高壓氧在斷指再植術(shù)后的臨床應(yīng)用

韓 揚(yáng)，謝 葒(綜述)，吳嗣洪(審校)

(1.上海市閘北區(qū)中心醫(yī)院高壓氧科，上海200070;2.上海新華醫(yī)院高壓氧科，上海200092)

斷指再植(replantation of severed finger)是指用精細(xì)手術(shù)的方法將離斷的手指重新連接，并恢復(fù)其血液循環(huán)，使斷指存活并恢復(fù)功能的方法。提高離斷手指成活率與功能效果主要在于精細(xì)地修復(fù)血管、肌腱、神經(jīng)及術(shù)后正確處置血管危象和進(jìn)行康復(fù)治療。高壓氧治療的及時(shí)介入對(duì)斷指再植術(shù)后手指的成活有肯定的促進(jìn)，但臨床常被“忽略”。在此復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納總結(jié)。

1 斷指的診斷與分類

斷指均為創(chuàng)傷所致。掌指關(guān)節(jié)平面以下的手指斷離傷即應(yīng)診斷為斷指。

斷指按斷離傷程度可分為:①完全性斷指，是指斷指遠(yuǎn)側(cè)部分完全離體，無(wú)任何組織相連，或只有極少量損傷的軟組織相連，但在清創(chuàng)時(shí)必須將這部分組織切斷或切除進(jìn)行再植;②不完全性斷指，是指?jìng)笖嗝嬷挥袚p傷肌腱相連或殘留相連的皮膚不超過(guò)手指斷面處周徑的1/8，其余組織包括血管均斷裂，斷指的遠(yuǎn)側(cè)部分無(wú)血液循環(huán)或嚴(yán)重缺血，不接血管將引起手指壞死［1］。

按致傷原因可分為:①切割性離斷;②壓軋性離斷;③撕脫性離斷;④炸傷性離斷。

2 斷指及再植術(shù)后組織損傷特點(diǎn)

斷指離斷后一定時(shí)間內(nèi)組織尚活，代謝仍在進(jìn)行，無(wú)氧酵解耗能顯著，生成大量有機(jī)酸和CO2，并釋放出大量K+、肌紅蛋白、肽類以及各種毒性介質(zhì)聚集在斷指內(nèi)，損害斷指組織，在常溫下6～7 h，斷指肌肉細(xì)胞即可發(fā)生不可逆損害。

斷指再植成功后，血流再通，斷指內(nèi)積存的有毒物質(zhì)隨血循環(huán)進(jìn)入周身，有引發(fā)全身反應(yīng)的可能。

斷指再植手術(shù)后，當(dāng)缺血組織血液重新灌注時(shí)可出現(xiàn)再灌注損傷。由于氧自由基增多、鈣超載加重、鐵離子游離等，斷指內(nèi)繼續(xù)產(chǎn)生大量生物活性物質(zhì)(毒性介質(zhì))，再灌注損傷加重?cái)嘀附M織細(xì)胞的損害。同時(shí)，也有誘導(dǎo)或加重全身?yè)p害的可能。

3 斷指再植術(shù)后的臨床表現(xiàn)及觀察要點(diǎn)

3.1 全身反應(yīng) 斷指再植術(shù)后患者全身反應(yīng)一般較輕，個(gè)別患者可能出現(xiàn)較明顯的全身反應(yīng)，甚至出現(xiàn)心、腎、腦損害。

3.2 局部表現(xiàn) 若斷指再植手術(shù)成功，血液循環(huán)重建后，蒼白、萎癟的指腹立即變得紅潤(rùn)、豐滿，恢復(fù)原來(lái)的張力，毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)陽(yáng)性，針刺指端出血活躍、鮮紅，皮溫升高。如有異常，需考慮出現(xiàn)血管危象的可能，血管危象包括動(dòng)脈管痙攣、動(dòng)脈栓塞及靜脈栓塞。斷指再植術(shù)后血管危象一般發(fā)生于術(shù)后24～48 h。術(shù)后48 h以內(nèi)出現(xiàn)的動(dòng)脈危象，大多數(shù)為血管栓塞所致［2，3］。血管危象可有以下臨床表現(xiàn)。

3.2.1 皮膚顏色 完全性斷指再植后皮膚顏色比正常手指紅潤(rùn)。指腹由紅潤(rùn)變淡或蒼白說(shuō)明動(dòng)脈痙攣和栓塞。指腹由鮮紅變紫紅，反映靜脈回流受阻。當(dāng)動(dòng)靜脈同時(shí)發(fā)生栓塞，再植組織的皮膚呈灰暗色。

