血壓測(cè)量實(shí)驗(yàn)常見問(wèn)題及理論探析

梁景華，袁惠玲

（惠州衛(wèi)生學(xué)校，廣東 惠州 516002）

人體動(dòng)脈血壓測(cè)量是衛(wèi)生中職學(xué)校護(hù)理、助產(chǎn)等專業(yè)學(xué)生必須掌握的一項(xiàng)基本技能，是《生理學(xué)》實(shí)驗(yàn)的重要內(nèi)容之一。該實(shí)驗(yàn)采用汞柱式血壓計(jì)間接測(cè)量上臂肱動(dòng)脈的血壓，看似簡(jiǎn)單，但在學(xué)生實(shí)驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題卻較多，測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確性較差。究其原因，主要是教材內(nèi)容和實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)上對(duì)相關(guān)原理解析不詳細(xì)，對(duì)需要注意的事項(xiàng)強(qiáng)調(diào)不足，加之實(shí)驗(yàn)課時(shí)安排有限，致使學(xué)生不能正確掌握操作要領(lǐng)。為加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的針對(duì)性和實(shí)效性，筆者在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年帶教經(jīng)驗(yàn)，對(duì)人體動(dòng)脈血壓測(cè)量實(shí)驗(yàn)中常見的問(wèn)題作一分析，并對(duì)相關(guān)原理進(jìn)行理論探析，報(bào)道如下。

1 實(shí)驗(yàn)原理不清

動(dòng)脈血壓是指由于心臟射血和心血管系統(tǒng)血液充盈，血液對(duì)單位面積血管壁施加的側(cè)壓力。當(dāng)心室收縮射血時(shí)，動(dòng)脈血壓急速上升，在收縮中期附近達(dá)到最高值，形成收縮壓；隨著心室射血的停止，動(dòng)脈血壓開始下降，在舒張期末達(dá)到最低值，形成舒張壓。汞柱式血壓計(jì)的原理是，將受檢者上臂纏繞上袖帶，將聽診器胸件放在肱動(dòng)脈處，然后對(duì)袖帶進(jìn)行充氣，致使動(dòng)脈血流受阻，然后逐漸釋放袖帶內(nèi)的氣體，此時(shí)袖帶內(nèi)壓力逐漸降低，當(dāng)動(dòng)脈內(nèi)壓力剛剛超過(guò)袖帶內(nèi)氣體的壓力時(shí)，此時(shí)動(dòng)脈血突破阻力使血流開始通過(guò)，壓力大小則通過(guò)密封的袖帶和膠管中的空氣傳至血壓計(jì)的水銀槽中，血壓的大小就由水銀柱升高的程度顯示出來(lái)。能沖開袖帶施加的最高壓力定為收縮壓，能沖開袖帶施加的最低壓定為舒張壓；用聽診器在動(dòng)脈血管上可以聽到一連串的搏動(dòng)聲，搏動(dòng)聲產(chǎn)生時(shí)的壓力值為收縮壓，搏動(dòng)聲消失時(shí)的壓力值為舒張壓。

在人體動(dòng)脈血壓測(cè)量實(shí)驗(yàn)中，我們發(fā)現(xiàn)相當(dāng)多的學(xué)生對(duì)上述原理認(rèn)識(shí)模糊。一是對(duì)血壓形成原理認(rèn)識(shí)不清。在衛(wèi)生部規(guī)劃的全國(guó)中等衛(wèi)生學(xué)?！渡韺W(xué)》教材“心的泵血功能”一節(jié)中，僅僅介紹了心泵血過(guò)程、心音的特點(diǎn)和心輸出量?jī)?nèi)容，對(duì)血壓的形成原理并無(wú)系統(tǒng)闡釋，書后實(shí)驗(yàn)部分也未能講解此內(nèi)容［1］。盡管教師在上課時(shí)可能會(huì)對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行或多或少的講解，但仍然避免不了理論盲區(qū)的形成。據(jù)我們了解，學(xué)生對(duì)心動(dòng)周期概念不清，對(duì)收縮壓和舒展壓形成的機(jī)制認(rèn)識(shí)模糊。二是對(duì)血壓計(jì)原理認(rèn)識(shí)不清。學(xué)生習(xí)慣于按照老師所講的實(shí)驗(yàn)步驟按部就班地操作，但對(duì)血壓計(jì)的工作原理知之甚少，這樣勢(shì)必會(huì)造成操作中的許多失誤，出現(xiàn)一些不規(guī)范的做法，比如實(shí)驗(yàn)過(guò)程中隨意放置血壓計(jì)，不知道血壓計(jì)各組件的功能，用前不檢查血壓計(jì)的狀況，等等。這些做法往往引起較大的測(cè)量誤差。三是對(duì)血壓測(cè)量原理認(rèn)識(shí)不清。動(dòng)脈血壓測(cè)量實(shí)驗(yàn)采用的是無(wú)創(chuàng)間接測(cè)量法，學(xué)生常常對(duì)測(cè)量原理產(chǎn)生迷惑，在向袖帶內(nèi)充氣、放氣和聽診等關(guān)鍵環(huán)節(jié)容易出現(xiàn)操作或判斷上的失誤，從而引起測(cè)量誤差。針對(duì)這種情況，教師應(yīng)該在理論教學(xué)中對(duì)上述原理進(jìn)行比較細(xì)致的講解，為實(shí)驗(yàn)打好基礎(chǔ)。

