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    術(shù)前活檢在胃粘膜病變內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療中的價(jià)值分析

    2011-11-12 03:47:38張游令狐恩強(qiáng)盧忠生杜紅王向東孟江云王紅斌
    關(guān)鍵詞:胃粘膜內(nèi)瘤高級(jí)別

    張游 令狐恩強(qiáng) 盧忠生 杜紅 王向東 孟江云 王紅斌

    中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科

    內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)是近幾年發(fā)展起來的一項(xiàng)能夠完整切除早期腫瘤的微創(chuàng)技術(shù),與傳統(tǒng)的外科手術(shù)相比,ESD具有創(chuàng)傷小以及患者痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。目前,對(duì)于要采用ESD治療的胃粘膜病變術(shù)前是否都應(yīng)該常規(guī)活檢,國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)一的定論。日本學(xué)者認(rèn)為術(shù)前窄帶成像內(nèi)鏡(NBI)+放大內(nèi)鏡就可以確定病變嚴(yán)重程度[1-2],以此為依據(jù)就可以進(jìn)行ESD操作。還有的學(xué)者認(rèn)為根據(jù)內(nèi)鏡下的病變形態(tài)即可確定是否進(jìn)行ESD。而更多的學(xué)者認(rèn)為術(shù)前活檢結(jié)果是確定是否行ESD的唯一標(biāo)準(zhǔn)。那么,術(shù)前活檢病理到底有多大價(jià)值,是否一定要依靠活檢病理的結(jié)果進(jìn)行ESD的操作?為此,我們對(duì)2006年以來我院行ESD治療的胃粘膜病變患者的臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié),旨在評(píng)價(jià)術(shù)前活檢在該類患者ESD治療中的應(yīng)用價(jià)值。

    1 資料與方法

    1.1 研究對(duì)象

    收集2006年10月至2011年11月間我院消化內(nèi)鏡中心行ESD治療的胃粘膜病變患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前活檢確診有胃上皮內(nèi)瘤變或癌變(賁門除外),ESD操作過程順利,術(shù)后病理結(jié)果完整。最終195例符合標(biāo)準(zhǔn)納入本次回顧性研究,其中男144例、女51例,年齡27~84歲,平均62歲。

    1.2 病理分類標(biāo)準(zhǔn)

    參照2000年國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)出版的WHO腫瘤新分類[3]。將輕度、輕-中度和中度不典型增生判定為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變;將中-重度、重度不典型增生和原位癌判定為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。

    1.3 ESD切除標(biāo)準(zhǔn)

    依照我院自行制定的ESD切除標(biāo)準(zhǔn),主要針對(duì)胃粘膜病變。(1)術(shù)前活檢病理提示高級(jí)別瘤變,EUS或CT或PET-CT未發(fā)現(xiàn)胃周淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶;(2)術(shù)前活檢提示為原位癌,EUS或CT或PET-CT未發(fā)現(xiàn)胃周淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶,EUS粘膜下層完整或鼠齒鉗提示粘膜游離度良好;(3)術(shù)前活檢病理提示低級(jí)別瘤變,反復(fù)復(fù)查不能消失;(4)活檢病理提示胃粘膜腺瘤或扁平息肉;(5)術(shù)前病理雖然未取到粘膜高級(jí)別瘤變,但NBI+放大內(nèi)鏡高度懷疑病變?yōu)楦呒?jí)別瘤變病變;(6)未分化腫瘤不行ESD治療;(7)病變直徑在1 cm以上。

    1.4 方法

    對(duì)納入研究的195例患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié),以ESD術(shù)后病理結(jié)果為最終診斷結(jié)果,統(tǒng)計(jì)術(shù)前活檢診斷的總符合率(ESD術(shù)后病理提示為瘤變和癌變的例數(shù)之和占總例數(shù)的百分比,而不管瘤變或癌變的嚴(yán)重程度)和完全一致率(指活檢病理與ESD術(shù)后病理診斷完全相同的例數(shù)占總例數(shù)的百分比,包括瘤變和癌變的嚴(yán)重程度都要完全相同),相關(guān)數(shù)據(jù)行χ2檢驗(yàn)以及Scheffé可信區(qū)間法進(jìn)行率的多重比較,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 一般結(jié)果

