克羅恩病30例臨床特點(diǎn)分析

北京市懷柔區(qū)第一醫(yī)院（101400）田勇

克羅恩?。–rohn’s Disease,CD）于1932 年由Crohn 首先發(fā)現(xiàn)并報(bào)道,克羅恩病西方國(guó)家發(fā)病率為1/10萬～10/10萬，女性發(fā)病危險(xiǎn)性比男性高20%～30%[1]，國(guó)內(nèi)外報(bào)道其發(fā)病率近年有增加的趨勢(shì)[2]。我國(guó)發(fā)病率相對(duì)較低。CD是一種病因未明的消化道慢性肉芽腫性炎癥性腸病,好發(fā)于末段回腸及鄰近結(jié)腸，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，診斷較為困難，易造成誤診漏診?，F(xiàn)將北京市懷柔區(qū)第一醫(yī)院2000～2005年以來經(jīng)病理確診的30例CD病例的診治經(jīng)驗(yàn)分析如下：

1 材料和方法

2000年1月～2005年12月期間，北京市懷柔區(qū)第一醫(yī)院確診為CD的全部患者共30例。所有患者根據(jù)臨床癥狀、內(nèi)鏡表現(xiàn)、影像學(xué)和病理學(xué)結(jié)果確診，符合全國(guó)成都會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)[3]。

2 結(jié)果

2.1 性別比 CD患者男性17例，女性13例，男女之比為1.3：1。

2.2 CD患者年齡構(gòu)成比 見附表1。

2.3 CD患者臨床特征

2.3.1 臨床表現(xiàn) 30例中，腹痛21例（占70%），以右下腹或臍周為著，呈間歇性；腹瀉19例（占63.3%），多為稀糊狀便，少數(shù)為膿血便或黏液血便，每日3～7次，最多10余次；發(fā)熱15例（占50%），體溫多在37℃～38℃，超過39℃者4例；貧血伴消瘦8例（占26.7%）；肛瘺管3例（占10%）；腹部包塊2例（占6.7%）；里急后重2例（占6.7%）；口腔黏膜潰瘍1例（占3.3%）。

2.3.2 CD病變范圍分型 小腸型8例（27%）、結(jié)腸型10例（33%）、回結(jié)腸型11例（37%）、其他（口腔、食道）1例（3%）。

2.3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 病變?cè)诨顒?dòng)期或合并感染時(shí)白細(xì)胞高12例（占40%），范圍11.4x109/L～32.4x109/L；血沉活動(dòng)期增高15例（占50 %），范圍20mm/h～71mm/h；C反應(yīng)蛋白（CRP）在活動(dòng)期增高10例(占33 %)，范圍13.1 mg/L～90.4mg/L。

2.3.4 腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥 2例并發(fā)下消化道出血，1例并發(fā)胸腔積液，2例并發(fā)腸梗阻，4例并發(fā)腸穿孔，其中1例因并發(fā)感染性休克而導(dǎo)致全身多臟器功能衰竭而死亡。

2.3.5 并發(fā)其他疾病 1例并發(fā)ANCA相關(guān)性繼發(fā)性腎臟損害。

2.4 腸鏡及病理表現(xiàn) 腸鏡結(jié)果見附表2。病理觀察結(jié)果：患者腸鏡黏膜活檢病理表現(xiàn)主要為炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，炎性壞死滲出，肉芽組織增生，杯狀細(xì)胞減少，腺體破壞，隱窩膿腫形成。但僅有8例報(bào)告有結(jié)節(jié)病樣肉芽腫。

2.5 手術(shù)及病理 7例患者行手術(shù)治療取得胃腸道標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)均有特征性的CD表現(xiàn)：腸腔狹窄，腸壁增厚，裂隙狀潰瘍，鵝卵石樣改變，還有部分有壁內(nèi)膿腫，瘺道形成。而病理表現(xiàn)均為全層炎癥、潰瘍。3例發(fā)現(xiàn)有結(jié)節(jié)病樣肉芽腫。

2.6 治療 30例CD病人中，單用SASP/5-ASA者17例（56.7%），SASP/5-ASA+激素者8例（26.7%），激素+免疫抑制劑者2例（6.7%），SASP/5-ASA+激素+免疫抑制劑者3 例（10%），無單用激素者，無單用免疫抑制劑者。僅有1例病人因腸穿孔，感染性休克而死亡。30例CD中，7例（23%）病人是經(jīng)手術(shù)確診為CD。其中3例（10%）以發(fā)熱、右下腹痛起病，初診為“闌尾炎”行手術(shù)病理確診CD。