2 實(shí)驗(yàn)方法不當(dāng)

2.1 聽診器胸件位置放置不當(dāng)

在實(shí)驗(yàn)中，一些學(xué)生由于操作不熟練，無(wú)法協(xié)調(diào)雙手動(dòng)作，于是將聽診器塞入袖帶下，致使測(cè)量數(shù)據(jù)失準(zhǔn)。陳紅［2］等人分別將聽診器胸件置于標(biāo)準(zhǔn)位置和置于袖帶內(nèi)，測(cè)量了340例肱動(dòng)脈血壓值，經(jīng)過(guò)對(duì)比，2種方法測(cè)量結(jié)果有非常顯著差異，將聽診器胸件置于袖帶下，測(cè)量結(jié)果偏低。另有實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，將聽診器胸件部分塞于袖帶下，所測(cè)血壓值同樣偏低［3］。分析其中的原因，主要是因?yàn)閷⒙犜\器胸件置于袖帶下，在與聽診器胸件接觸部位增加了一個(gè)局部壓力，致使動(dòng)脈壁承受了較之標(biāo)準(zhǔn)方法更大的壓力，而放氣過(guò)程中，血壓計(jì)讀數(shù)僅反映袖帶內(nèi)壓力，致使測(cè)量值偏低。所以，在測(cè)量血壓時(shí)，聽診器胸件的正確放置位置應(yīng)該是在肘窩內(nèi)側(cè)肱動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處，不應(yīng)與袖帶接觸，更不該將其塞入袖帶下。

2.2 受檢左右上肢選擇不當(dāng)

測(cè)量血壓時(shí)，到底選擇左側(cè)還是右側(cè)上肢？還是二者之間等同？這是學(xué)生經(jīng)常問(wèn)到的問(wèn)題。因?yàn)榻滩纳弦矝]有明確給出答案，所以在測(cè)量中，學(xué)生有的測(cè)左上臂，有的測(cè)右上臂，非常隨意，更有同學(xué)以“男左女右”為依據(jù)。如果這個(gè)問(wèn)題不給學(xué)生講清楚，不但影響他們對(duì)實(shí)驗(yàn)技能的掌握，對(duì)學(xué)生科學(xué)精神的培養(yǎng)也非常不利。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)《人與試驗(yàn)動(dòng)物血壓測(cè)量的建議》報(bào)告中引用了一項(xiàng)研究結(jié)果，該研究同時(shí)用示波測(cè)量血壓儀測(cè)400人，結(jié)果兩臂血壓并無(wú)不同，但20%的人血壓有＞10mmHg的差別，所以該報(bào)告建議首次檢查時(shí)應(yīng)檢查兩臂的血壓，當(dāng)雙側(cè)手臂間持續(xù)存在差異，則應(yīng)采用血壓高些一側(cè)的讀數(shù)。國(guó)內(nèi)對(duì)此問(wèn)題研究也較多，幾乎所有的研究結(jié)果都證實(shí)左右上肢收縮壓和舒張壓差異均有顯著差別。造成這種差別的原因，是由于右側(cè)肱動(dòng)脈來(lái)自主動(dòng)脈弓的第一大分支無(wú)名動(dòng)脈，而左側(cè)肱動(dòng)脈來(lái)自主動(dòng)脈弓的第三大分支左鎖骨下動(dòng)脈，由于能量消耗，右側(cè)比左側(cè)高10～20mmHg［4］。在實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，我們應(yīng)該讓學(xué)生多次測(cè)量同一受檢者的左右兩側(cè)上肢動(dòng)脈血壓，并作好記錄，如有持續(xù)差異，就要為學(xué)生講清楚差異造成的原因。

