替羅非班聯(lián)合尿激酶超選擇動脈溶栓治療急性大腦中動脈栓塞的實驗研究

馮 雷 潘 力 馮 光 賀道華 馬廉亭

急性大腦中動脈栓塞引起的急性腦梗死在臨床中較為常見，其機制與能量代謝障礙、超載、興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性、自由基損傷、磷脂膜降解和脂類介質(zhì)的毒性作用有關(guān)[1]。替羅非班是第1個非肽類血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗藥，對其受體具有高度的特異性和選擇性，能可逆性抑制血小板的凝集，其半衰期短，無抗原性，不良反應(yīng)少[2]，是較好的抗凝藥物。尿激酶是傳統(tǒng)的溶栓藥物，而對于替羅非班動脈內(nèi)聯(lián)合尿激酶溶栓治療超早期急性大腦中動脈栓塞的療效和安全性國內(nèi)尚少見報道[3-4]。本文比較聯(lián)合用藥與單一用藥的療效差別，以期為臨床急性大腦中動脈栓塞的治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 實驗材料 普通級新西蘭大白兔40只，4～5個月，雄性，體質(zhì)量2.0～3.0 kg。數(shù)字減影（DSA）機（美國GE公司OEC9800）、1.5T MRI（美國GE公司，Sigma Highspeed MRI）。

1.2 方法

1.2.1 血栓制備 用3%戊巴比妥1 mL/kg經(jīng)耳緣靜脈注射麻醉新西蘭大白兔，將兔固定，碘酊消毒雙側(cè)兔耳背面，用改良腰穿針穿刺并搔刮兔雙側(cè)耳動脈內(nèi)膜，擦傷約2 cm動脈內(nèi)膜后在兔耳動脈近心端用縫合線結(jié)扎血管以減緩血流速度，增加栓子形成機會，將兔放回籠中飼養(yǎng)。24 h后再將兔麻醉，固定后將搔刮過的兔耳動脈取下，在放大鏡下將血管內(nèi)的血栓剝出，用眼科手術(shù)刀將其切為0.5 mm×0.4 mm，置于無菌生理鹽水中備用。

1.2.2 栓塞模型建立 麻醉后，剝離兔耳動脈血栓的實驗兔仰臥于手術(shù)臺上，固定四肢，常規(guī)消毒，切開右側(cè)股內(nèi)側(cè)皮膚，分離右股動脈，用細(xì)線懸起，股動脈備插管、溶栓使用。右股動脈遠(yuǎn)端結(jié)扎，近心端用動脈臨時阻斷夾夾閉，用眼科剪45°剪開右股動脈管徑的一半，經(jīng)右側(cè)股動脈置入4 F導(dǎo)管鞘，電視引導(dǎo)下插入Echelon-10微導(dǎo)管。在路徑圖（road map）指引下選擇插入右或左頸總動脈，導(dǎo)管頭端約平第二頸椎下緣水平側(cè)位做路途，可見頸內(nèi)動脈為頸總動脈向后上走行的一個分支，其起始部有一壺腹樣膨大為其標(biāo)志。將導(dǎo)管插至頸內(nèi)動脈近端，越過枕動脈開口，行正側(cè)位造影，判斷血管走行情況。手推造影劑確定無明顯反流后，用1 mL注射器吸入3條血栓條注入頸內(nèi)動脈，再次造影證實大腦中動脈栓塞后撤出導(dǎo)管。栓塞后盡量將動物保溫在37℃左右，分別在栓塞后第2、5 h造影復(fù)查血管的再通情況。整個操作過程用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管[3]。

1.2.3 分組及治療 把經(jīng)DSA檢查證實造模成功的新西蘭兔隨機分為替羅非班組（T組）、尿激酶組（UK組）、替羅非班+尿激酶組（T+UK組）和對照組（CG組），每組10只。每組均于造模后2 h行MRI T1加權(quán)成像（T1WI）、T2加權(quán)成像（T2WI）和彌散成像（DWI）檢查。

