特別是SUI臨床診斷、分級及分期上已有較成熟的評價，但盆底解剖結(jié)構(gòu)是一個復雜而緊密聯(lián)系的整體，以往在盆底結(jié)構(gòu)異常的診斷上受到很大限制，臨床上對盆底功能障礙尚不能作出精確的解剖定位。自MRI應用于盆底以來，可以顯示盆底尿道周圍的結(jié)構(gòu)，能夠清晰顯示尿道中段周圍支持結(jié)構(gòu)的病理改變，特別是對尿道中段韌帶及肌肉的解剖評價，為確定SUI的病理、生理情況提供直觀的影像學信息，為SUI術前診斷及術后治療效果的評估提供可靠的影像依據(jù)。

6 結(jié)語

研究顯示MRI可有效區(qū)分單純性和復雜性SUI［24］。對于單純性SUI行經(jīng)閉孔膀胱頸懸吊術可治愈，但對于復雜性SUI，單純經(jīng)閉孔膀胱頸懸吊術不能完全緩解解癥狀，且術后易復發(fā)。所以應同時實施全盆腔修復術方能改善癥狀及避免術后復發(fā)，因此MRI對手術方式的選擇具有重要參考價值。

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