等密度硬膜下血腫影像分析(附顱骨鉆孔引流術(shù)后24例)

馬英杰

【摘要】 目的 通過(guò)分析等密度硬膜下血腫的CT表現(xiàn)，總結(jié)具有診斷意義的CT 征象。方法 回顧分析30例經(jīng)手術(shù)和保守治療證實(shí)的資料完整的等密度硬膜下血腫的CT表現(xiàn)，臨床癥狀體征。結(jié)果 30例等密度硬膜下血腫CT檢查出36個(gè)血腫灶，單例25，雙例5例。左側(cè)15個(gè)，右側(cè)21個(gè)，病灶分布以額顳頂部為主，其次分布在額頂或頂枕部，血腫呈新月形或半月形，位于大腦凸面，跨越顱縫，密度與腦實(shí)質(zhì)相仿，CT值40～45HU。同側(cè)腦皮髓質(zhì)界面內(nèi)移，腦室受壓變形，移位，雙側(cè)血腫時(shí)，中線結(jié)構(gòu)向血腫小的一側(cè)偏移。血腫較大時(shí)可以產(chǎn)生腦疝。CT增強(qiáng)掃描，腦膜及腦表面小血管強(qiáng)化使血腫輪廓變清晰。結(jié)論 具有診斷意義的征象有：①腦灰質(zhì)界面內(nèi)移；②病灶側(cè)腦溝消失,腦回聚攏，內(nèi)移；③側(cè)腦室受壓變形中線結(jié)構(gòu)向健側(cè)或血腫較小的一側(cè)移位；④大腦鐮下疝。CT增強(qiáng)掃描及MRI對(duì)發(fā)現(xiàn)小血腫及腦疝更有意義。

【關(guān)鍵詞】 血腫;硬膜下血腫;CT等密度下硬膜學(xué)血腫

作者單位：136000 四平市中心醫(yī)院影像科

等密度硬膜下血腫是慢性硬膜下血腫演變過(guò)程中的一種特殊表現(xiàn)形式，因血腫密度與相鄰腦實(shí)質(zhì)相似，經(jīng)驗(yàn)不足很容易漏診或誤診。筆者收集2006年10月至2009年4月間經(jīng)手術(shù)和保守治療證實(shí)的資料完整的等密度硬膜下血腫30例，對(duì)其CT影像特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析，以提高該病的正確診斷率，為臨床及時(shí)治療提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

30例男26例，女4例。年齡47～78歲，平均62.5歲。其中只有14例4～16周前有輕微外傷史，其余病史不詳。臨床主要表現(xiàn)為頭暈，頭痛，嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，以及血腫鄰近腦實(shí)質(zhì)受壓迫產(chǎn)生的局灶癥狀和體征，如輕度偏癱，失語(yǔ)，癲癇，不同程度的感覺(jué)及意識(shí)障礙。其中頭痛12例，嘔吐9例，意識(shí)障礙6例，視物模糊11例，肢體不同程度癱瘓20例，精神障礙4例，視乳頭水腫16例，錐體束征12例。全部病例均由CT檢查發(fā)現(xiàn)，其中12例做了CT增強(qiáng)掃描。9例同時(shí)做了MRI檢查。全部病例采用GE公司LIGHT SPEED16層螺旋CT機(jī)掃描。掃描方法：以O(shè)M線為基線，層厚2 mm 及間距為5 mm，連續(xù)掃描。造影劑使用優(yōu)維顯50 ml快速肘靜脈推注。核磁設(shè)備采用西門子63-sp 4000型1.5T超導(dǎo)MR掃描儀，矩陣256×256,FOV15～25 cm,SE序列，T1W1（TR 500～700 ms,TE 5～17 ms，T2W1（TR 1600～180 ms,TE 15～17 ms）,層厚8 mm.常規(guī)做橫軸位，矢狀位及冠狀位掃描。

