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    腫瘤醫(yī)院中藥注射劑使用情況分析*

    2011-12-08 03:08:24鄭瑜鄭瀅林靜容
    醫(yī)藥導(dǎo)報 2011年7期
    關(guān)鍵詞:注射劑金額注射液

    鄭瑜,鄭瀅,林靜容

    (汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院藥劑科,廣東汕頭 515041)

    隨著中藥注射劑在臨床的廣泛應(yīng)用,其所引發(fā)的嚴(yán)重不良反應(yīng)及安全問題引起了社會的強烈關(guān)注和重視,為規(guī)范該類藥品在臨床的合理使用,2008年12月衛(wèi)生部發(fā)布了《中藥注射劑臨床使用基本原則》。我院為三級腫瘤??漆t(yī)院,2009年中藥注射劑銷售金額占全院藥品銷售金額的11.4%,上報給廣東省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心的中藥注射劑不良反應(yīng)報告有21例,占年報告總數(shù)的18.9%。為進(jìn)一步了解我院中藥注射劑的使用情況,筆者從藥物利用、合理用藥與不良反應(yīng)三方面進(jìn)行分析,總結(jié)存在的問題和探討解決的辦法,為臨床合理用藥提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 資料來源 我院醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system,HIS)記錄的2009年中藥注射劑的用藥數(shù)據(jù),包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、銷售金額等,利用Excel 2003進(jìn)行數(shù)據(jù)分類統(tǒng)計、分析。對我院處方點評和不良反應(yīng)報告中發(fā)現(xiàn)的中藥注射劑不合理用藥處方及醫(yī)囑進(jìn)行總結(jié)分析。

    1.2 方法 以藥品的批準(zhǔn)文號作為中藥注射劑的界定依據(jù)。采用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的限定日劑量(defined daily dose,DDD)和藥品金額作為計量單位進(jìn)行分析。藥品DDD值參照藥品說明書及本院實際使用情況確定。用藥頻度(DDDs)=藥品的年銷售量×規(guī)格/該藥的DDD。同一品種不同規(guī)格藥品分別計算其DDDs,將DDDs相加即為該藥總的DDDs。日用藥金額(daily drug costs,DDC)=藥品的年銷售金額/該藥的DDDs,DDC代表藥品的價格水平,表示患者應(yīng)用該藥的日均費用。藥物利用指數(shù)(drug utilization index,DUI)=DDDs/用藥總天數(shù),此比值反映用藥金額與應(yīng)用頻度是否同步,比值接近1.0時,表明同步性良好。中藥注射劑的合理性分析依據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的《中藥注射劑臨床使用基本原則》[1]及藥品說明書。

    2 結(jié)果

    2.1 各類中藥注射劑銷售金額、DDDs、DDC 我院2009年中藥注射劑包括5大類14個品種,其中腫瘤用藥8種,占總金額的90.9%,占總DDDs的57.7%;其他類別藥品6種,占總金額的9.1%,占總DDDs的42.3%。見表1。

    2.2 各種中藥注射劑的銷售金額、DDDs、DDC、DUI見表2。

    2.3 中藥注射劑不合理用藥類型 ①超劑量給藥,如復(fù)方苦參注射液:靜脈滴注,每次20~30mL。②混合配伍,右旋糖酐40+香丹注射液,生脈注射液+香丹注射液,參麥注射液+黃芪注射液,黃芪注射液+生脈注射液,香丹注射液+胰島素,艾迪注射液+胰島素。③溶媒選擇不當(dāng),5%葡糖糖注射液+鴉膽子油乳注射液,0.9%氯化鈉注射液+香丹注射液,生脈注射液或參麥注射液,5%葡糖糖注射液+復(fù)方苦參注射液。④給藥途徑不當(dāng),消癌平注射劑(供肌內(nèi)注射):5%葡糖糖注射液250mL+消癌平注射液6mL,靜脈滴注。⑤禁忌證用藥,患者化療后血小板較低,仍使用香丹注射液。⑥聯(lián)合用藥不當(dāng),香丹注射液與抗癌藥氟尿嘧啶合用。0.9%氯化鈉注射液+艾迪注射液靜脈滴注,后直接續(xù)滴多烯磷脂酰膽堿,接液后輸液管內(nèi)出現(xiàn)黃色渾濁。

    3 討論

    3.1 藥物利用分析 從表1可見,我院臨床使用的中藥注射劑以腫瘤用藥為主,該類藥銷售金額、DDDs及DDC排序居各類中藥注射劑的第1位。腫瘤用藥占總金額的90.9%,占總DDDs的57.7%,均明顯高于其他類別藥品,這與我院是腫瘤專科醫(yī)院有關(guān)。腫瘤用藥的平均DDC為187.1元,是袪瘀藥DDC的15倍,說明此類藥物的價格相對較高。

