病人動(dòng)態(tài)評(píng)估信息系統(tǒng)研究與設(shè)計(jì)

周渝霞，于麗莎，郝玉清，李碩

解放軍第302醫(yī)院 a.醫(yī)學(xué)信息中心；b.護(hù)理部，北京 100039

病人動(dòng)態(tài)評(píng)估信息系統(tǒng)研究與設(shè)計(jì)

周渝霞a，于麗莎b，郝玉清a，李碩a

解放軍第302醫(yī)院 a.醫(yī)學(xué)信息中心；b.護(hù)理部，北京 100039

本文論述了當(dāng)前護(hù)理工作中病人評(píng)估存在的問題，詳細(xì)介紹了病人評(píng)估信息系統(tǒng)需求分析和設(shè)計(jì)方法?？梢愿鶕?jù)不同的護(hù)理對(duì)象或不同的疾病類型，自定義多種不同的評(píng)估模板滿足不斷變化的需求，實(shí)現(xiàn)了動(dòng)態(tài)的個(gè)性化護(hù)理評(píng)估。該系統(tǒng)的應(yīng)用大大提高了護(hù)理人員的工作效率，指導(dǎo)護(hù)理人員按照護(hù)理程序?qū)?duì)病人信息進(jìn)行準(zhǔn)確、全面、客觀的評(píng)估。對(duì)于進(jìn)一步提高護(hù)理水平，促進(jìn)護(hù)理工作決策、科研和質(zhì)量控制具有重要意義。

病人動(dòng)態(tài)評(píng)估信息系統(tǒng)；護(hù)理評(píng)估；醫(yī)療護(hù)理

1 臨床病人評(píng)估存在的問題

護(hù)理評(píng)估是有計(jì)劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過程。根據(jù)收集到的病人的資料信息，對(duì)護(hù)理對(duì)象和相關(guān)事物作出大概的判斷，從而為護(hù)理活動(dòng)提供基本依據(jù)。評(píng)估是整個(gè)護(hù)理程序的基礎(chǔ)，同時(shí)也是護(hù)理程序中最為關(guān)鍵的步驟，如果估計(jì)不正確，估計(jì)不全面，將導(dǎo)致護(hù)理診斷和計(jì)劃的錯(cuò)誤及預(yù)期目的失敗。入院評(píng)估的優(yōu)劣對(duì)病人入院后能否得到及時(shí)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理起著至關(guān)重要的作用。

目前，臨床病人評(píng)估普遍存在的問題：

（1）護(hù)理人員知識(shí)結(jié)構(gòu)高低層次不同。

（2）護(hù)理人員相對(duì)不足，護(hù)士只是忙于治療性操作，應(yīng)付護(hù)理記錄的書寫，沒有足夠的時(shí)間對(duì)病人進(jìn)行全面、正確的評(píng)估。

（3）護(hù)士不能有效地運(yùn)用溝通技巧，使評(píng)估到的資料具有局限性，不能反映病人的真實(shí)情況。

（4）缺乏?？萍膊〉纳眢w評(píng)估，護(hù)士護(hù)理體檢的能力較差，入院評(píng)估體檢僅僅限于病人的一般情況，忽略了?？频捏w檢或照抄醫(yī)生的查體結(jié)果。

（5）不重視評(píng)估輔助檢查及檢驗(yàn)結(jié)果，忽略病人入院時(shí)輔助檢查及檢驗(yàn)結(jié)果的評(píng)估，尤其是危及病人生命的檢查檢驗(yàn)結(jié)果，如電解質(zhì)紊亂、血小板極低等，不能及時(shí)地采取預(yù)見性護(hù)理而引發(fā)護(hù)理糾紛。

一些醫(yī)院護(hù)理評(píng)估以手工填寫護(hù)理評(píng)估記錄單的方式為主，后期的查詢、統(tǒng)計(jì)極其落后。由于護(hù)理質(zhì)量管理指標(biāo)多、數(shù)據(jù)多、項(xiàng)目多，傳統(tǒng)的人工記錄、分析方式 ，既費(fèi)時(shí)費(fèi)力，又不能使信息得到及時(shí)收集、儲(chǔ)存和利用。我院原有的信息評(píng)估系統(tǒng)，由于評(píng)估項(xiàng)目簡(jiǎn)單、固定，模板不能修改，無(wú)法隨著評(píng)估疾病類別和評(píng)估內(nèi)容的變化而變化。評(píng)估系統(tǒng)不能做出準(zhǔn)確的評(píng)估，不能為正確分析判斷提供有效可靠的依據(jù)。為了改變上述情況造成的病人評(píng)估不準(zhǔn)等問題，指導(dǎo)護(hù)理人員完成護(hù)理評(píng)估工作，并提高護(hù)理評(píng)估工作的質(zhì)量和效率，開發(fā)可以根據(jù)病種、患者病情生成不同的評(píng)估內(nèi)容，能適應(yīng)多樣復(fù)雜的實(shí)際情況又方便護(hù)理人員維護(hù)和查詢的護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)是非常必要的。

2 動(dòng)態(tài)護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)功能設(shè)計(jì)