3.2.2 毛細(xì)血管 按壓指腹皮膚后去除壓迫，受壓區(qū)由蒼白色立即恢復(fù)紅色，充盈回流時(shí)間不超過(guò)3 s為回流正常。否則，為異常。

3.2.3 指腹腫脹程度 手指再植后其張力比健側(cè)手指稍高。供血不足，指腹干癟，靜脈回流受阻則指腹明顯腫脹，甚至出現(xiàn)水泡等現(xiàn)象。

3.2.4 皮溫 在測(cè)定再植斷指皮溫時(shí)，先測(cè)定健側(cè)手指的溫度，測(cè)定點(diǎn)固定在指腹某一點(diǎn)壓力均勻，一般溫度與健側(cè)或鄰指相差在0.5～2℃時(shí)屬正常，如突然驟降相差3℃，為動(dòng)脈栓塞。如皮溫增高，則有靜脈栓塞的可能。

3.2.5 指腹側(cè)方切口 挑拔以出血，可判斷是動(dòng)脈靜脈危象，如切開后立即有暗紅色血液外溢，并由紫紅變?yōu)轷r紅，說(shuō)明靜脈回流障礙。如切開3 s后才有暗紅色血液外溢，此為動(dòng)脈栓塞。

3.3 創(chuàng)面感染 如有創(chuàng)面感染，患者可有局部持續(xù)腫脹、創(chuàng)面滲出、縫合處延期愈合等［1-5］。

4 斷指再植術(shù)后的高壓氧治療

4.1 實(shí)驗(yàn)研究及療效觀察 高壓氧輔助治療被普遍認(rèn)為對(duì)于改善斷指術(shù)后的微循環(huán)重建和功能恢復(fù)有較好作用［6-9］。有學(xué)者提出高壓氧治療應(yīng)作為斷指再植手術(shù)后的常規(guī)治療措施之一［10］。但也有人認(rèn)為，高壓氧對(duì)治療期間顏色未發(fā)生改變的斷指有效果，而對(duì)治療期間顏色變成明亮朱砂色的阻塞性壞死斷指沒有療效［11］。有學(xué)者提出患指血運(yùn)良好、顏色紅潤(rùn)、腫脹不明顯、皮膚溫度不低、毛細(xì)血管充盈好，其再植后常規(guī)治療是否結(jié)合高壓氧輔助療法成活率沒有顯著性差異［12］。

4.2 療效機(jī)制 ①高壓氧治療迅速提高斷指及手術(shù)區(qū)域氧分壓、氧含量的功效，能有效改善組織缺氧狀態(tài)，增加能量供給，促進(jìn)細(xì)胞有氧代謝，減少酸性代謝產(chǎn)物的生成，有利于肌肉、神經(jīng)和骨組織的修復(fù)，提高斷指成活率;②高壓氧治療可降低毛細(xì)血管通透性、減輕毛細(xì)血管的血漿滲出，從而減輕傷指及手術(shù)部位水腫;③高壓氧治療可增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力，降低血液黏稠度，改善傷指血液流變性;④高壓氧治療可激活機(jī)體抗凝系統(tǒng)，抑制血凝系統(tǒng)，因而使凝血時(shí)間延長(zhǎng)，有一定的“內(nèi)源性肝素”效應(yīng)，對(duì)防治斷指再植手術(shù)后微血栓形成有積極的作用;⑤高壓氧減輕、消除水腫能解除對(duì)微循環(huán)的壓迫，改善血液流變學(xué)狀態(tài)及降低機(jī)體凝血功能可增強(qiáng)血液的“運(yùn)輸”效能，對(duì)斷指及手術(shù)部位的微循環(huán)改善有“內(nèi)外兼修”的效果;⑥高壓氧治療抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，對(duì)厭氧菌的作用尤為強(qiáng)大，并能增強(qiáng)呑噬細(xì)胞呑噬和殺滅細(xì)菌的能力，有利于感染的防治;⑦高壓氧治療能增強(qiáng)肝臟解毒和腎臟排泄功能，有利于減輕創(chuàng)傷后機(jī)體所產(chǎn)生的多種毒性代謝產(chǎn)物的降解與排泄，從而減輕有毒物質(zhì)造成的損害，提高傷指成活率。

4.3 治療方案 治療壓力0.2～0.25 MPa，吸氧60～80 min，每日1次，連續(xù)治療1～2個(gè)療程。視斷指循環(huán)狀態(tài)而定，個(gè)別患者最初1～3 d可考慮實(shí)施每日2 次的治療方案［13-15］。