2 結(jié)果

30例中單側(cè)血腫24例，其中2例同時(shí)右2個(gè)病灶；雙側(cè)血腫6例，共計(jì)36個(gè)血腫。病灶分布以額頂顳部為主，其次分布在額頂或頂枕部，左側(cè)15個(gè)，右側(cè)21個(gè)。CT平掃見(jiàn)血腫大多呈新月形，左側(cè)15個(gè)，右側(cè)21個(gè)。CT平掃見(jiàn)血腫大多呈新月形，均位于大腦凸面，并跨越顱縫。血腫與相鄰腦實(shí)質(zhì)密度相近，CT值40～45Hu,內(nèi)緣線不清。血腫側(cè)大腦皮髓質(zhì)界面內(nèi)移，與顱板間距增大，即腦灰質(zhì)界面內(nèi)移征，見(jiàn)于全部病例。血腫同側(cè)側(cè)腦室受壓，變形，向健側(cè)移位，健側(cè)側(cè)腦室相對(duì)較大。雙側(cè)血腫，血腫小的一側(cè)側(cè)腦室相對(duì)較大，腦室中線結(jié)構(gòu)向血腫小的一側(cè)移位。病側(cè)腦溝，腦池消失，腦回受壓聚攏，內(nèi)移。4例較大的血腫，發(fā)生鐮下疝，即同側(cè)受壓的額葉經(jīng)過(guò)大腦鐮游離緣向?qū)?cè)偏移。CT增強(qiáng)掃描，腦膜及腦表面小血管強(qiáng)化使血腫輪廓變清晰，血腫不強(qiáng)化。

MRI所見(jiàn)，T1W1血腫為高信號(hào)5例，等信號(hào)或稍低信號(hào)4例，T2W1全部為高信號(hào)。軸位，矢狀面及冠狀面位見(jiàn)血腫位于腦凸面，輪廓清晰，與腦實(shí)質(zhì)分界清楚，鄰近腦溝受壓變平，變小，腦灰白質(zhì)界面內(nèi)移更清晰。中線結(jié)構(gòu)向健側(cè)移位。

3 討論

等密度硬膜下血腫是慢性硬膜下血腫演變過(guò)程中的一種特殊表現(xiàn)形式，實(shí)際工作中并不少見(jiàn)，因血腫CT值與腦實(shí)質(zhì)詳細(xì)，經(jīng)驗(yàn)不足易漏診。發(fā)病率為17%～25%［1］。多發(fā)生于傷后2～6周，部分病例病史不詳。本組病例中只有14例有明確受傷史，占47%，并且發(fā)展年齡較大，以52歲以上年長(zhǎng)者居多，有21例，占70%,部分病例有高血壓，動(dòng)脈硬化史?？紤]其發(fā)生病機(jī)制與血管性疾病有關(guān)。當(dāng)前公認(rèn)為的發(fā)病機(jī)制是：老年性腦萎縮導(dǎo)致腦表面與顱骨內(nèi)板之間間隙增寬，外傷時(shí)腦組織在顱腔內(nèi)移動(dòng)較大，懸跨于灰質(zhì)表面與硬腦膜之間的橋靜脈很容易破裂出血，出血量少且緩慢，沿著硬膜下間隙緩慢擴(kuò)散，早期不形成明顯占位效應(yīng)，并于2周后，血腫周圍形成包膜。隨著血腫的不斷增大，形成半月形或半球形血腫灶。目前多數(shù)研究者證明，血腫的不斷增大與腦萎縮，顱內(nèi)壓降低，靜脈內(nèi)壓升高及凝血機(jī)制障礙有關(guān)，病程較長(zhǎng)，這種征象越明顯［2］。由于外傷時(shí)外力的作用輕微，因而多數(shù)患者不能準(zhǔn)確主訴外傷史。硬膜下血腫的出血量與臨床癥狀體征不平行，大多數(shù)患者癥狀較輕，可有頭痛，頭暈，也可以無(wú)癥狀。隨著血腫面積的增大，而出現(xiàn)不同程度的高血壓，精神神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為頭痛，嘔吐，輕微偏癱，反應(yīng)遲鈍，個(gè)別病例出現(xiàn)意識(shí)障礙，二便失禁及錐體束征。通常情況下臨床不能作出硬膜下血腫的診斷。隨著CT掃描技術(shù)在顱腦疾病診斷及鑒別診斷中廣泛應(yīng)用，使等密度硬膜下血腫得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確定位，大致定量，使治療能夠及時(shí)，有效。