    本組病變部位以胃竇為主(92例),其次是胃角(42例)、胃體(27例)、胃底(20例)、竇體交界(11例)和底體交界(3例)。術(shù)前活檢提示低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變85例,高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變79例,早癌31例;術(shù)后病理提示炎性組織12例,低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變56例,高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變56例,早癌71例?;顧z病理與ESD切除間隔時(shí)間大多數(shù)在4周以內(nèi),其中有60例為外院活檢病理結(jié)果。

    2.2 術(shù)前活檢與術(shù)后病理對(duì)比

    術(shù)前活檢診斷與術(shù)后病理診斷符(表1)。從表1中可以看出,術(shù)前活檢與術(shù)后病理總符合率達(dá)93.8%(183/195),完全一致率為50.8%(99/195),其中低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變完全一致率為49.4%(42/85),高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變完全一致率為38.0%(30/79),早癌完全一致率為87.1%(27/31),3種級(jí)別病變術(shù)前活檢與術(shù)后病理一致率兩兩比較結(jié)果顯示,早癌診斷一致率明顯高于低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(P<0.05),而低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變?cè)\斷一致率與高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本組有66例(33.8%,66/195)術(shù)后病理較術(shù)前活檢病理程度加重,其中低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變有36例(42.4%,36/85),高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變有30例(38.0%,30/79);有18例(9.2%,18/195)術(shù)后病理較術(shù)前活檢病理程度減輕,其中高別上皮內(nèi)瘤變有14例(17.7%,17/79),早癌有4例(12.9%,4/31);術(shù)后病理證實(shí)為炎性組織12例(6.2%,12/195),其中低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變有7例(8.2%,7/85),高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變有5例(6.3%,5/79)。

    表1 195例胃粘膜病變患者術(shù)前活檢結(jié)果與內(nèi)鏡粘膜下切除術(shù)后病理結(jié)果對(duì)比

    3 討論

    一直以來,普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為活檢是確定病變性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn),通過活檢病理可以確定患者的治療方案,決定患者的未來。但我們的研究結(jié)果顯示活檢病理與最終病理具有一定的差距,本組術(shù)前活檢與ESD術(shù)后病理診斷的完全一致率僅為50.8%,有33.8%的患者術(shù)后病理程度加重,有9.2%的患者術(shù)后病理程度減輕,還有6.2%的患者術(shù)后病理結(jié)果為炎性組織的;并且我們還發(fā)現(xiàn)早癌診斷一致率明顯高于低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,而低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變?cè)\斷一致率與高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。日本學(xué)者報(bào)道的468例胃非浸潤(rùn)癌的術(shù)前活檢與ESD術(shù)后病理的對(duì)比研究中,術(shù)前活檢的低估率為44%,ESD治療前后病理診斷一致率為56%[4]。另外,國(guó)外一項(xiàng)397例胃粘膜上皮瘤患者ESD術(shù)后病理與術(shù)前活檢病理的對(duì)比研究顯示,ESD治療前后病理診斷的一致率為59.9%,術(shù)后病理程度加重占28.7%,術(shù)后病理程度減輕占4.3%,7.1%術(shù)后病理為炎性組織[5]。雖然我們的研究結(jié)果與國(guó)外報(bào)道的數(shù)據(jù)有一些出入,但是都說明了同一個(gè)問題,即術(shù)前活檢病理與ESD術(shù)后病理存在不同程度的差異。那么為什么術(shù)前活檢病理與ESD術(shù)后病理會(huì)產(chǎn)生不同程度的差異呢?我們認(rèn)為可能存在以下幾個(gè)問題。

    首先內(nèi)鏡活檢是一種抽樣取材過程,這其中抽樣位置相當(dāng)關(guān)鍵。胃癌的發(fā)展模式是胃炎-腸化-異性增生-粘膜內(nèi)癌-浸潤(rùn)癌[6],病變區(qū)域內(nèi)同時(shí)存在有胃炎、異性增生和癌組織。因此造成ESD術(shù)后病理較術(shù)前活檢病理程度加重的因素可能有以下幾點(diǎn):(1)活檢位置不準(zhǔn),醫(yī)師對(duì)病變嚴(yán)重程度的內(nèi)鏡下表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不夠或內(nèi)鏡清晰度不足均能造成活檢位置不準(zhǔn);(2)活檢深度不夠,一般活檢的深度只包括粘膜層和粘膜固有層,而取材要求包括粘膜肌層為宜,因?yàn)镋SD可以提供完整的粘膜上皮層、固有層和粘膜肌層,這就要求在活檢時(shí)應(yīng)選擇同一個(gè)位置進(jìn)行深部活檢,盡量確保術(shù)前活檢病理的完整性,否則就只能得到表淺組織的病理診斷,從而可能增加活檢低估率;(3)某些病變位置活檢比較困難,活檢鉗不易夾到病變組織,例如胃角體側(cè)、胃底近賁門等。

