前交叉韌帶損傷的自然轉(zhuǎn)歸

儲(chǔ) 淼(綜述)，史冬泉，蔣 青(審校)

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院關(guān)節(jié)中心，南京210008)

隨著交通事故與運(yùn)動(dòng)損傷的增加，前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷也日益增多。ACL損傷后容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，繼發(fā)半月板損傷，最后發(fā)展成骨性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者的日常生活。雖然ACL損傷的手術(shù)治療方法在近些年取得了很大的進(jìn)步，但是手術(shù)畢竟是有創(chuàng)的。對(duì)于能夠進(jìn)行保守治療的患者盡量不采取手術(shù)?，F(xiàn)就能夠進(jìn)行保守治療的幾種情況及診斷方法進(jìn)行綜述。

1 ACL的解剖結(jié)構(gòu)與生理功能

ACL是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，位于膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)、滑膜囊外，起自脛骨髁間隆起前部，止于股骨外髁內(nèi)面，其損傷會(huì)嚴(yán)重影響患者膝關(guān)節(jié)的功能，降低運(yùn)動(dòng)能力。ACL斷裂是臨床上較為常見且嚴(yán)重的損傷，多為運(yùn)動(dòng)或摔傷造成，正確及時(shí)地診斷對(duì)于治療時(shí)機(jī)的把握、治療方法的選擇及其預(yù)后有著重要作用。ACL平均長為38 mm，寬11 mm，根據(jù)其纖維走向的不同分為兩束:前內(nèi)束和后內(nèi)束。主要功能是防止脛骨向前移位，同時(shí)又有防止膝關(guān)節(jié)過伸、過屈及防止膝內(nèi)翻的作用。ACL損傷分為部分?jǐn)嗔?前內(nèi)束損傷或后內(nèi)束損傷)和完全斷裂損傷。

2 保守治療的適用范圍

ACL斷裂多數(shù)醫(yī)師都會(huì)選擇手術(shù)，重建ACL進(jìn)行治療。但這對(duì)患者也是一種。現(xiàn)就適合非手術(shù)治療的情況進(jìn)行討論。

2.1 ACL 部分?jǐn)嗔?ACL部分?jǐn)嗔咽潜Ｊ刂委煹囊环N情況。部分損傷的定義是＜50%的韌帶纖維撕裂［1］。Ng等［2］將羊的 ACL 部分切斷后，定期觀察其愈合情況(用保守治療)，觀察3年后發(fā)現(xiàn)最后愈合的韌帶具有很高的韌度和彈性，從而為保守治療提供了可靠依據(jù)。Bray等［3］切斷兔部分ACL，觀察4個(gè)月后發(fā)現(xiàn)ACL部分血管增生，血液供應(yīng)顯著增加，充足的血液供應(yīng)可以促進(jìn)韌帶的愈合。Bak等［4］對(duì)56例單純的ACL部分?jǐn)嗔鸦颊哌M(jìn)行了5年的隨訪，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)能獲得較滿意的膝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性。Casteleyn等［5］對(duì)228例ACL損傷采取保守治療的患者進(jìn)行了長期隨訪，發(fā)現(xiàn)只有少數(shù)患者發(fā)生了韌帶和半月板的二次損傷，并對(duì)109例隨訪5年的患者進(jìn)行IKDC(國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)膝關(guān)節(jié)評(píng)估表)評(píng)分，23%為正常(A級(jí))，50%接近正常(B級(jí))，21%異常(C級(jí))，6%嚴(yán)重異常(D級(jí))，大多數(shù)患者愈合良好。Ahn等［6］對(duì)48例ACL損傷的患者(12例ACL完全斷裂，36例部分?jǐn)嗔?進(jìn)行長期隨訪，發(fā)現(xiàn)46例表現(xiàn)出韌帶的連續(xù)性，39例患者在磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)上表現(xiàn)出低強(qiáng)度信號(hào)，愈后普遍良好。ACL損傷時(shí)，也會(huì)影響人的本體感覺，保留下的ACL纖維可以保存一些本體感覺的神經(jīng)纖維，可以使患者盡快、盡早運(yùn)動(dòng)［7］。

如何診斷ACL是否為部分?jǐn)嗔涯?當(dāng)ACL發(fā)生損傷時(shí)，其表面的滑膜血管破裂，一般在2 h左右，患膝就明顯腫脹，并出現(xiàn)疼痛，關(guān)節(jié)壓痛，輕中度的關(guān)節(jié)異常［7］。隨著MRI的廣泛應(yīng)用，許多醫(yī)師往往過分依賴MRI，事實(shí)上這會(huì)導(dǎo)致大量的漏診或誤診。Chung等［8］認(rèn)為 MRI雖然可以顯示 ACL的完整面貌，但是其并不是一個(gè)能夠準(zhǔn)確反映ACL斷裂的檢查。Tsai等［9］發(fā)現(xiàn)MRI診斷ACL完全斷裂的48例患者中，只有32例是真正的完全斷裂損傷，還有16例是部分損傷，MRI的檢查陽性率僅為67%。即使是最先進(jìn)的3.0 T MRI，在40例(17例部分?jǐn)嗔眩?3例完全斷裂)病例中，仍有13%的誤診率［10］。所以MRI只能作為一種輔助檢查手段。