2.3 袖帶位置和松緊不當(dāng)

在病理學(xué)實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)中，對(duì)袖帶位置的要求是“下緣應(yīng)在肘關(guān)節(jié)上2cm處”；關(guān)于袖帶的松緊度，按照常規(guī)做法，則是測(cè)量者的1個(gè)手指剛好更夠容納進(jìn)袖帶內(nèi)為宜。雖然這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)非常明確，學(xué)生也很容易掌握，但在操作中還是屢屢出現(xiàn)一些問(wèn)題。一是卷袖致袖帶位置不準(zhǔn)。冬季學(xué)生穿著較多，由于天冷，在實(shí)驗(yàn)室常常采取卷袖測(cè)量血壓，而卷起的毛衣常常下滑，致使袖帶下移至肘關(guān)節(jié)處。二是袖帶纏繞過(guò)松或過(guò)緊。女生在纏繞袖帶時(shí)，用力較小或方法不當(dāng)，致使袖帶過(guò)松，而采取用手指測(cè)試袖帶松緊度時(shí)，又常受學(xué)生手指伸入力度大小而造成松緊度判斷差異。針對(duì)卷袖測(cè)量的情況，教師或?qū)嶒?yàn)指導(dǎo)人員在要在實(shí)驗(yàn)中向受檢學(xué)生強(qiáng)調(diào)，盡量拉高衣袖，防止毛衣下滑壓迫袖帶。對(duì)于手指伸入袖帶的力度，應(yīng)強(qiáng)調(diào)“自然”和“游刃有余”，或者借鑒已有經(jīng)驗(yàn)，采取參照物替代手指測(cè)試松緊度［5］。

2.4 充、放氣節(jié)奏把握不當(dāng)

在測(cè)量收縮壓和舒張壓時(shí)，學(xué)生常常由于對(duì)充氣和放氣的節(jié)奏把握不好致使測(cè)量結(jié)果出現(xiàn)偏差。正確的做法應(yīng)當(dāng)是：充氣時(shí)講究平穩(wěn)、快速，至汞柱上升、肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失后，再將水銀柱升高2.7～4kpa（20～30mmHg）；放氣時(shí)講究緩慢、均勻，速度掌握在水銀柱每秒鐘下降0.3kp（約2.2 mmHg）為宜［6］。一項(xiàng)測(cè)量300人次血壓的實(shí)驗(yàn)證實(shí)，放氣過(guò)快將產(chǎn)生顯著的誤差［7］。一般認(rèn)為，如放氣過(guò)快，可導(dǎo)致聽不準(zhǔn)柯氏音，使收縮壓低估，舒張壓高估。

3 影響因素未能排除

3.1 體位因素

在血壓測(cè)量實(shí)驗(yàn)中，受檢者一般都要求端坐在測(cè)量者對(duì)面，對(duì)體位因素往往予以忽略，但有些學(xué)生就此形成一個(gè)錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，那就是：是否受檢者必須要采取端正的坐姿？進(jìn)而有學(xué)生提問(wèn)，對(duì)臥床病人的血壓如何測(cè)量。所以教師應(yīng)該在講解實(shí)驗(yàn)的時(shí)候?qū)y(cè)量血壓的體位問(wèn)題有所涉及。研究證實(shí)，同一個(gè)人在臥位和坐位時(shí)血壓差異顯著，這已經(jīng)成為對(duì)血壓測(cè)量體位問(wèn)題的普遍共識(shí)。2005年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）更新了血壓測(cè)量指南，認(rèn)為坐位時(shí)測(cè)的舒張壓要比臥位時(shí)高約5mmHg，但對(duì)收縮壓缺乏一致意見。不僅如此，劉曉敏［8］等人還測(cè)量了60例ICU患者平臥位、右側(cè)30°和右側(cè)90°的血壓值，并進(jìn)行自身配對(duì)方差分析和多個(gè)樣本均數(shù)的兩兩比較，結(jié)果從平臥位、右側(cè)30°和右側(cè)90°，左上肢肱動(dòng)脈的舒張壓和收縮壓測(cè)量值逐步下降，三種角度側(cè)臥位血壓測(cè)量值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然在臨床上患者的情況千差萬(wàn)別，可以采取不同的體位測(cè)量血壓，但在日常實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，要讓學(xué)生知道不同體位會(huì)造成測(cè)量值的差異，督促他們養(yǎng)成規(guī)范操作的習(xí)慣。