等密度硬膜下血腫具有硬膜下血腫的共同特征，即發(fā)生于顱腦骨骨板下方，大腦凸面，騎跨顱縫蔓延，甚至覆蓋整個(gè)大腦半球凸面［3］。慢性硬膜下血腫CT常見(jiàn)表現(xiàn)為等密度，因血腫密度與腦實(shí)質(zhì)密度相近，一般情況下不易直接看到等密度硬膜下血腫病灶，而容易漏診和誤診。此時(shí)利用窗口技術(shù)并對(duì)血中的占位效應(yīng)所產(chǎn)生的簡(jiǎn)捷征象進(jìn)行辨認(rèn)，分析，大部分病例是可以作出正確診斷的。具有診斷意義的征象有：①腦灰白質(zhì)界面內(nèi)移;②病灶側(cè)腦溝消失，腦回聚攏，內(nèi)移;③側(cè)腦室受壓變形及中線結(jié)構(gòu)向健側(cè)或血腫小的一側(cè)移位，上訴改變見(jiàn)于全部病例;④ 大腦鐮下疝，本組發(fā)現(xiàn)4例，即較大的血腫壓迫腦質(zhì)內(nèi)移，致使同側(cè)大腦鐮游離緣向?qū)?cè)偏位;⑤ CT增強(qiáng)掃描，血腫包膜輕中度強(qiáng)化，強(qiáng)化的腦膜或皮質(zhì)血管背硬膜下血腫推移，脫離路內(nèi)板，致使兩者間距變大，更清晰顯示血腫。

本組12例增強(qiáng)后見(jiàn)到此種改變。集合臨床癥狀體征，病史資料及上訴2～4項(xiàng)影像改變可以作出正確判斷。對(duì)于較小或多發(fā)的等密度硬膜下血腫，除CT增強(qiáng)掃描外，還可以利用MR技術(shù)進(jìn)行診斷和鑒別。在血腫演變過(guò)程中產(chǎn)生較特異的MR信號(hào)變化，由于不同時(shí)段的血腫信號(hào)演變過(guò)程中產(chǎn)生較特異的MR信號(hào)變化，由于不同時(shí)段的血腫信號(hào)表現(xiàn)不同，因而易于顯示血腫的部位、大小、形態(tài)及信號(hào)強(qiáng)度。血腫MRI信號(hào)可以是等T1，短T2異常信號(hào)，也可以T1W1，T2W2均為高信號(hào)，MRI的多方位重建技術(shù)，使得多發(fā)病灶及腦疝影像得以清晰顯示，尤其是發(fā)現(xiàn)小腦幕疝及枕大孔疝，明顯優(yōu)越于CT。為手術(shù)治療提供了充分依據(jù)。

目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為慢性硬膜下血腫一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)治療，現(xiàn)在多采用經(jīng)顱骨鉆孔沖洗引流的方法，盡量避免開顱，以免減少顱腦損傷，利于術(shù)后恢復(fù)［4］。但也有報(bào)道血腫不大者可自行吸收或經(jīng)大劑量甘露醇脫水治療而痊愈，本組有24例經(jīng)顱骨鉆孔沖洗引流術(shù)治療，其余因出血量稍多，年齡偏大或并發(fā)心肺等器官臟器功能不全而采用非手術(shù)治療而痊愈，經(jīng)治療臨床癥狀體征逐漸減輕直至消失，復(fù)查CT顯示血腫明顯吸收。實(shí)踐證明，經(jīng)顱骨鉆孔沖洗引流術(shù)治療硬膜下血腫，其創(chuàng)傷小，治療效果好，現(xiàn)在已經(jīng)成為臨床最佳選擇，術(shù)后復(fù)查CT可顯示血腫的術(shù)后變化，如顱內(nèi)硬膜下積液量的多少、是否有再出血、顱內(nèi)積氣量等，以便觀察手術(shù)療效，并指導(dǎo)下一步的治療。

綜上所述，熟悉等密度硬膜下血腫的影像特點(diǎn)，結(jié)合臨床癥狀體征及充分了解病史，既可以作出正確診斷。CT檢查的意義在于發(fā)現(xiàn)病變，并作出定位、定性及大致定量的影像診斷，以供臨床參考，同時(shí)也是血腫手術(shù)治療后療效觀察的最佳方法。CT增強(qiáng)掃描及MRI對(duì)發(fā)現(xiàn)小的血腫灶及腦疝有臨床意義。

參考文獻(xiàn)

［1］ 吳恩惠.頭部CT診斷學(xué).第2版.北京，人民衛(wèi)生出版社，1996:131-134.

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［3］ 陳自謙，風(fēng)量，孔慶德，等.等密度硬膜下血腫的CT研究.中華放射學(xué)雜志，1993.27（8）：553.

［4］ 張國(guó)良，潘延生，等.密度硬膜下血腫的CT診斷（附33例分析）.實(shí)用放射學(xué)雜志，2001，17（1）：46.