關(guān)節(jié)鏡是診斷ACL斷裂的金標(biāo)準(zhǔn)，但其也是有創(chuàng)的。董宇等［11］以關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，通過臨床流行病學(xué)方法對(duì)三種物理檢查(前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn))診斷ACL完全斷裂的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比、陰性似然比、準(zhǔn)確度進(jìn)行比較和評(píng)價(jià)。得出Lachman試驗(yàn)排除ACL完全斷裂最有效的結(jié)論。臨床經(jīng)驗(yàn)稍差些的醫(yī)師可以用膝關(guān)節(jié)韌帶檢查儀(KT-1000和KT-2000)進(jìn)行檢查。一款新型的膝關(guān)節(jié)韌帶檢查儀GNRB在診斷ACL部分?jǐn)嗔褧r(shí)具有更高的準(zhǔn)確性和靈敏度［12］。

ACL損傷應(yīng)早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。有研究提到在ACL急性損傷期對(duì)其進(jìn)行保守治療以保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，有較好的效果［6］。

2.2 ACL完全斷裂 ACL完全斷裂如果發(fā)生在中年人身上，基本上都采取韌帶重建術(shù)。但如果青少年和老年人發(fā)生ACL完全斷裂就有其特殊性了。

2.2.1 青少年ACL完全斷裂 青少年發(fā)生ACL損傷有很高的比例。Luhmann［13］對(duì)44例年齡 ＜18歲的關(guān)節(jié)積血患者研究發(fā)現(xiàn)，16例患者有ACL損傷。年紀(jì)偏小的患者(＜18歲)中，又以男孩多見［14］。有很多報(bào)道指出一些兒童在接受手術(shù)治療后出現(xiàn)諸如兩腿長短不一、股骨或脛骨發(fā)育畸形等情況［15，16］。少年兒童骨骼發(fā)育尚未成熟，ACL重建術(shù)治療易損傷骺板，容易導(dǎo)致肢體不等長、成角畸形。基于此種考慮，很多醫(yī)師主張采取保守治療至骨骼成熟，若此時(shí)仍有癥狀，再行ACL重建。

2.2.2 老年ACL完全斷裂 ACL損傷如果發(fā)生在老年人身上多采取保守治療［17］。因?yàn)槔夏耆诉\(yùn)動(dòng)量少，對(duì)膝關(guān)節(jié)沒有太大的需求。進(jìn)行手術(shù)、重建韌帶就是為了防止患者的關(guān)節(jié)提前磨損、老化。如果是年紀(jì)較大的患者，多數(shù)關(guān)節(jié)都有磨損，與手術(shù)帶來的創(chuàng)傷相比保守治療引起的老化更嚴(yán)重。有報(bào)道稱保守治療的群體中，年紀(jì)越大，運(yùn)動(dòng)量越小，保守治療的效果就越好［18］。

3 保守治療的具體方法

對(duì)于ACL損傷的治療，原則是早期診斷、早期治療。保守治療是在限制患膝運(yùn)動(dòng)量的基礎(chǔ)上，通過患膝肌力、活動(dòng)度和本體感覺的訓(xùn)練來達(dá)到功能性穩(wěn)定的目的［19］。ACL損傷治療的近期目標(biāo)是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和患者的活動(dòng)水平，遠(yuǎn)期目標(biāo)為延遲骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，而這又以穩(wěn)定性的恢復(fù)為基礎(chǔ)。Dorizas等［20］將保守治療分為三個(gè)階段:①在受傷后不久開始進(jìn)行基礎(chǔ)負(fù)重;②在疼痛消失后，維持至少6周的關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌肉強(qiáng)度訓(xùn)練，可以使用一些膝關(guān)節(jié)支具幫助訓(xùn)練;③在肌肉力量逐漸恢復(fù)后，要適當(dāng)進(jìn)行一些對(duì)抗性的體育運(yùn)動(dòng)。主要是股四頭肌和腘繩肌應(yīng)該加強(qiáng)訓(xùn)練，特別是股四頭肌。ACL損傷對(duì)關(guān)節(jié)本體感覺也有損傷［21］，在康復(fù)時(shí)也要進(jìn)行相應(yīng)的訓(xùn)練。

此外，還有一些方法，如低強(qiáng)度脈沖超聲。Warden等［22］研究發(fā)現(xiàn)低強(qiáng)度脈沖超聲能加速韌帶愈合。Sparrow等［23］對(duì)膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷兔模型給予低強(qiáng)度超聲治療，發(fā)現(xiàn)韌帶損傷后經(jīng)超聲治療可以促進(jìn)活動(dòng)的恢復(fù)，減少再損傷的危險(xiǎn)。另外，還可以輔助采用磁療法［24］、外用中藥、針灸、按摩、局部封閉等。

4 結(jié)語

針對(duì)ACL損傷，要先明確患者的診斷情況，再對(duì)癥治療。對(duì)于ACL部分?jǐn)嗔鸦蚴抢先撕蛢和疉CL完全斷裂的情況，能夠進(jìn)行保守治療的盡量不做手術(shù)，其原因是:①手術(shù)費(fèi)用畢竟不菲;②如果手術(shù)的話，患者要承受痛苦;③患者可能對(duì)手術(shù)有抵觸情緒。最終的目標(biāo)是要爭取讓每一個(gè)患者都接受最適合的治療，獲得最好的預(yù)后效果。

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