3.2 受檢者因素

血壓測(cè)量要在安靜的環(huán)境中進(jìn)行，受檢人在測(cè)量血壓前要有5min以上的休息，使心率恢復(fù)到正常水平，這樣才能保證測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性。但在教學(xué)中，我們發(fā)現(xiàn)，有的學(xué)生在實(shí)驗(yàn)室走來(lái)走去，甚至在樓梯上上下下，還沒等自己安靜下來(lái)，就開始測(cè)量血壓，這樣的結(jié)果很難準(zhǔn)確。另外，情緒也能導(dǎo)致血壓值發(fā)生波動(dòng)，臨床上常見的“白大衣現(xiàn)象”（患者對(duì)醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員發(fā)生警覺，引起情緒上的變化，進(jìn)而引起血壓變化）。有研究發(fā)現(xiàn)，部分病人在醫(yī)院里被診斷為高血壓，但動(dòng)態(tài)血壓完全正常。據(jù)分析，這是可能是由于緊張和焦慮，使血管緊張性增加，阻力加大，從而導(dǎo)致血壓升高［9］。其實(shí)，我們發(fā)現(xiàn)，有的學(xué)生在血壓測(cè)量實(shí)驗(yàn)中，一旦作為被測(cè)一方，也會(huì)突然變得不安或緊張起來(lái)，這就要求測(cè)量者創(chuàng)造輕松的環(huán)境和氛圍，將受檢學(xué)生注意力引向別處。

4 討論

教師在理論課教學(xué)中應(yīng)將血壓測(cè)量融入“泵血”部分，并且盡量將血壓測(cè)量實(shí)驗(yàn)緊接在理論課之后，使得學(xué)生能將理論知識(shí)貫通在實(shí)驗(yàn)中。同時(shí)，建議教師適當(dāng)介紹當(dāng)前血壓測(cè)量的方法和血壓計(jì)類型，及其它們各自的適用范圍和優(yōu)劣點(diǎn)，以及將來(lái)在工作崗位上，對(duì)待不同病情的病人測(cè)量血壓的要點(diǎn)。比如對(duì)待臥床病人、對(duì)待燒傷病人的測(cè)量要點(diǎn)。

對(duì)于目前尚未有定論和有爭(zhēng)議的問(wèn)題，嚴(yán)格按照教材或常規(guī)要求進(jìn)行操作。例如，盡管絕大多數(shù)研究認(rèn)為血壓測(cè)量受檢者體位對(duì)血壓測(cè)量值有顯著的影響，但也有人認(rèn)為受檢者體位因素不重要，采取站立位、坐位、平臥位、側(cè)臥位測(cè)定的血壓值沒有顯著差異。還有人認(rèn)為測(cè)量血壓時(shí)常規(guī)要求的“三點(diǎn)一線”（血壓計(jì)毫米汞柱讀數(shù)0點(diǎn)、肱動(dòng)脈聽診點(diǎn)、心臟位置在同一水平線）并無(wú)必要。甚至有人認(rèn)為隔毛衣測(cè)量血壓對(duì)正常值沒有影響，隔衣測(cè)量法可以替代傳統(tǒng)裸臂法。對(duì)于這些非主流的觀念，我們要謹(jǐn)慎對(duì)待，在實(shí)驗(yàn)教學(xué)中仍應(yīng)以堅(jiān)持傳統(tǒng)方法為主。

［1］甘聲華.生理學(xué) ［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998.

［2］陳紅，沈鷹.測(cè)量血壓時(shí)聽診器胸件的正確位置［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，1994，10（1）：5－6.

［3］周潔，于洪字.不同測(cè)量方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)血壓測(cè)量值的影響［J］.全科護(hù)理，2008，6（12）：3128－3129.

［4］周月英，吳延慶.血壓研究的新進(jìn)展［J］.江西醫(yī)學(xué)院報(bào)，2004，44（6）：130－131.

［5］龍羽玲.參照物代替手指定袖帶松緊度對(duì)血壓數(shù)值影響［J］.廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，20047（1）：79－80.

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［7］馮連文，黃玉濤，張漢民，等.測(cè)量血壓的細(xì)節(jié)忽略和規(guī)范的血壓測(cè)量法［J］.臨床薈萃，2007，22（4）：266－267.

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