應(yīng)用全盆底重建術(shù)治療重度盆腔器官脫垂臨床分析

劉小春，朱 蘭，郎景和，史宏暉，龔曉明，李 琳，范 融

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100730

·論著·

應(yīng)用全盆底重建術(shù)治療重度盆腔器官脫垂臨床分析

劉小春，朱 蘭，郎景和，史宏暉，龔曉明，李 琳，范 融

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100730

目的評價全盆底重建術(shù)治療女性重度盆腔器官脫垂的解剖及功能療效。方法回顧性分析21例重度盆腔器官脫垂行全盆底重建術(shù)的臨床資料，通過盆腔器官脫垂定量分期法評價解剖療效，生活質(zhì)量問卷評價功能療效，分析性生活問卷及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果手術(shù)由相同醫(yī)師完成，未發(fā)生膀胱、直腸、大血管損傷，無輸血病例。手術(shù)時間(63±19) min(40～100 min)，出血(143±72)ml(50～300 ml)。除1例術(shù)后尿潴留外，其余均1～2 d恢復(fù)自主排尿。3例(14.3%)術(shù)后病率。3例(14.3%)網(wǎng)片侵蝕。12例有性生活者，術(shù)后新發(fā)性交痛及性交困難各2例。新發(fā)壓力性尿失禁及膀胱過度活動癥各1例。評分顯示術(shù)后生活質(zhì)量顯著提高(P=0.000)，而性生活質(zhì)量降低(P=0.044)。解剖治愈率95.2%(20/21)，患者主觀滿意度85.7%(18/21)。結(jié)論全盆底重建術(shù)用于糾正重度盆腔器官脫垂手術(shù)安全、解剖恢復(fù)率高、功能恢復(fù)不及解剖恢復(fù)。網(wǎng)片侵蝕、新發(fā)下尿路癥狀、性交痛及性交困難等并發(fā)癥不容忽視。

盆腔器官脫垂； 全盆底重建術(shù)；臨床分析；并發(fā)癥

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)困擾著近半數(shù)50歲以上經(jīng)產(chǎn)婦女的生活[1]。對生活質(zhì)量要求的提高，越來越多的人尋求醫(yī)療幫助。而傳統(tǒng)術(shù)式復(fù)發(fā)率高達(dá)20%～40%[2-4]?，F(xiàn)代手術(shù)理念的優(yōu)勢在于將POP視為涉及多部位筋膜與韌帶整體缺陷的“疝”類疾患，加用網(wǎng)片的修復(fù)術(shù)式提供盆底全面支持，理論上治療效果良好。為此，對于骨盆相對寬大、經(jīng)濟(jì)條件好、盆腔器官脫垂定量分期(pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q)≥Ⅲ 度、既往手術(shù)失敗的患者，本研究選擇美國強(qiáng)生公司ProliftTM全盆底重建系統(tǒng)，目前應(yīng)用21例，旨在探討、總結(jié)其療效與并發(fā)癥情況。

對象和方法

對象選取北京協(xié)和醫(yī)院婦科2007年11月至2009年10月接受ProliftTM的患者21例，年齡(61±6.9)歲(50～77)歲，體重指數(shù)(25.1±2.6)kg/m2(20.8～30.1 kg/m2)，足月分娩(2.4±1.1)次 (1～5次)。5例產(chǎn)時會陰Ⅲ度裂傷、5例產(chǎn)后重體力勞動。新生兒最大體重(3591±521)g(2750～4300 g)。均為絕經(jīng)患者，絕經(jīng)年限(12.5±8.5)年(1～28年)，均未激素替代。病程15年以上者6例，最長37年。15例(71.4%)曾因子宮脫垂Ⅱ～Ⅲ度接受傳統(tǒng)術(shù)式(14例子宮切除同時行陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)、1例宮頸截除及陰道前后壁修補(bǔ)合并開腹圓韌帶懸吊術(shù))，術(shù)后1～20年(中位時間6年)復(fù)發(fā)重度POP。脫垂程度采用1996年Bump提出并得到國際尿控協(xié)會、美國婦科泌尿、婦外科協(xié)會研究、認(rèn)可的POP-Q[5]，其中穹隆或子宮Ⅲ～Ⅳ度脫垂合并陰道前后壁輕～重度脫垂15例、穹隆或子宮Ⅱ度脫垂合并陰道前后壁重度脫垂6例。癥狀與脫垂程度有一定相關(guān)性，脫垂越嚴(yán)重越容易出現(xiàn)排尿困難、排尿不凈、便秘或排便不凈、性心理消極、腰骶墜痛及陰道內(nèi)壓迫或沉重感等。本組3例嚴(yán)重排尿困難、排尿不凈(尿動力學(xué)檢查：膀胱容量350、650、880 ml，尿流率11.6、10.5、9.7 ml/min，殘余尿80、110、150 ml)。2例頑固性便秘，均需還納脫出物才能完成。8例合并高血壓、3例合并糖尿病、3例合并壓力性尿失禁。

