不合理收費(fèi)與支付制度改革滯后相關(guān)聯(lián)

文/耿 韜

不合理收費(fèi)與支付制度改革滯后相關(guān)聯(lián)

文/耿 韜

耿韜 上海市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所副主任，副研究員

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供基本醫(yī)療服務(wù)過程中主要存在不合理收費(fèi)、不合理用藥、不合理檢查（化驗(yàn)）、不合理治療、不合理住院等“五不合理”行為，也可概括為存在違規(guī)收費(fèi)和過度醫(yī)療兩大問題。鑒別不合理收費(fèi)是一種合法性審查，而鑒別過度醫(yī)療則屬于合理性審核。

在不合理收費(fèi)中，通常又分為無標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)和套用標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)五種類型。

無標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對無收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目自定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將未經(jīng)收費(fèi)許可的醫(yī)療新技術(shù)、新設(shè)備或醫(yī)用材料擅自收費(fèi)并納入醫(yī)保結(jié)算。超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保目錄內(nèi)的診療項(xiàng)目或藥品以高于其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的價格收費(fèi)。在醫(yī)改初期，由于診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、藥品等醫(yī)保支付目錄和醫(yī)保結(jié)算庫建設(shè)滯后，無標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)和超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)問題表現(xiàn)突出。

重復(fù)收費(fèi)是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除收取項(xiàng)目費(fèi)用外，還收取包含在該項(xiàng)目中的費(fèi)用，或重復(fù)收取該項(xiàng)目費(fèi)用；分解收費(fèi)是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將應(yīng)一次收費(fèi)的項(xiàng)目分解成若干項(xiàng)目分別收費(fèi)；套用標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)套用其他較高的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。

隨著醫(yī)保支付管理的不斷細(xì)化和加強(qiáng)，無標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)和超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)將會銷聲匿跡，重復(fù)收費(fèi)和分解收費(fèi)也會逐漸減少，但套用標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)存在較深的隱蔽性，如果定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生的趨利行為不消除，可能會長期存在。同時定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生還會存在將無標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)和超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)行為轉(zhuǎn)移到套用標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的可能性。

不合理收費(fèi)的手法盡管多種多樣，但實(shí)質(zhì)都是多收費(fèi)而不是少收費(fèi)，只聽說多收費(fèi)的問題多得去了，沒聽說哪家醫(yī)院、哪個醫(yī)生少收了費(fèi)。這是為什么？有人說這是醫(yī)療服務(wù)提供方的趨利行為所致。不無道理。在以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制依然存在、公立醫(yī)院改革舉步維艱的情況下，醫(yī)療服務(wù)提供方的趨利現(xiàn)象是必然會產(chǎn)生的。但是，再往深處想一想：醫(yī)療服務(wù)的買方對賣方

的不合理趨利行為是否采取有效的控制措施了呢？為什么會在醫(yī)保上最容易產(chǎn)生大量的趨利行為？究其原因，一是監(jiān)管不到位、不得法。二是醫(yī)保支付制度改革滯后，給不合理收費(fèi)留下了太大的空間和太多的機(jī)會，這個空間和機(jī)會便是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為主體的后付制，既然提供多少項(xiàng)目都必須給予結(jié)算，對賣方來說當(dāng)然是多多亦善了。對此，專家有一種共識：在總額預(yù)算的基礎(chǔ)上，實(shí)行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多元組合付費(fèi)制度，并通過談判建立風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制。通俗點(diǎn)說，我就給你這么多錢，結(jié)余歸醫(yī)院，超支不補(bǔ)，賣方還有趨利的余地嗎？那么，醫(yī)院為了省錢，醫(yī)療服務(wù)提供不足怎么辦？醫(yī)療保險監(jiān)管要得法，監(jiān)管的著力點(diǎn)要從醫(yī)療費(fèi)用的多少轉(zhuǎn)移到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的高低上。如果支付制度不改革，僅僅在監(jiān)管上作文章，勢必顧此失彼，疲于應(yīng)付，結(jié)果很可能費(fèi)勁不得好。