    由表2可見,銷售金額前3位的均是腫瘤用藥,依次是參芪扶正注射液、艾迪注射液、康萊特注射液。參芪扶正注射液同時也是DDDs排序的第1位,其DDC排序為第4位,說明該藥在腫瘤用藥中價格適中,深受醫(yī)生的親睞,該藥具有益氣扶正的作用,主要用于氣虛證肺癌、胃癌的輔助治療,與化療合用有助于提高療效、保護(hù)血常規(guī),可改善患者免疫功能、改善氣虛癥狀及生活質(zhì)量[2]。DDC居第1位的是康萊特注射液,該藥適用于不宜手術(shù)的氣陰兩虛、脾虛濕困型原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌、原發(fā)性肝癌及放化療的輔助治療[2],由于該藥日均費用較貴,高達(dá)607.2元,因此該藥銷售金額雖居第3位,而用藥頻度僅居第9位。DUI接近或等于1的有參芪扶正注射液、鴉膽子油乳注射液、消癌平注射液、醒腦靜注射液、苦黃注射液、柴胡注射液,說明這些藥品銷售金額與用藥頻度同步性良好。DUI<1的有艾迪注射液、康萊特注射液、康艾注射液、復(fù)方苦參注射液,均為腫瘤用藥,這些藥品的DDC在114.1~607.2元之間,價格相對較貴,因此銷售金額與用藥頻度同步性不好。DUI>1的有參麥注射液、香丹注射液、生脈注射液、黃芪注射液,這些藥品的 DDC在5.6~34.9元之間,臨床使用頻率較高。

    表1 2009年不同類別中藥注射劑銷售金額、DDDs、DDC

    表2 2009年各種中藥注射劑的銷售金額、DDDs、DDC、DUI

    3.2 合理用藥與不良反應(yīng)分析

    3.2.1 超劑量給藥 中藥注射劑應(yīng)按照藥品說明書推薦劑量給藥,特別是對于體質(zhì)虛弱的腫瘤患者、肝及腎功能障礙患者、嬰幼兒、老年人,若超劑量給藥則極易發(fā)生不良反應(yīng),如我院已上報的4例復(fù)方苦參注射液的不良反應(yīng),均為癌癥患者,其單次用藥劑量均為20 mL,超出說明書規(guī)定劑量(12 mL),患者用藥后分別出現(xiàn)了寒戰(zhàn)、頭暈、胸悶、惡心等不良反應(yīng)。

    3.2.2 混合配伍 《中藥注射劑臨床使用基本原則》中明確指出該類藥物使用時嚴(yán)禁混合配伍。在此次調(diào)查中,筆者發(fā)現(xiàn)臨床混合配伍的現(xiàn)象非常普遍,有中藥注射劑之間的配伍,也有與西藥注射劑的配伍。中藥注射劑的成分復(fù)雜,如與其他藥物混合,會產(chǎn)生一系列的變化,包括pH改變、澄清度變化、絮狀物或沉淀出現(xiàn)、顏色改變等,注射給藥后可影響療效,甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)[3]。在我院的不良反應(yīng)報告中,也發(fā)現(xiàn)1例舌癌患者,使用右旋糖酐40與香丹混合輸注后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心率加快等不良反應(yīng)。因此在處方點評中,特別指出了該類配伍禁忌,并強調(diào)臨床醫(yī)生應(yīng)避免中藥注射劑混合配伍所帶來的風(fēng)險。

    3.2.3 溶媒選擇不當(dāng) 中藥注射劑一般均應(yīng)嚴(yán)格按照說明書的要求選擇溶媒,因為這都是經(jīng)實驗證實的保證藥物穩(wěn)定性的最佳溶媒。如復(fù)方苦參注射液、鴉膽子油乳注射液必須用0.9%氯化鈉注射液溶解;苦黃注射液、香丹注射液、生脈注射液、參麥注射液則需用葡萄糖作溶媒而不能用0.9%氯化鈉注射液,以免發(fā)生鹽析作用,產(chǎn)生不溶性微粒,增加不良反應(yīng)。在臨床中,往往會遇到糖尿病患者或糖代謝異?;颊撸贯t(yī)生不能按照說明書選用葡萄糖作溶媒,此時建議醫(yī)生可選用木糖醇、轉(zhuǎn)化糖等不經(jīng)胰島素代謝的糖代用品。