手術(shù)方法全盆底重建術(shù)參考文獻(xiàn)[6](有子宮者先行陰式子宮切除)。合并壓力性尿失禁者同時行經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)，合并附件區(qū)腫物者同時行腹腔鏡附件切除術(shù)。

術(shù)中術(shù)后評估記錄手術(shù)時間、出血量、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。無禁忌者術(shù)后常規(guī)陰道局部雌激素3個月。術(shù)后3個月建議恢復(fù)性生活。術(shù)后 6周、3個月、6個月門診復(fù)查,之后每年1次,特別情況增加隨訪次數(shù)，隨訪率100%。中位隨訪18個月(6～30個月)。隨訪內(nèi)容：POP-Q評價解剖療效(無脫垂為治愈、術(shù)后6周內(nèi)發(fā)生Ⅱ度以上脫垂為無效、6周后發(fā)生Ⅱ度以上脫垂為復(fù)發(fā))、盆底功能影響的問卷-7(pelvic floor impact questionnaire-short form 7，PFIQ-7)及問卷-20(pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20)[7-8]評價功能療效(評分越高者生活質(zhì)量越低)、盆腔器官脫垂 /尿失禁性生活質(zhì)量問卷-12 (pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire-12 ，PISQ-12)[9]評價性生活(評分越高者性生活質(zhì)量越高)。

統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件, 配對t檢驗(yàn),P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況手術(shù)時間(63±19)min (40～100 min)(陰式子宮切除時間多在10 min左右，故未單獨(dú)除外)，出血(143±72)ml (50～300 ml)。3例(14.3%)術(shù)后病率。1例術(shù)后尿潴留置尿管7 d，其余均1～2 d自主排尿(殘余尿<100 ml)。

解剖療效1例術(shù)后3個月復(fù)發(fā)陰道前后壁中度脫垂，其余均獲得解剖恢復(fù)(有效率95.2%)。術(shù)后前壁Aa及Ba、C、后壁Ap及Bp位點(diǎn)得到顯著糾正(P=0.000)，陰裂長度明顯縮短(P=0.000)、會陰體長度明顯增加(P=0.000)，而陰道長度無改變(P=0.163)(表1)。

功能療效及性生活情況除1例復(fù)發(fā)陰道壁脫垂、1例新發(fā)膀胱過度活動癥及1例新發(fā)壓力性尿失禁訴生活不便外，患者均對手術(shù)滿意，主觀滿意度85.7%(18/21)。3例壓力性尿失禁術(shù)后癥狀消失；9例術(shù)前多年已無性生活；12例有性生活者，術(shù)后新發(fā)性交痛及性交困難各2例(16.7%)。術(shù)后膀胱、直腸及盆腔不適癥狀顯著改善，生活質(zhì)量明顯提高(P=0.000)，而對性生活可能存在不良影響(P=0.044)(表2)。

討 論

對于盆腔器官脫垂尤其是重度患者，手術(shù)一直是主要的甚至是唯一有效的治療手段。ProliftTM盆底修復(fù)系統(tǒng)是2004年報道的盆底修復(fù)新技術(shù)，網(wǎng)片充當(dāng)人工內(nèi)置筋膜及韌帶，提供持久支持力。網(wǎng)帶經(jīng)閉孔路徑穿過恥骨宮頸韌帶(前盆腔)，穿過盆筋膜腱弓(中盆腔)，經(jīng)臀部路徑穿過骶棘韌帶(后盆腔)，且同時對陰道側(cè)壁的缺陷予以糾正，達(dá)到薄弱盆底的整體修復(fù)[10]；同時恢復(fù)正常陰道“香蕉狀”軸向[11]，增加腹壓時僅使陰道閉合，不至于直接作用于直腸引起后壁脫垂復(fù)發(fā)；不切除陰道黏膜，有效保留陰道深度及寬度。所涉及的解剖變異對手術(shù)安全影響小[10]，故符合微創(chuàng)理念。

