我國(guó)2000-2010 年降脂藥藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究文獻(xiàn)綜述

孫汶雯 李曉燕 朱文濤

（北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京100029）

高脂血癥是一種常見(jiàn)的心血管疾病，是體內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂導(dǎo)致血脂水平增高的一種病癥，也就是指血液中一種或多種脂質(zhì)成分異常增高并由此引發(fā)一系列臨床病理表現(xiàn)的病癥[1]。它是構(gòu)成動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)重要因素，是公認(rèn)的高血壓、冠心病和腦血管意外的主要危險(xiǎn)因素，同時(shí)它又與許多疾病相關(guān)[2]。

據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病監(jiān)控的數(shù)據(jù)顯示，全世界每天因高脂血癥引發(fā)的心腦血管疾病死亡人數(shù)近4 000 人之多。我國(guó)每年因高脂血癥引起的糖尿病、心肌梗死、腦梗死、冠心病、偏癱、致殘、致死人數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)[1]。中國(guó)11 省市隊(duì)伍研究基線調(diào)查資料(1992 年) 顯示35 ～64 歲被調(diào)查樣本人群各類(lèi)血脂異常合計(jì)患病率高達(dá)42.90%。由此推斷全國(guó)血脂異常人數(shù)已愈億人[3]。

伴隨著高脂血癥患病人群的不斷擴(kuò)大，高脂血癥給患者和國(guó)家?guī)?lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也日益沉重，患者和國(guó)家迫切需要療效顯著且經(jīng)濟(jì)性好的藥物用于高脂血癥的治療，因此有必要對(duì)降脂藥進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，尋找療效顯著且經(jīng)濟(jì)性好的最佳用藥方案，從而減輕社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文系統(tǒng)總結(jié)了國(guó)內(nèi)針對(duì)降脂藥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究方法，以期為今后降脂藥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究提供借鑒或參考。

1 文獻(xiàn)檢索策略及結(jié)果

通過(guò)北京中醫(yī)藥大學(xué)校園網(wǎng)分別在中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)檢索2000 - 2010 年的中文文獻(xiàn)。以高脂血癥、降脂藥、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)、成本作為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，對(duì)檢索到的56 篇文獻(xiàn)進(jìn)行篩選后剔除重復(fù)發(fā)表的相同文獻(xiàn)、實(shí)際未用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究方法分析的文獻(xiàn)后，最終獲得2001 - 2010 年國(guó)內(nèi)針對(duì)降脂藥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究15 篇[4-18]。對(duì)15 篇文獻(xiàn)從研究角度、研究目的、研究設(shè)計(jì)、成本分析、效果分析、研究方法、成本-效果比和敏感度分析8 個(gè)方面進(jìn)行分析研究。

2 研究現(xiàn)狀

2.1 基本情況

15 篇研究文獻(xiàn)明確注明由臨床醫(yī)師作為第一作者完成的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究有9 篇（60%），由藥師作為第一作者完成的有5 篇（33.3%），僅有一篇是由藥學(xué)研究人員完成的。15 篇研究文獻(xiàn)的研究樣本除3 篇均來(lái)自文獻(xiàn)以外，其余均以醫(yī)院門(mén)診病人為研究樣本。參考的研究文獻(xiàn)多從付費(fèi)方和服務(wù)提供方的角度進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)（見(jiàn)表1）。從研究目的看，15 篇文獻(xiàn)中，有10 篇（66.6%）表明其研究目的主要是為促進(jìn)臨床合理用藥，有4 篇（26.6%）是為了進(jìn)行藥物或診療方案的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的，有1 篇（7.1%）是為了降低醫(yī)療費(fèi)用。

表1 降脂藥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究文獻(xiàn)分析方法匯總

2.2 成本分析

成本是指社會(huì)在實(shí)施某一藥物治療方案或其他治療方案的整個(gè)過(guò)程中所投入的全部財(cái)力資源、物質(zhì)資源和人力資源的消耗。在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估中，治療成本包括直接成本、間接成本和隱形成本三部分。本次分析的15 篇研究文獻(xiàn)中，所有研究者均未考慮患者的隱性成本，只有4 篇考慮了患者的間接成本，其余則只考慮了直接成本（見(jiàn)表2）。

2.3 效果評(píng)價(jià)

從臨床療效數(shù)據(jù)來(lái)源上看，15 篇研究文獻(xiàn)中，有8 篇（53.3%） 是來(lái)自直接比較的臨床試驗(yàn)研究，有4 篇（26.6%）來(lái)自隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，2 篇通過(guò)已發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)獲得，僅有1 篇通過(guò)薈萃分析（Meta 分析）獲得。Meta 分析是指用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，對(duì)收集的多個(gè)具有共同研究目的的相互獨(dú)立的多個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行分析和概括，以提供量化的平均效果來(lái)回答研究的目的。在實(shí)際的研究中，運(yùn)用Meta 分析可以通過(guò)增大樣本含量來(lái)增加結(jié)論的可信度，解決研究結(jié)果的不一致性。因此，為增加臨床結(jié)果的信度和效度，避免單一研究可能導(dǎo)致的偏倚，建議通過(guò)進(jìn)行Meta 分析獲得臨床療效數(shù)據(jù)。