    3.2.4 給藥途徑不當(dāng) 在審方時,臨床藥師發(fā)現(xiàn)醫(yī)生將供肌內(nèi)注射消癌平注射液(2 mL)用于靜脈滴注,及時指出并讓醫(yī)生修改醫(yī)囑。注射劑不能無根據(jù)地改變或增加輸注方式,因為注射方式不同,對注射劑的質(zhì)量要求也不同[4],如靜脈滴注劑型有不溶性微粒等方面要求,而肌內(nèi)注射劑沒有,若肌內(nèi)注射劑用于靜脈滴注可能會造成不良后果。

    3.2.5 禁忌證用藥 在查病歷時,發(fā)現(xiàn)1例乳腺癌患者,化療后血小板降低,在此期間仍使用香丹注射液,屬禁忌證用藥,因為該藥具活血化瘀作用,有出血傾向者禁用。在臨床中使用中藥注射劑的大多是西醫(yī)醫(yī)師,由于中醫(yī)理論較為薄弱,通常關(guān)注的只是藥品的功能主治,對于注射劑的主要成分、藥性、溶媒、慎用或禁忌證不甚清楚。針對這一情況,將這方面的知識總結(jié)成表,放在醫(yī)院的網(wǎng)站上供臨床用藥參考。

    3.2.6 聯(lián)合用藥不當(dāng) 在臨床治療過程中,聯(lián)合用藥非常普遍,中藥注射劑與其他藥物聯(lián)用時,還需考慮藥物的間隔時間、藥物相互作用、前后輸注的藥物間的配伍禁忌等問題。例如,香丹注射液不宜與抗癌藥環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、阿糖胞苷、博來霉素等合用,因可促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移[5]。在查病歷時,卻發(fā)現(xiàn)這類的聯(lián)合用藥,如1例食管癌患者,放療聯(lián)合順鉑+氟尿嘧啶(PF方案)化療,在此期間仍合用香丹注射液,因此臨床藥師建議醫(yī)生化療期間暫停該藥的使用。在臨床用藥中,還發(fā)現(xiàn)1例肝癌患者,使用艾迪注射液加入0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注,后直接續(xù)滴注多烯磷脂酰膽堿,接液后輸液管內(nèi)出現(xiàn)黃色渾濁,查閱資料后知道多烯磷脂酰膽堿與艾迪屬配伍禁忌[5]。由于中藥注射劑成分復(fù)雜,很難判斷與其他藥物的配伍是否合理,因此建議臨床在中西藥注射劑合用時要有一定的時間間隔,若不得已需連續(xù)輸注時(特別是與化療藥物合用時),中間需用后者的空白溶媒?jīng)_洗輸液管或更換輸液管,以避免藥物間發(fā)生化學(xué)反應(yīng),導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。

    中藥注射劑是采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法及工藝流程,從中藥或天然藥物中提取出有效成分制成的無菌制劑,有藥效迅速、劑量準(zhǔn)確等特點。我院使用的中藥注射劑以腫瘤用藥為主,該類品種對腫瘤的治療側(cè)重于抑制腫瘤生長和提高機體免疫力兩方面,主要用于惡性腫瘤手術(shù)前后及放化療的減毒增效,提高患者生活質(zhì)量[2]。但此類中藥注射劑價格相對昂貴,常作為放化療時的輔助用藥,臨床很難客觀評價其療效,限制了該類藥品的使用。中藥注射劑的安全使用,除廠家應(yīng)確保其質(zhì)量的均一和穩(wěn)定性,臨床同樣要嚴(yán)格按照《中藥注射劑臨床使用基本原則》合理使用,才能最大限度地減少不良反應(yīng)的發(fā)生。作為臨床藥師,應(yīng)憑借在藥物信息方面的優(yōu)勢,向醫(yī)務(wù)人員宣傳中藥注射劑合理用藥的知識,通過審查醫(yī)囑、處方點評、不良反應(yīng)監(jiān)測及時指出并糾正臨床用藥中存在的問題,積極開展藥學(xué)監(jiān)護(hù),與醫(yī)生、護(hù)士一起為促進(jìn)中藥注射劑的安全、合理使用而努力。

    [1] 衛(wèi)生部,國家食品藥品監(jiān)督管理局,國家中醫(yī)藥管理局.關(guān)于進(jìn)一步加強中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知[S].衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2008]71號,2008-12-24.

    [2] 白曉菊.中藥注射劑抗腫瘤品種分析[J].中藥藥理與臨床,2009,25(3):72-73.

    [3] 白曉菊.中藥注射劑合理用藥基本要素探討[J].中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)雜志,2009,26(10):826-831.

    [4] 韓玲.中藥注射劑合理應(yīng)用對策[J].中醫(yī)藥管理雜志,2010,18(4):345-346.

    [5] 苗明三,陳易新.常用注射劑的配伍宜忌表[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:405,418.

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