梗死2 h后通過頸內(nèi)動脈內(nèi)微導(dǎo)管，T組20 min內(nèi)緩慢注射生理鹽水20 mL+替羅非班5 μg/kg；UK組20 min內(nèi)緩慢注射生理鹽水20 mL+尿激酶25 000 U/kg；T+UK組10 min內(nèi)緩慢注射生理鹽水10 mL+尿激酶15 000 U/kg，再于10 min內(nèi)注射生理鹽水10 mL+替羅非班3 μg/kg；CG于梗死后2 h經(jīng)微導(dǎo)管20 min內(nèi)緩慢注射生理鹽水20 mL。

1.2.4 檢測方法及觀察指標(biāo) （1）血管再通率。每組兔均于治療后30 min、1 h經(jīng)頸內(nèi)動脈留置的Echelon-10微導(dǎo)管用高壓注射器推注碘普羅胺注射液（優(yōu)維顯，先靈廣州制藥有限公司，300 g/L，稀釋為150 g/L）2mL，行DSA造影檢查（壓力50 Pa，速度0.5 mL/s），觀察血管再通情況。（2）MRI檢查。動物模型制模成功后2 h及溶栓后2 h立即送往MRI室行DWI和T2WI檢查。采用GE Sigma Highspeed MRI 1.5超導(dǎo)MRI儀，小型關(guān)節(jié)線圈。DWI：回波平面成像（EPI）序列，重復(fù)時間（TR）5 000 ms，回波時間（TE）10 ms，層厚3 mm，間隔1 mm，視野（Fov）16 cm×16 cm，矩陣128×128，掃描時間40 s。T2WI：TR 2 500 ms，TE 99 ms，層厚3 mm，間隔1 mm，F(xiàn)ov 24 cm×24 cm，矩陣128×128；T1WI：TR 564 ms，TE 15 ms，層厚3 mm，間隔1 mm，F(xiàn)ov 24cm×24cm，矩陣128×128。使用Functool 2000軟件包處理DWI和T2WI。測量其表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC），以未行栓塞的對側(cè)對稱位置大腦半球為參照，兩者的比值即相對ADC（rADC）。rADC=梗死區(qū)ADC值/對側(cè)相對應(yīng)正常區(qū)域的ADC值。（3）神經(jīng)功能缺損評定。參考Bederson的5分制法在動物麻醉清醒后24 h進行評分。0分：無神經(jīng)損傷癥狀；1分：不能完全伸展對側(cè)前爪；2分：向?qū)?cè)轉(zhuǎn)圈；3分：向?qū)?cè)傾倒；4分：不能自發(fā)行走，意識喪失。分值越高說明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。（4）病理檢查。栓塞后24 h觀察動物行為學(xué)變化，然后頸動脈放血法處死動物，固定于操作臺，用鷹嘴鉗、尖刀、鋼鋸等工具從延髓處完整地離斷腦組織，迅速取出大腦，在-20℃冰箱中速凍20 min左右，按5 mm厚度切成腦片，置于2%氯化-2，3，5三苯基四氮唑（TTC）溶液中，37℃溫育30 min，然后移入磷酸緩沖液配制的福爾馬林溶液中固定，觀察腦組織的梗死范圍。用TD2000圖像分析系統(tǒng)測定梗死面積，求出每只兔腦梗死面積的百分比。梗死面積百分比=梗死區(qū)總面積/梗死區(qū)半球總面積×100%。取材經(jīng)蘇木精-伊紅染色及石蠟包埋，光鏡下觀察病理情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗和確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血管再通率比較 各組間血管再通情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，T+UK組血管再同率最高，CG組最低，見表1。

表1 各組血管再通率比較[n=10，例（%）]

2.2 各組rADC比較 4組治療后rADC比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，T+UK組治療后最大，見表2。

2.3 神經(jīng)功能缺損評分及腦梗死百分率比較 T+UK組神經(jīng)功能缺損評分最低，各組間比較，除T組與UK組、T+UK組與UK組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義外，其余各組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。T+UK組梗死面積最小，CG組最大。4組間比較，除T組與UK組間差別無統(tǒng)計學(xué)意義，其余組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.01），見表3。光鏡下梗死區(qū)表現(xiàn)為神經(jīng)元變性、壞死，胞核濃縮、濃染，胞漿腫脹，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹。血管周圍腦組織內(nèi)白細(xì)胞浸潤，間質(zhì)水腫。T組腦組織內(nèi)無新鮮出血灶。

