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    胃粘膜低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的轉(zhuǎn)歸

    2011-11-12 03:47:38吳蓓令狐恩強(qiáng)楊杰卜保國(guó)
    關(guān)鍵詞:腸化胃粘膜胃竇

    吳蓓 令狐恩強(qiáng) 楊杰 卜保國(guó)

    1 中國(guó)人民解放軍總裝備部司令部黃寺門診部 2 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科

    胃粘膜的癌變是一個(gè)漫長(zhǎng)而復(fù)雜的過(guò)程,胃粘膜異型增生屬于癌前病變,與胃癌的發(fā)生密切相關(guān)[1]。2000年,世界衛(wèi)生組織(WHO)腫瘤新分類引入了上皮內(nèi)瘤變的概念(GIN)[2,3]。這一分類明確將胃粘膜上皮內(nèi)瘤變根據(jù)細(xì)胞異型和結(jié)構(gòu)紊亂程度分為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(1ow grade intraepithelial neoplasia,LGIN)和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(high grade intraepithelial neoplasia,HGIN)。LGIN相當(dāng)于胃粘膜輕度和中度異型增生;HGIN相當(dāng)于重度異型增生和原位癌,取代了以往不典型增生和原位癌等術(shù)語(yǔ)。鑒于胃癌的高度惡性和不良預(yù)后,對(duì)胃癌前期病變進(jìn)行正規(guī)的內(nèi)鏡檢查隨訪并予以有效的干預(yù)將是提高胃癌診治水平的有效手段。本文結(jié)合臨床對(duì)低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變作初步回顧性研究。

    1 資料和方法

    1.1 研究對(duì)象

    2000年8月~2010年8月我院消化科內(nèi)鏡中心行胃鏡檢查的102 193例(114 650人次)患者納入研究。內(nèi)鏡結(jié)合病理診斷為胃粘膜GIN 1 144例,其中346例進(jìn)行定期隨訪檢查,男251例,女95例,年齡20~84歲,平均54.8±11.5歲,輕度LGIN 221例,輕-中度LGIN 76例,中度LGIN 49例。納入標(biāo)準(zhǔn):胃鏡檢查診斷胃潰瘍、萎縮性胃炎、胃粘膜隆起或凹陷性病。排除標(biāo)準(zhǔn):胃癌術(shù)后及合并其他部位惡性腫瘤患者。

    表1 年齡與LGIN的關(guān)系統(tǒng)計(jì)結(jié)果(n,%)

    1.2 方法

    胃鏡檢查診斷胃潰瘍、慢性胃炎、胃粘膜隆起或凹陷性病變病灶處行胃粘膜活檢病理檢查。復(fù)查時(shí)(數(shù)月或數(shù)年行胃鏡檢查1次)每次均取相同部位胃粘膜行病理檢查,由2名以上有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師進(jìn)行病理診斷。

    1.3 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

    LGIN分為輕、輕-中、中三個(gè)等級(jí)。如有腸化生檢出,則以LGIN伴腸化陽(yáng)性計(jì)算。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    應(yīng)用CHISS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和處理,所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)(數(shù)據(jù)中有0或理論數(shù)小于5時(shí),采用Fisher確切概率法),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 GIN內(nèi)鏡檢出率

    (1)總檢出率:胃粘膜GIN檢出2007例,檢出率1.93%(2007/102193),其中胃粘膜LGIN 1 144例,構(gòu)成比1.1%(1144/102193);

    (2)不同年齡段LGIN構(gòu)成:<30歲1.6%(19/1144),30~39歲6.1%(70/1144),40-49歲16.3%(187/1144),50~59歲26.5%(303/1144),≥60歲49.4%(565/1144),提示不同年齡段胃粘膜LGIN發(fā)生幾率不同;

    表2 1 135例LGIN不同部位腸化情況(n,%)

    表3 346例LGIN患者的病理隨訪轉(zhuǎn)歸情況(n,%)

    表4 346例患者不同部位的癌變率(n, %)

    (3)不同部位LGIN分布:胃竇部72.0%(824/1144),胃體部8.9%(102/1144),賁門部7.0%(80/1144),胃角部11.3%(129/1144),兩個(gè)部位以上的有0.8%(9/1 144),提示病變好發(fā)于胃竇部;

    (4)不同分級(jí)LGIN構(gòu)成:輕度最多,為68.0%(778/1144),其次為輕-中度19.4%(222例/1144),中度12.1%(138/1144),LGIN病理診斷不明確6例(0.5%)。

    2.2 LGIN與年齡關(guān)系

    1144例LGIN患者中隨年齡增長(zhǎng)LGIN的檢出率呈明顯上升趨勢(shì)(P<0.05),但病變等級(jí)程度與年齡無(wú)關(guān)(P>0.05)(表1)。

    2.3 LGIN部位與腸化關(guān)系

    1 135例(除去9例多部位)中胃角部腸化陽(yáng)性率最高,胃竇部次之,不同部位的LGIN腸化發(fā)生率不完全相同,胃角、胃竇部和胃體、賁門部相比較差異顯著,(P<0.05)(表2)。