如何設(shè)計(jì)適用于不同病人、不同時(shí)期、不同疾病的完整的病人評(píng)估系統(tǒng)，廣泛、完整收集病人臨床數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)病人個(gè)性化、客觀、全面地評(píng)估，是設(shè)計(jì)和開發(fā)動(dòng)態(tài)護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)設(shè)計(jì)的重點(diǎn)及難點(diǎn)。動(dòng)態(tài)護(hù)理評(píng)估數(shù)據(jù)庫(kù)模型的建立是整個(gè)系統(tǒng)設(shè)計(jì)的關(guān)鍵與基礎(chǔ)，系統(tǒng)功能雖然復(fù)雜，數(shù)據(jù)庫(kù)邏輯設(shè)計(jì)層次非常清楚，根據(jù)以上特點(diǎn)與要求，必須完成以下幾個(gè)部分的系統(tǒng)功能設(shè)計(jì)。

2.1 護(hù)理評(píng)估數(shù)據(jù)庫(kù)模型的建立

根據(jù)護(hù)理評(píng)估的需求，建立合理的數(shù)據(jù)庫(kù)模型，使評(píng)估過程標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，以實(shí)現(xiàn)可動(dòng)態(tài)定義評(píng)估模板、采集評(píng)估結(jié)果、統(tǒng)計(jì)查詢?cè)u(píng)估結(jié)果等全程的護(hù)理評(píng)估。

2.1.1 定義護(hù)理評(píng)估類別及子類別

為了實(shí)現(xiàn)對(duì)病人護(hù)理評(píng)估規(guī)范化，首先需要定義一個(gè)評(píng)估類別表存儲(chǔ)所有對(duì)病人評(píng)估方面的類別。將心理社會(huì)、精神、神經(jīng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、胃腸系統(tǒng)、排泄系統(tǒng)、皮膚粘膜、營(yíng)養(yǎng)狀況、功能狀態(tài)及Branden評(píng)分等定義為評(píng)估的各個(gè)大類別。設(shè)計(jì)護(hù)理評(píng)估類別管理模塊，完成各個(gè)類別的增加、修改、刪除等功能；其次定義一個(gè)評(píng)估子類表存儲(chǔ)每個(gè)評(píng)估大類別下涉及到的評(píng)估子類別，如在精神、神經(jīng)評(píng)估大類下定義精力狀態(tài)、意識(shí)狀態(tài)、溝通方式及其他評(píng)估項(xiàng)目，通過設(shè)計(jì)護(hù)理評(píng)估子類別管理模塊完成新增評(píng)估子類別、修改評(píng)估子類別、刪除評(píng)估子類別等功能。最終實(shí)現(xiàn)護(hù)理評(píng)估項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)化。

2.1.2 護(hù)理評(píng)估項(xiàng)內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化

在護(hù)理評(píng)估過程中，為了盡可能減少護(hù)理人員錄入的具體內(nèi)容，提高工作效率，系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)將各個(gè)評(píng)估類別下所有輸入的評(píng)估內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化，即用戶錄入評(píng)估內(nèi)容字典化。如在“精神、神經(jīng)”評(píng)估大類別有“意識(shí)狀態(tài)”子類，將此類別下用戶需要輸入的清醒、有定向力、煩躁、嗜睡、半昏迷、昏迷、頭暈存儲(chǔ)在字典中等，在用戶錄入評(píng)估情況時(shí)不需再錄入具體內(nèi)容，只需點(diǎn)擊鼠標(biāo)即可完成。這項(xiàng)工作由系統(tǒng)中評(píng)估內(nèi)容字典管理模塊完成。

2.1.3 護(hù)理評(píng)估模板的定義

在前面工作的基礎(chǔ)上，護(hù)理管理人員通過程序就可以完成評(píng)估類別，評(píng)估子類別以及評(píng)估內(nèi)容的定義，且將所有評(píng)估的類別、子類別，現(xiàn)在就可以能過系統(tǒng)評(píng)估模板定義模塊完成各種評(píng)估單（入院評(píng)估單、在院評(píng)估單、出院評(píng)估單等）的定義，即根據(jù)已經(jīng)定義好的護(hù)理評(píng)估類別管理、子類管理來(lái)選擇用戶需要評(píng)估的項(xiàng)目。在此模塊下信息實(shí)現(xiàn)可以預(yù)覽評(píng)估表的內(nèi)容，可對(duì)原有模板進(jìn)行修改。

2.2 病人護(hù)理評(píng)估模塊

基礎(chǔ)工作完成后，就可以用護(hù)理評(píng)估模塊進(jìn)行評(píng)估。進(jìn)入病人護(hù)理評(píng)估模塊后，程序自動(dòng)調(diào)出當(dāng)前護(hù)理單元病人列表，選擇需評(píng)估的患者，將列出所有有關(guān)此病人以前的評(píng)估結(jié)果列表。如果要新建評(píng)估，用戶選擇評(píng)估模板后，系統(tǒng)根據(jù)選擇的評(píng)估模板自動(dòng)生成評(píng)估錄入界面，供用戶評(píng)估（如圖1所示）。