表2 降脂藥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究文獻(xiàn)成本分析方法匯總

從效果指標(biāo)的選擇上看，15 篇研究文獻(xiàn)均以血脂水平是否達(dá)到1993 年衛(wèi)生部《藥物臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中的調(diào)整血脂藥物研究制定的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷治療有效率作為效果指標(biāo)，效果指標(biāo)評(píng)價(jià)單一。而劉國(guó)恩[19]等人在中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南的征求意見(jiàn)稿中明確指出：為了提高不同診療技術(shù)之間的可比性，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)應(yīng)該盡可能采用終點(diǎn)指標(biāo)，如有效率、治愈率、挽救生命數(shù)、生命延長(zhǎng)年數(shù)等等。在目前國(guó)外的研究中，多以生命年（LY）、質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs）等指標(biāo)作為效果評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2.4 研究方法

明確了治療效果以后，須對(duì)各個(gè)治療方案的效果進(jìn)行差異性檢驗(yàn)，如果存在顯著性差異（P＜0.05），則一般采用CEA 進(jìn)行分析，否則應(yīng)使用最小成本分析法（CMA）。而15 篇文獻(xiàn)中，有7 篇（46%） 未經(jīng)檢驗(yàn)就直接使用CEA，有4 篇（26%）僅差異性檢驗(yàn)但P〉 0.05 時(shí)，仍使用CEA 進(jìn)行分析，僅有4 篇（26%）正確的使用了CEA 分析方法。

2.5 成本-效果比的計(jì)算

成本-效果分析的比值通常采用兩種表示方法: ①成本-效果比值法：即C/E，表示每產(chǎn)生1 個(gè)效果所需的成本。②增量成本-效果比值法：即△C/△E，表示增加1 個(gè)單位效果所需增加的成本。

增量成本-效果比是表示追加效果的成本。當(dāng)有的方案可能成本很高但產(chǎn)生的效果很好時(shí)，就應(yīng)考慮每增加一個(gè)效果所需的成本，如果用于不同藥物治療方案間的比較，則表示一個(gè)方案的成本-效果與另一個(gè)方案比較而得到的結(jié)果比[20]。15 篇文獻(xiàn)中，10 篇（67%）分別計(jì)算了C/E和△C/△E；有3 篇（20%）僅計(jì)算了C/E；其余2 篇（13%）中，一篇在文獻(xiàn)中沒(méi)有注明計(jì)算公式，另一篇在比較三種藥物有效率無(wú)差異之后，直接對(duì)三種藥物的成本進(jìn)行了比較。

當(dāng)不同方案間的C/E相差較大時(shí)，只需選擇C/E最小的方案即可，無(wú)需再計(jì)算△C/△E；當(dāng)不同方案間的C/E相接近時(shí)，則需通過(guò)計(jì)算△C/△E進(jìn)行進(jìn)一步的比較，但此時(shí)必須設(shè)定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，然后將計(jì)算結(jié)果與該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較從而得出結(jié)論。例如某兩個(gè)方案的△C/△E是30，而事先設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)是每單位追加效果的成本不能超過(guò)20，那么此時(shí)追加方案就不可取。而在計(jì)算了△C/△E的文獻(xiàn)中，所有文獻(xiàn)都沒(méi)有設(shè)定一個(gè)客觀的標(biāo)準(zhǔn)，因而計(jì)算來(lái)的△C/△E就沒(méi)有參照對(duì)象，從而失去意義。

2.6 敏感度分析

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中所用的變量常較難準(zhǔn)確地測(cè)量，且不同的藥物在不同人群或不同醫(yī)療單位中的費(fèi)用及效果也可能不同，很多難以控制的因素對(duì)分析結(jié)果也有影響。尤其在成本-效果分析中，許多參數(shù)是不確定的，如藥品的價(jià)格可以變動(dòng)，醫(yī)院服務(wù)的價(jià)格也有差異，投入不同的人力物力也會(huì)導(dǎo)致成本的不同，而敏感度分析就是為了驗(yàn)證不同假設(shè)或估算對(duì)分析結(jié)果的影響[21]，因此必須通過(guò)某些假設(shè)或估算變化這些參數(shù)來(lái)檢驗(yàn)結(jié)果的敏感性。15 篇研究文獻(xiàn)除3 篇沒(méi)有進(jìn)行敏感度分析外，其余12 篇均進(jìn)行了敏感度分析，分析方法均采用單因素敏感度分析，藥品成本是所有進(jìn)行敏感度分析的研究都用到的評(píng)估參數(shù)，其分析結(jié)果都為結(jié)果對(duì)變化的參數(shù)不敏感。