本研究20例(95.2%)獲得平均術(shù)后18個月的解剖治愈，與文獻(xiàn)報道92%～94.7%相當(dāng)[3,6]。1例復(fù)發(fā)者隨訪至今近2年未見加重。解剖恢復(fù)的價值直接體現(xiàn)在膀胱、直腸功能的顯著改善(表2中PFIQ-7及PFDI-20)，術(shù)前排尿困難、排尿不凈及便秘者，術(shù)后癥狀消失。但患者主觀滿意度兼?zhèn)浣馄石熜Ъ肮δ墀熜煞矫?，本研究?例復(fù)發(fā)陰道壁脫垂、1例新發(fā)膀胱過度活動癥及1例壓力性尿失禁訴生活不便外，均對手術(shù)滿意，主觀滿意度85.7%。但功能恢復(fù)低于解剖恢復(fù)。

本研究性生活評分由術(shù)前的70.4分降至術(shù)后的54.1分(P=0.044)(表2中 PISQ-12)，提示利用合成網(wǎng)片對性生活的不良影響。術(shù)前影響性生活評分的主要方面為器官脫垂的尷尬導(dǎo)致性生活頻率減低及消極的性心理，而術(shù)后主要由于性交痛及性交困難的發(fā)生使評分降低。文獻(xiàn)報道術(shù)后性交困難發(fā)生率約10%[12]，可能與同時行會陰體重建、網(wǎng)片彈性差或網(wǎng)片侵蝕有關(guān)。而性交痛可能與網(wǎng)片皺縮[13]、瘢痕攣縮有關(guān)。故術(shù)前應(yīng)向患者充分告知使用網(wǎng)片的盆底重建術(shù)對性生活不良影響的可能性。關(guān)于性生活的遠(yuǎn)期影響尚待循證觀察，有學(xué)者認(rèn)為性交不適癥狀會隨時間減輕或消失[14]。

全盆底重建術(shù)的另一主要并發(fā)癥是網(wǎng)片侵蝕，發(fā)生率5%～12%[6,15]，也有報道高達(dá)20%[16]，多發(fā)生在術(shù)后6個月以內(nèi)， 50%以上需手術(shù)去除部分網(wǎng)片。可以是無癥狀性的，但通常表現(xiàn)為陰道排液或出血。本研究3例網(wǎng)片侵蝕均發(fā)生于術(shù)后3個月內(nèi)(其中1例合并糖尿病者術(shù)后6周發(fā)生)，均于陰道頂端及后壁，面積最小0.5 cm×0.5 cm,最大4.0 cm×1.5 cm。經(jīng)控制血糖、陰道用雌激素及門診分次剪除暴露網(wǎng)片后均有好轉(zhuǎn)。網(wǎng)片侵蝕的預(yù)防目前仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。經(jīng)驗(yàn)性建議包括局部雌激素應(yīng)用、避免倒“T”切口、完整分離陰道壁全層、無張力平整放置網(wǎng)片、可吸收線連續(xù)非鎖邊縫合切口、術(shù)中術(shù)后壓迫止血等[17]。也有學(xué)者認(rèn)為保留子宮可能降低侵蝕發(fā)生率，有膠原蛋白涂層的網(wǎng)片降低黏膜愈合過程中急性炎性反應(yīng)極期的影響，從而降低侵蝕率[18]。