附表1 CD患者年齡構(gòu)成比

附表2 腸鏡結(jié)果

3 討論

目前認(rèn)為CD發(fā)病與遺傳、環(huán)境因素、微生物致病原、免疫反應(yīng)等有關(guān)[4]。本病好發(fā)于青壯年，本組病例中，20～50歲患者占63 %，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果接近[5]。本組男性多于女性，與國(guó)外資料不符，與國(guó)內(nèi)資料吻合[6]。

CD為一種慢性肉芽腫性炎癥，病變可累及胃腸道各部位，而以末段回腸及其鄰近結(jié)腸為主，多呈節(jié)段性、非對(duì)稱性分布；CD 臨床表現(xiàn)不典型，而又缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn),CD有多種多樣腸道外并發(fā)癥，可累及皮膚黏膜、肌肉骨骼、血液、肝脾、腎等全身多個(gè)部位[7]。CD臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，是診斷延誤的原因之一[8]。部分CD病人以闌尾炎癥狀或腹部包塊、瘺管、肛周膿腫為首診原因，誤診率較高?？肆_恩病易并發(fā)穿孔或腸瘺，除有腹膜炎表現(xiàn)以外，常合并有下消化道出血。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道約15.2%有消化道出血[9]。本組有2例發(fā)生下消化道出血，比例為6.7%。CD 合并消化道出血較腸梗阻或腸穿孔少見[10]，本組數(shù)據(jù)與之吻合。

本病少數(shù)急性起病時(shí)酷似急性闌尾炎[11]，體檢難以鑒別。本研究中3例（10%）以發(fā)熱、右下腹痛起病，初診為“闌尾炎”，行手術(shù)確診CD。而急性闌尾炎一般無下消化道出血發(fā)生，這是CD與急性闌尾炎的一個(gè)鑒別點(diǎn)。

本組小腸急性自發(fā)性穿孔4例，發(fā)生率為13.3%（4/30），高于國(guó)內(nèi)5.5%報(bào)道[12]?？谇火つ?cè)谄渌c道表現(xiàn)多年之前即已存在[13]，并于疾病活動(dòng)期頻繁發(fā)作，本組發(fā)生1例口腔黏膜潰瘍。Tromm等[14]報(bào)道皮膚損害在CD中可發(fā)生，且與疾病活動(dòng)密切相關(guān)，但在本組未發(fā)現(xiàn)類似病例。

CD結(jié)腸鏡診斷準(zhǔn)確率為80%～90%[15]，在CD自然病程中，既可能以腸道潰瘍與瘺管等破壞性病變?yōu)橹鞯谋憩F(xiàn)，也可能出現(xiàn)以炎性息肉與縮窄等增殖與修復(fù)性病變?yōu)橹鞯谋憩F(xiàn)，這取決于炎癥的活動(dòng)性。

本組研究CD30例有14例（46.7%）病例發(fā)生糜爛，水腫；病變呈節(jié)段性分布，見縱行或溝槽樣潰瘍；息肉樣腫物形成，腸腔狹窄。潰瘍性結(jié)腸炎右半結(jié)腸型與克羅恩病易混淆，可根據(jù)潰瘍性結(jié)腸炎病變累及腸壁淺層黏膜，活檢病理結(jié)果（前者表現(xiàn)為黏膜內(nèi)炎，一個(gè)重要但不是特異性的特征為隱窩膿腫形成；后者為全壁層炎，有結(jié)節(jié)病樣肉芽腫形成），并結(jié)合病史鑒別。

本組（63.3%）內(nèi)鏡下病變以末段回腸和右半結(jié)腸多見，鏡下可見口瘡樣潰瘍、病變節(jié)段性、息肉樣增生和裂隙狀潰瘍；部分CD病變?cè)阽R下并不典型，難以診斷，須結(jié)合病理和小腸有關(guān)檢查協(xié)助診斷。小腸鏡檢查不能抵達(dá)回腸，檢查范圍有限。小腸鋇灌檢查值得推廣，可以清晰地顯示小腸的潰瘍、息肉、卵石征、狹窄與節(jié)段性改變，對(duì)CD是一項(xiàng)重要的檢查手段[12]。