4.4 注意事項(xiàng) 患者在氧艙內(nèi)以平臥位治療為宜，切忌患側(cè)臥位，手應(yīng)擱于墊枕，稍高于心臟水平，上肢的位置應(yīng)自然、舒適。肢體置于合適的抬高位置，既有利于動(dòng)脈供血，又有利于靜脈回流?；颊咦桓邏貉踔委熁际蛛y以正確、舒適擺放［5］;氧艙內(nèi)溫度控制在25℃左右較為適宜，患手應(yīng)避免寒冷刺激，局部適宜的溫度是預(yù)防小血管痙攣的有效方法之一;由于高壓氧治療有血管收縮效應(yīng)，故應(yīng)常規(guī)使用擴(kuò)血管藥物及低分子右旋糖酐，以促進(jìn)微循環(huán)改善，增強(qiáng)高壓氧療效;抗氧化劑的應(yīng)用不但有助于平衡高壓氧本身對(duì)氧自由基生成和清除的影響，還能減輕再灌注損傷中的自由基損害，亦不能忽略;斷指再植患者的術(shù)前和術(shù)中補(bǔ)液非常重要，提倡晶體液和膠體液同時(shí)輸入，防止血液的高凝狀態(tài)和小動(dòng)脈的痙攣。以利于高壓氧作用的發(fā)揮［16］;斷指患者如果基礎(chǔ)血糖升高或原有糖尿病者應(yīng)積極控制血糖，高血糖狀態(tài)也會(huì)影響斷指再植的成活率。加上手術(shù)和麻醉的刺激可促發(fā)血糖升高;圍術(shù)期處理不當(dāng)，可致糖尿病病情惡化甚至誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥;患者因滲透性利尿，使組織血容量不足，容易引起血管痙攣，這些狀況的存在可能直接影響高壓氧的治療風(fēng)險(xiǎn)及療效［17］;發(fā)生血管危象經(jīng)藥物及1次高壓氧治療后無(wú)改善，應(yīng)警惕血管栓塞的可能，應(yīng)考慮手術(shù)清除血栓，重新縫合血管后再予高壓氧治療［18］;多指離斷再植及一指多段離斷再植高壓氧治療應(yīng)更加積極，因血管危象發(fā)生率高更應(yīng)密切觀察;末節(jié)手指部分離斷的患者經(jīng)單純縫合后亦可試行高壓氧治療。患者斷指亦存在較大成活可能。第1～3天可予以每日2次的治療，總療程視手指成活情況決定。

斷趾再植與斷指再植手術(shù)后的高壓氧臨床應(yīng)用原則與方法相同。斷肢、斷耳、斷鼻等其他組織創(chuàng)傷離斷，接受再植手術(shù)后的高壓氧治療原則和方法與斷指再植手術(shù)后的高壓氧治療大體相近;若為斷肢再植，由于血管接通后斷肢體液內(nèi)積存的大量有毒物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)，可立即引起全身中毒癥狀。斷肢離斷平面越高、肌肉越豐富，再植后全身反應(yīng)通常越重，影響再植肢體存活率，救治中應(yīng)予以高度重視。

5 斷指再植術(shù)后高壓氧治療的評(píng)估與展望

近年來(lái)，隨著顯微外科技術(shù)及后續(xù)康復(fù)治療措施的不斷進(jìn)步與配合，采用斷指再植一體化系列康復(fù)有效率也得以不斷提高，無(wú)論從技術(shù)難度、斷指類型、再植指數(shù)、再植質(zhì)量以及指再植成活率等諸多方面進(jìn)行評(píng)估，我國(guó)的斷指再植技術(shù)水平始終處于世界領(lǐng)先水平。文獻(xiàn)報(bào)道斷指再植的成活率可達(dá)90.8%～96.7%。斷指再植的術(shù)后處理至關(guān)重要，稍有不慎就有可能導(dǎo)致手術(shù)失敗。斷指再植不僅僅是再植手指的成活，治療目標(biāo)應(yīng)為最大限度地回復(fù)患者再植手指的感覺、運(yùn)動(dòng)功能和外形［19-22］。在術(shù)后所采用的綜合醫(yī)療措施中，高壓氧常有突出貢獻(xiàn)。但從現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道分析，高壓氧治療斷指再植術(shù)后的相關(guān)文獻(xiàn)總體較少，尤其是大樣本、多中心、符合循證醫(yī)學(xué)原則的深入研究相對(duì)缺乏。該領(lǐng)域值得進(jìn)一步研究探索?；颊咝g(shù)后斷指及手術(shù)部位血運(yùn)狀況良好，積極、合理的高壓氧治療對(duì)促進(jìn)肌肉、神經(jīng)、骨組織的早日修復(fù)，縮短患者康復(fù)過(guò)程及進(jìn)一步降低斷指失活風(fēng)險(xiǎn)，均有良好的作用，應(yīng)予常規(guī)運(yùn)用。

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