    其次內(nèi)鏡活檢對(duì)于部分病變而言是一種治療方法。本組中有18例(9.2%)術(shù)后病理程度較術(shù)前活檢減輕,造成這種情況的原因可能有以下幾點(diǎn):(1)活檢時(shí)可能已經(jīng)鉗除了存在于病灶中病變程度最嚴(yán)重的成分,由于病變區(qū)域的面積比較小相對(duì)增加了活檢取材的準(zhǔn)確性,或者由于病變最嚴(yán)重成分的比例小且內(nèi)鏡操作者對(duì)病變主題觀察全面、活檢點(diǎn)把握精準(zhǔn);(2)術(shù)前反復(fù)活檢造成病灶粘連影響ESD操作,反復(fù)對(duì)同一個(gè)病灶多次活檢會(huì)破壞病灶的完整性甚至造成粘連,從而增加ESD操作難度,如果病灶有粘連,會(huì)導(dǎo)致內(nèi)鏡下不能完整剝離整個(gè)病灶,進(jìn)而影響術(shù)后病理診斷,可能導(dǎo)致部分病變的術(shù)后病理較活檢減輕,本組因術(shù)中發(fā)現(xiàn)有粘連而不能整塊剝離的有22例,其中有6例術(shù)后病理診斷較術(shù)前級(jí)別降低,并且這6例術(shù)前活檢均診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變;(3)可能在活檢時(shí)就已經(jīng)完全鉗除存在于病灶中的一點(diǎn)癌,國(guó)外學(xué)者Kim等[7]報(bào)道633例胃粘膜病變患者經(jīng)內(nèi)鏡切除術(shù)后病理診斷為炎性組織的有20例(3.2%),經(jīng)過分析后他們認(rèn)為術(shù)前活檢可以完全鉗除小胃癌病灶,雖然在臨床實(shí)踐中這種情況不常見,但是我們應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到活檢可以鉗除病灶中小的不典型增生或癌變病灶的重要性。

    另外,和活檢與ESD治療間隔時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)。活檢與ESD治療間隔時(shí)間不宜太長(zhǎng),因?yàn)樯掀?nèi)瘤變既能夠向前發(fā)展同時(shí)也存在可逆性[8],如果活檢與ESD間隔時(shí)間太長(zhǎng),就有可能導(dǎo)致ESD治療前后病理結(jié)果的不一致。有文獻(xiàn)報(bào)道顯示,低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者中38%~75%的患者可以消退,19%~50%的患者持續(xù)存在,而高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者中不到16%的患者可消退,持續(xù)存在者占14%~58%[9-10]。低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變進(jìn)展為癌的時(shí)間在10個(gè)月到4年,高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者中60%~85%的患者4~48個(gè)月可進(jìn)展為癌,而3個(gè)月內(nèi)診斷者很可能是事先未能明確診斷為癌[11-12]。我們的研究中,大多數(shù)患者是在活檢后4周內(nèi)接受ESD治療,ESD術(shù)后病理較術(shù)前活檢病理程度加重的66例中有11例在活檢后4~8周內(nèi)接受ESD治療,還有12例在活檢后8周至1年內(nèi)接受ESD治療,更有1例超過1年才接受ESD治療;ESD術(shù)后病理較術(shù)前活檢病理程度減輕的18例中有2例在活檢后4~8周內(nèi)接受ESD治療,還有1例在活檢后4個(gè)月接受ESD治療;術(shù)后診斷為炎性組織的11例中有2例在活檢后4~8周內(nèi)接受ESD治療。

    綜上所述,目前術(shù)前活檢病理還不能完全代表胃粘膜病變的性質(zhì),但術(shù)前活檢病理對(duì)ESD切除胃粘膜病變具有良好的提示作用,另外部分患者通過活檢可能同時(shí)起到治療作用。如何更加準(zhǔn)確地對(duì)胃粘膜病變的最嚴(yán)重部位進(jìn)行術(shù)前活檢并提高ESD治療前后病理診斷的完全一致率仍有待進(jìn)一步研究。

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