3 國(guó)內(nèi)降脂藥藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的局限性

3.1 研究方法單一

目前，國(guó)內(nèi)針對(duì)降脂藥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究均采用回顧性研究設(shè)計(jì)的方法，且研究時(shí)限較短，均未超過(guò)半年，因此無(wú)法獲得長(zhǎng)期的效果指標(biāo)。

3.2 成本評(píng)價(jià)不全面[22]

從成本分析上看，國(guó)內(nèi)針對(duì)降脂藥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究均沒(méi)有把不良反應(yīng)的治療成本計(jì)算在內(nèi)。而實(shí)際的臨床數(shù)據(jù)表明，不良反應(yīng)極大地影響著患者的治療成本。忽略不良反應(yīng)的治療成本，有可能低估藥物的降脂差異。從成本分析上看國(guó)內(nèi)的研究均沒(méi)有把不良反應(yīng)的治療成本計(jì)算在內(nèi)。在本次分析的15 篇研究文獻(xiàn)中，成本核算均只考慮了藥品成本，有的研究考慮了檢查成本和時(shí)間成本，而實(shí)際的臨床數(shù)據(jù)表明，由于長(zhǎng)期服用某種藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)極大地影響著患者的治療成本和生命健康。忽略不良反應(yīng)的治療成本，有可能低估藥物的降脂作用的差異。

3.3 效果評(píng)價(jià)

目前國(guó)內(nèi)針對(duì)降脂藥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中通常選擇臨床療效指標(biāo)以及相應(yīng)的臨床理化生物學(xué)指標(biāo)作為效果指標(biāo)，而能在不同診療項(xiàng)目之間進(jìn)行直接比較的健康效果指標(biāo)較少，從而造成了雖然在同一研究?jī)?nèi)的不同分組之間可以分析其相對(duì)成本-效果，但不同研究之間很難有可比性[23]。因此，把QALYs 等復(fù)合健康指標(biāo)引入效果評(píng)價(jià)指標(biāo)中，不僅能全面持續(xù)的對(duì)藥物進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)綜合評(píng)價(jià)，還可以為降低患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供理論支持。

3.4 敏感度分析

我國(guó)目前的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究在做敏感度分析時(shí)，都是對(duì)藥物的價(jià)格進(jìn)行敏感度分析，藥品的價(jià)格隨時(shí)有變動(dòng)，而且患者實(shí)際的治療效果也將影響最終結(jié)果，因此對(duì)這種敏感度分析的價(jià)值仍需進(jìn)一步探討。

4 討論

我國(guó)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)正日益成為醫(yī)藥領(lǐng)域的一個(gè)研究熱點(diǎn)，但其評(píng)價(jià)方法尚存在諸多不規(guī)范和不完善之處，通過(guò)對(duì)我國(guó)2000 - 2010 年內(nèi)降脂藥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，盡管我國(guó)有一些研究者對(duì)治療高脂血癥的藥物進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，但文獻(xiàn)的總體質(zhì)量偏低，與國(guó)外的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究相比存在很大差距，因此，根據(jù)當(dāng)前國(guó)內(nèi)降脂藥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)現(xiàn)狀，筆者提出以下建議：

首先，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中研究成本的確定與研究角度關(guān)系密切，如果研究角度不同，成本的測(cè)算也會(huì)不同[24]。高脂血癥作為一種慢性疾病，其治療需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，不同治療成本的高低對(duì)其評(píng)價(jià)結(jié)果尤為重要，因此，建議相關(guān)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)應(yīng)從廣泛的社會(huì)角度進(jìn)行研究。

其次，國(guó)內(nèi)的研究均采用回顧性研究設(shè)計(jì)，而目前最為前沿的研究方法是模型法。回顧性研究設(shè)計(jì)一方面限制了研究時(shí)限，另一方面無(wú)法獲得長(zhǎng)期的健康結(jié)果。在國(guó)外，對(duì)一些治療慢性病的藥物均采用模型法進(jìn)行的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，如：大規(guī)模多中心隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)4S 試驗(yàn)（The Scandinavian Simvastatin Survival Study）[25]在有心絞痛和急性心梗病史的病人中評(píng)價(jià)辛伐他汀的降脂作用時(shí)，便采用了Markov 這一模型對(duì)成本和效果進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)；Hayman 等對(duì)60 歲的早期乳腺癌患者常規(guī)外科手術(shù)后是否應(yīng)該進(jìn)行放療的成本-效果研究也采用了Markov 這一模型進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)[26]；Younis 等[27]利用PACS01 臨床研究的數(shù)據(jù)，運(yùn)用Markov 模型對(duì)乳腺癌輔助化療方案FEC-D 和FEC100 進(jìn)行了成本-效果分析。因此，為獲得高脂血癥患者的長(zhǎng)期用藥結(jié)果，對(duì)降脂藥進(jìn)行科學(xué)全面的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，有必要嘗試運(yùn)用模型法進(jìn)行研究。

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