Leong等人發(fā)現(xiàn)非干酪性肉芽腫決定CD的表型亞型方面起重要作用，但是并不能預(yù)測(cè)疾病的嚴(yán)重性。內(nèi)鏡活檢組織病理檢查發(fā)現(xiàn)非干酪性肉芽腫是診斷CD的重要依據(jù),對(duì)診斷克羅恩病雖有一定的特征性意義，但并非僅在找到肉芽腫后才能做出診斷。

在多數(shù)情況下，僅可見以淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，非干酪性肉芽腫的檢出率只有10%～36%，本組為26.7%，與此報(bào)道吻合?；顧z時(shí)應(yīng)盡量把活檢鉗壓深些，同一部位多鉗取材和多部位取材，可提高活檢的陽性率。X 線鋇劑灌腸對(duì)于小腸病變的發(fā)現(xiàn)很有價(jià)值。膠囊內(nèi)鏡是近年來出現(xiàn)的簡(jiǎn)便易行的小腸疾病檢查手段，能完成對(duì)全小腸的檢查，對(duì)診斷小腸CD有較好的價(jià)值。Chong等發(fā)現(xiàn)膠囊內(nèi)鏡比腸鏡和灌腸法對(duì)克羅恩病有更高的確診率，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

對(duì)于CD的治療，目前仍強(qiáng)調(diào)以內(nèi)科治療為主的綜合治療和個(gè)體化治療原則?？肆_恩病的藥物治療以水楊酸偶氮磺胺吡啶（SASP）及5-氨基水楊酸（5-ASA）、皮質(zhì)類固醇（CS）為首選。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道臨床緩解率中潑尼松為50%～70%、硫唑嘌呤為64%、沙利度胺為17%，環(huán)孢素有效率為86%，但停藥后復(fù)發(fā)率高達(dá)42%。SASP對(duì)回結(jié)腸炎和結(jié)腸炎有一定療效，對(duì)單獨(dú)回腸炎無效?？垢腥舅幬锶缂紫踹虻葘?duì)結(jié)腸CD特別是肛周病變或瘺管形成有效，對(duì)小腸病變可能更為有效。SASP或5一ASA制劑目前仍是治療輕中型CD的首選藥物。對(duì)不耐受SASP或過敏者，選用5一ASA，但后者藥價(jià)較高。

活動(dòng)期病例應(yīng)強(qiáng)調(diào)糖皮質(zhì)激素的主導(dǎo)地位，提倡早期、足量、足療程，減量緩慢，維持用藥不少于6個(gè)月，常能使多數(shù)病例緩解并減少?gòu)?fù)發(fā)的可能性。本組所有活動(dòng)期病人給予5-氨基水楊酸或柳氮磺胺吡啶聯(lián)合潑尼松治療，臨床癥狀緩解18例（60%）。

近來Florin等報(bào)道布德松（budesonide）回腸控釋劑無皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)且治療效果良好，其作用為氫化考地松的200倍，潑尼松龍的15倍。近年開發(fā)的生物制劑如TF抗體，IL-2抗體及白細(xì)胞去除療法，干細(xì)胞移植等在國(guó)外開始臨床應(yīng)用，并取得一些新的進(jìn)展。

綜合本組研究，臨床上對(duì)原因不明的發(fā)熱、腹痛、腹瀉、腹部包塊或皮膚關(guān)節(jié)病變的中青年病人，應(yīng)高度懷疑CD的可能，應(yīng)及時(shí)行鋇透和腸鏡檢查，避免漏診或誤診。早期診斷困難，但如能充分認(rèn)識(shí)本病臨床表現(xiàn)的多樣化，綜合分析先后出現(xiàn)的多系統(tǒng)表現(xiàn)，及時(shí)檢查可確診。在做出CD診斷前，必須排除各種有明確病因的慢性結(jié)腸炎癥。

對(duì)疑診CD的患者應(yīng)仔細(xì)分析臨床特點(diǎn)，行腸鏡及活檢，而對(duì)于小腸CD應(yīng)及早行膠囊內(nèi)鏡或小腸鋇餐檢查，X線檢查若與內(nèi)鏡檢查配合應(yīng)用，則能提高CD的正確診斷率；依靠病史、腸鏡、X線及膠囊內(nèi)鏡協(xié)助檢查，CD是可以及時(shí)診斷的。