表2 各組相對表觀彌散系數(shù)值表（n=10，±s）

表2 各組相對表觀彌散系數(shù)值表（n=10，±s）

組別 治療前 治療后 t統(tǒng)計學(xué)處理P T組（1）T+UK組（2）UK組（3）CG組（4）F 0.65±0.03 0.67±0.02 0.65±0.02 0.65±0.03 1.641 0.72±0.06 0.88±0.03 0.75±0.08 0.58±0.04 12.546**組比（1）∶（2）（1）∶（3）（1）∶（4）（2）∶（3）（2）∶（4）（3）∶（4）0.012 0.054 0.001 0.021<0.001 0.014 3.300**18.418**3.835**4.427**

表3 各組神經(jīng)功能缺損評分及腦梗死百分率比較（n=10，±s）

表3 各組神經(jīng)功能缺損評分及腦梗死百分率比較（n=10，±s）

P1、P2分別為神經(jīng)功能缺損評分及梗死面積百分率組間比較結(jié)果

組別 統(tǒng)計學(xué)處理P2 T組（1）T+UK組（2）UK組（3）CG組（4）F<0.001 0.211 0.001 0.003 0.002 0.001神經(jīng)功能缺損評分1.80±0.63 0.90±0.74 1.40±0.52 3.20±0.63 23.143**梗死面積百分率（%）31.39±4.75 20.07±4.03 27.79±5.38 38.67±7.03 15.241**組比（1）∶（2）（1）∶（3）（1）∶（4）（2）∶（3）（2）∶（4）（3）∶（4）P1 0.009 0.139<0.001 0.098<0.001<0.001

3 討論

現(xiàn)階段，溶栓治療成為治療急性腦梗死的首選方法，其主要目的就是使動脈內(nèi)的血栓溶解，讓栓塞的血管再通[5]，使缺血的腦組織恢復(fù)原有的功能?，F(xiàn)階段溶栓的藥物較多，如鏈霉素、尿激酶、rtPA等。但各藥物特點不一，在臨床上要選擇使用[6-7]。

本研究的結(jié)果表明，替羅非班與尿激酶聯(lián)合應(yīng)用治療急性腦梗死其血管再通率都遠(yuǎn)大于單純應(yīng)用替羅非班和尿激酶組，更大于對照組。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，替非羅班只是抗凝藥物[8]，而本實驗結(jié)果表明，替非羅班還具有溶栓作用，并且尿激酶可以加強替非羅班的溶栓療效，所以建議臨床腦梗死抗凝和溶栓時要聯(lián)合使用替非羅班和尿激酶，以加強藥物抗凝和溶栓的療效；相對表觀彌散系數(shù)是較好反應(yīng)腦梗死程度的指標(biāo)，聯(lián)合用藥后表觀彌散系數(shù)大于其他組，且從組織學(xué)觀察得出，聯(lián)合治療后的梗死面積顯著降低，且在腦內(nèi)動脈注射藥物后，并未出現(xiàn)新的腦內(nèi)出血灶，說明聯(lián)合用藥對于栓塞后腦組織的恢復(fù)具有很好的治療價值，且腦內(nèi)動脈注射方法是安全有效的治療方式。神經(jīng)功能指數(shù)是較好的反應(yīng)神經(jīng)功能恢復(fù)的指標(biāo)，其指標(biāo)數(shù)值越低，代表其功能恢復(fù)越好[9]。本文結(jié)果表明，聯(lián)合用藥較其他組神經(jīng)功能更能恢復(fù)的更好，其作用機制也許是因為替非羅班可以改善腦梗死組織微循環(huán)，抑制微循環(huán)血栓的形成，間接的增加微循環(huán)灌注，具有一定的神經(jīng)保護作用，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)。

替羅非班與尿激酶聯(lián)合應(yīng)用治療急性腦梗死由于其藥物作用的疊加和互補，所以要比單一藥物治療的效果更好。本研究證明了腦動脈內(nèi)注射替羅非班是安全的，為開發(fā)此藥的動脈內(nèi)給藥途徑提供了參考依據(jù)。但本實驗僅僅是在小樣本動物實驗的基礎(chǔ)上得出的結(jié)論，尚缺乏普遍性和臨床應(yīng)用價值，下一步將加大實驗樣本量和小范圍的臨床應(yīng)用進行相關(guān)研究，以期能為臨床急性腦梗死的治療提供更好的參考。

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