表 1 術(shù)前與術(shù)后最近隨訪時盆腔器官脫垂定量分期的比較

表 2 術(shù)前與術(shù)后最近隨訪時膀胱、直腸、盆腔癥狀及性生活問卷情況

另外，術(shù)后新發(fā)下尿路癥狀值得重視。術(shù)前尿動力檢查是必要的，利于評估膀胱容量、殘余尿量、尿流率及隱匿的壓力性尿失禁等，對術(shù)后尿路感染、尿潴留、壓力性尿失禁、膀胱過度活動癥等有所預(yù)測或預(yù)防。膀胱容量大(>800 ml)、殘余尿量多(>100 ml)、尿流率低(<15 ml/s)者需警惕術(shù)后尿潴留，嚴(yán)重者終生導(dǎo)尿的問題。本研究1例合并壓力性尿失禁同時行抗尿失禁手術(shù)，術(shù)前膀胱最大容量880 ml，尿流率9.7 ml/min，殘余尿150 ml，術(shù)后發(fā)生尿潴留而留置尿管7 d。本研究新發(fā)1例膀胱過度活動癥，表現(xiàn)尿急、尿頻不伴尿失禁，口服M-膽堿受體阻滯劑緩解癥狀。新發(fā)1例壓力性尿失禁，1 h尿墊試驗(yàn)0.4 g，堅持盆底肌鍛煉，癥狀有緩解。

術(shù)中術(shù)后出血發(fā)生率文獻(xiàn)報道約3.3%[3,19]。隱性出血形成血腫，血腫吸收或合并感染導(dǎo)致體溫升高或膿性分泌物，嚴(yán)重者需切開引流。本研究3例術(shù)后病率(術(shù)后24 h至10 d內(nèi)口表體溫間隔4～6 h兩次≥38.0℃)中1例(4.8%)明確盆腔血腫，予以敏感抗生素、中藥及理療，2個月血腫消失。

目前研究均肯定了全盆底重建術(shù)治療重度盆腔器官脫垂的有效性，尤其在解剖及膀胱與直腸功能改善方面，而性生活由于影響因素復(fù)雜很難準(zhǔn)確量化評估，但不良影響日益重視。圍手術(shù)期出血、網(wǎng)片侵蝕、新發(fā)下尿路癥狀等并發(fā)癥不容忽視。進(jìn)一步的療效評價及并發(fā)癥防治策略的制定仍需積累更多資料。

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TotalPelvicFloorReconstructionSurgeryforRepairofSeverePelvicOrganProlapse

LIU Xiao-chun, ZHU Lan, LANG Jing-he, SHI Hong-hui, GONG Xiao-ming, LI Lin, FAN Rong

Department of Gynaecology and Obstetrics, PUMC Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100730, China

ZHU Lan Tel：010-88068222， E-mail: tyxchliu@163.com

ObjectiveTo evaluate clinical effectiveness of total pelvic floor reconstruction surgery for repair of severe pelvic organ prolapse.MethodsWe retrospectively analyzed the clinical data of 21 patients with severe pelvic organ prolapse. The anatomical outcomes were evaluated by Pelvic Organ Prolapse Quantitation, functional effectiveness by Prolapse Quality of Life method, and sexual function and operation-related complications were also analyzed.ResultsAll surgical operations were accomplished successfully by the same surgeon. No impairment of bladder, urethra, rectum, or great vessels was noted, and no patient required blood transfusion. The mean operation duration was (63±19) minutes, and the mean intra-operative blood loss was (143±72) ml. One patients experienced post-operative urinary retention for 7 days, and the remaining 20 patients were able to micturate spontaneously 1-2 day after surgery. The post-operative morbidity rate was 14.3%. Three patients (14.3%) experienced mesh erosion. Of 12 patients who were sexually active, two patients suffered from algopareunia，two from dyspareunia, one from de novo overactive bladder, and one from stress urinary incontinence. Questionnaire scores showed that the overall post-operative quality of life was improved significantly (P=0.000), while quality of sexual life significantly degraded (P=0.044). The anatomic cure rate was 95.2% (20/21), and the patient subjective satisfaction rate was 85.7% (18/21).ConclusionsThe total pelvic floor reconstruction is a safe and effective approach for the repair of severe pelvic organ prolapse, although its functional effectiveness is not as notable as anatomical outcomes. However, the complications such as mesh erosion, low urinary tract symptoms, algopareunia, and dyspareunia should be carefully managed.

pelvic organ prolapse; total pelvic floor reconstruction; clinical analysis; complications

ActaAcadMedSin，2011,33(2)：180-184

朱 蘭 電話：010-88068222 ，電子郵件：tyxchliu@163.com

R711.21; R711.23; R449

A

1000-503X(2011)02-0180-05

10.3881/j.issn.1000-503X.2011.02.016

國家十一五科技支撐計劃(2007BAI04B05)Supported by the National Key Technology R&D Program during the 11th Five-Year Plan Period(2007BAI04B05)

2010-07-23)