圖1 動(dòng)態(tài)護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)主界面

從圖可以看到，用戶根據(jù)實(shí)際情況選擇預(yù)先定義的模板對(duì)患者情況進(jìn)行評(píng)估。在評(píng)估過程中，護(hù)理人員通過點(diǎn)擊鼠標(biāo)完成病人評(píng)估，操作簡(jiǎn)單方便，大多數(shù)的評(píng)估內(nèi)容進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化，無(wú)法標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估內(nèi)容可以文字錄入。另外在評(píng)估過程中，可自動(dòng)從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動(dòng)提取病人的自然信息及護(hù)理人員所關(guān)心的有關(guān)患者的臨床檢驗(yàn)、檢查非正常的信息，不需二次錄入。

2.3 護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)其它功能開發(fā)

為了滿足護(hù)理、科研、管理方面的需求，進(jìn)一步提高護(hù)理工作質(zhì)量，系統(tǒng)還具有護(hù)理評(píng)分、查詢功能。在護(hù)理查詢功能模塊中，用戶可以靈活定義各種查詢條件，從病人的自然信息、診療信息以及相關(guān)的各種評(píng)估信息，查詢到滿足條件的所有評(píng)估記錄；在Braden評(píng)分模塊中，定義護(hù)理評(píng)估各項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估結(jié)束后，自動(dòng)計(jì)算評(píng)分、化分等級(jí)。

3 病人護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)架構(gòu)

病人動(dòng)態(tài)護(hù)理信息系統(tǒng)護(hù)理動(dòng)態(tài)評(píng)估系統(tǒng)采用客戶機(jī)/服務(wù)器模式實(shí)現(xiàn)。在后臺(tái)服務(wù)器安裝windows Server 2003操作系統(tǒng)和用高性能的Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)；客戶端利用具有強(qiáng)大的數(shù)據(jù)庫(kù)操縱功能的PowerBuild 9.0開發(fā)工具完成。動(dòng)態(tài)護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)功能完善、操作簡(jiǎn)單、人性化強(qiáng)，并且與醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了無(wú)縫融合。

4 應(yīng)用與討論

病人動(dòng)態(tài)評(píng)估系統(tǒng)在我院已經(jīng)全面運(yùn)行起來(lái)，極盡可能完整地將病人的多種問題，如健康、安全等信息歸納在一起，以方便護(hù)士系統(tǒng)地收集病人資料。通過此系統(tǒng)的應(yīng)用，護(hù)士對(duì)病人護(hù)理問題的識(shí)別率由原來(lái)的65.8%提高到87.1%。不僅解決了我院存在的護(hù)理評(píng)估簡(jiǎn)單固定、評(píng)估不準(zhǔn)的問題，而且為護(hù)理人員確定了下一步護(hù)理問題與措施提供了依據(jù)；其次，因?yàn)榭梢愿鶕?jù)不同的護(hù)理對(duì)象或不同的疾病類型，自定義多種不同的評(píng)估模板滿足實(shí)際需要，所以增加了評(píng)估的靈活性和準(zhǔn)確性，更有利于系統(tǒng)的推廣。系統(tǒng)的應(yīng)用提高了護(hù)理人員的工作效率，有利于護(hù)理信息資料的保存和利用，對(duì)于進(jìn)一步提高護(hù)理水平，促進(jìn)護(hù)理工作決策、科研和質(zhì)量控制具有及其重要意義。

下一步的工作將繼續(xù)挖掘需求，實(shí)現(xiàn)護(hù)理評(píng)估過程的預(yù)警和決策化。將病人的評(píng)估結(jié)果與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)比對(duì)，自動(dòng)統(tǒng)計(jì)護(hù)理評(píng)估及時(shí)率、護(hù)理評(píng)估符合率；自動(dòng)判斷病人的護(hù)理需求，生成相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃與措施，為改進(jìn)護(hù)理工作、制定護(hù)理措施提供決策。另一方面，針對(duì)我院傳染病醫(yī)院以及肝衰竭疾病復(fù)雜的特點(diǎn)，完成肝衰竭疾病護(hù)理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及病人評(píng)估信息化的工作。

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Research and Design on Dynamic Assesssment of Patient Information System

ZHOU Yu-xia,YU Li-sha,HAO Yu-qing, LI Shuo
a.Medical Information Center; b.Nursing Department, The 302 Hospital of PLA,Beijing 100039,China

This article discusses the current problems in patient assessment, and introduces the requirement analysis and design methods of patient assessment information system. According to different types of nusing care and disease, the system can define a variety of assessment templates to meet the changing needs, and realize a dynamic and personalized care assessment. The application of the system has greatly enhanced the efficiency of nursing work, and guides the nurses to make an accurate and comprehensive and objective assessment of patient information, which means a lot to further improvement of the care standard and care decisions.

patients dynamic evaluation information system; nursing assessment; medical care

TP311.52；TP47

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2011.07.014

1674-1633(2011)07-0053-02

2010-11-19

作者郵箱：zjbyyd@sina.com