    2.4 346例LGIN的隨訪及轉(zhuǎn)歸情況

    346例患者做過(guò)2次以上的胃鏡及病理活檢隨訪,2次隨訪間隔時(shí)間均>1個(gè)月,最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為10年2個(gè)月,每例患者平均復(fù)查內(nèi)鏡4.8次,平均隨訪時(shí)間3.9年。不同程度病變的逆轉(zhuǎn)情況及隨訪過(guò)程中癌變檢出情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(逆轉(zhuǎn)病例指病變較前減輕或消退)(表3)。LGIN發(fā)生率胃竇部占72.2%,癌變率3.6%;賁門部最少,但癌變率在四個(gè)部位中最高,達(dá)到10.7%(表4)。

    3 討論

    GIN是一種腫瘤性、非浸潤(rùn)性改變[4],是較為肯定的癌前病變。有文獻(xiàn)報(bào)道HGIN大部分情況下實(shí)際已同時(shí)存在癌變[5],因此對(duì)LGIN患者進(jìn)行積極的隨訪和科學(xué)的監(jiān)測(cè)成為防治胃癌的有效途徑。本組1 144例LGIN患者中男性明顯多于女性,男女之比為2.6:1。從年齡分布上看,≥60歲患者最多,占49.4%,老年人成為L(zhǎng)GIN發(fā)病及隨訪的重點(diǎn)人群。但統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),不同程度的LGIN與年齡的分布無(wú)關(guān),這說(shuō)明不同年齡段均有一定比例不同等級(jí)的LGIN患者,不應(yīng)以年齡作為判定隨訪間隔時(shí)間長(zhǎng)短的依據(jù)。

    對(duì)于腸上皮化生是否為胃癌前病變一直有爭(zhēng)議,本組中除去LGIN 2個(gè)部位以上的9例患者,1 135例患者中胃角部發(fā)生腸化的陽(yáng)性率最高占73.6%,胃竇部次之占68.6%,與腸化生陽(yáng)性率最低的賁門部31.1%及胃體部46.1%相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05),而隨訪中,腸化率最高的胃角部LGIN癌變率為0。腸化率最低的賁門部癌變率高達(dá)10.7%。有研究認(rèn)為, 最初的腸化性病變發(fā)生在胃角部以后,向近—遠(yuǎn)端擴(kuò)展累及大部分胃竇和遠(yuǎn)端胃體[6],我們的研究結(jié)果與之相符,同時(shí)也表明把所有的腸化視為癌前病變也是不合適的,腸化的進(jìn)一步擴(kuò)展與發(fā)展才是LGIN癌前病變的重要因素。因此在臨床做胃鏡檢查時(shí)要關(guān)注近胃端病變,尤其是在賁門的常規(guī)活檢可提高早期胃癌的檢出率。

    目前LGIN的轉(zhuǎn)歸國(guó)內(nèi)報(bào)道較少,且統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不盡相同,但隨著不典型增生程度增加,其癌變程度也相應(yīng)增加的觀點(diǎn)已獲共識(shí)[7]。本研究隨訪的346例LGIN患者輕度、輕-中度、中度的消退率分別是78.7%、60.5%和51.0%;LGIN癌變率達(dá)到4.6%,分別是0.45%、10.5%和14.3%。說(shuō)明早發(fā)現(xiàn)、早治療,其預(yù)后也較好。

    本研究隨訪LGIN兩部位以上的有2例,初診均為輕度LGIN,其中1例在半年內(nèi)癌變,1例在半年內(nèi)消退;隨訪中有5例病情反復(fù)不穩(wěn)定,初診均為輕度LGIN,隨訪期最長(zhǎng)7年,其中有消退后又進(jìn)展的,有進(jìn)展到重度又消退的,提示不同的LGIN可能有不同的轉(zhuǎn)歸,哪一種LGIN才是真正的癌前病變有待進(jìn)一步研究。

    [1] 郭春梅, 丁士剛.胃粘膜異型增生和腸化生的研究進(jìn)展[J].胃腸病學(xué),2010,15(2):124-125.

    [2] 施堯.胃上皮異型增生的國(guó)際分類及其臨床應(yīng)用[J].外科理論與實(shí)踐,2000,5(3):202-203.

    [3] Rugge M, Correa P, Dixon MF, et a1.Gastric dysplasia: the Padova international classification.Am J Surg Patho1, 2O00, 24(2):167-176

    [4] 虞積耀, 崔全才.消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)[M].第1版,北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006:1-53

    [5] 阮洪軍, 胃粘膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變46例分析[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2009,7(4):430-431.

    [6] 劉文忠.重視對(duì)胃粘膜萎縮和腸化生的研究[J].中華消化雜志, 2003,23(3):135-136.

    [7] de Vries AC, van Grieken NC, Looman CW,et a1.Gastric cancer risk in patients with premalignant gastric lesions: a nationwide cohortstudy in the Netherlands[J].Gastroenterology, 2008, 134(4):945-52.

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