羅庫溴銨對冠脈搭橋術(shù)病人血流動力學的影響

李友清，崔亞萍，鞠志海，馬文娟，段 彬

（中南大學湘雅醫(yī)院麻醉科，湖南 長沙 410008）

羅庫溴銨(rocuronium，愛可松)是一新型、非去極化氨基留類肌松藥，具有起效快、中時效、恢復(fù)迅速、很少蓄積，對血流動力學影響小等特點[1]。羅庫溴銨的這些特點，在臨床麻醉中引起廣泛關(guān)注，并開始應(yīng)用于血流動力學不穩(wěn)定的危重病人。但國內(nèi)有關(guān)羅庫溴銨在冠脈搭橋術(shù)中應(yīng)用的臨床報道較少。本研究通過對比研究羅庫溴銨與順苯磺酸阿曲庫銨在冠脈搭橋術(shù)病人中的起效時間、作用時間及其對血流動力學的影響，初步探討羅庫溴銨在冠脈搭橋術(shù)中的安全性及應(yīng)用特點，進一步指導(dǎo)冠脈搭橋術(shù)中肌松藥的正確合理選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇冠心病擬行冠脈搭橋術(shù)病人20例，術(shù)前無神經(jīng)肌肉疾病史及肝腎功能障礙史。隨機分為羅庫溴銨組(Ⅰ組)10例：男7例，女3例。年齡(68.4±10.1)歲，體重(58.3±7.3)kg；順苯磺酸阿曲庫銨組(Ⅱ組)10例；男6例，女4例。 年齡(67.8±10.6)歲，體重(56.9±8.2)kg。術(shù)前均未用對肌松藥有影響的藥物。

1.2 麻醉方法與肌松監(jiān)測

所有病人麻醉前30 min im嗎啡0.2 mg/kg和東莨菪堿0.3 mg。入室開放靜脈，局麻下左側(cè)橈動脈穿刺置管直接動脈測壓。連續(xù)監(jiān)測血壓(BP)、心率 (HR)及血氧飽和度 (SP02)、心電圖。用TOFGUARD加速度儀進行肌松監(jiān)測。以四成串刺激(TOF)方式刺激尺神經(jīng)，獲取拇內(nèi)收肌顫搐反應(yīng)的第一個肌顫搐(T1)和TOF比值的測定值。

麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.1 mg/kg，芬太尼6 μg/kg?；颊呷胨鬁yT1和TOF比值作為基礎(chǔ)值。然后分別靜注羅庫溴銨0.6 mg/kg(Ⅰ組)和順苯磺酸阿曲庫銨 0.2 mg/kg(Ⅱ組)，依托咪 酯 0.3 mg/kg。 待 T1＜5%后行氣管內(nèi)插管接麻醉機IPPV。記錄如下指標：①作用起效時間：(即肌松藥注畢至T1降至0的時間)；②臨床時效(從注藥畢至T1恢復(fù)至25%的時間)；③恢復(fù)時間(從注藥畢至T1恢復(fù)至75%的時間)。

1.3 插管條件分級

根插氣管內(nèi)插管時患者的狀態(tài)按以下標準進行分級。1級(優(yōu))：下頜松，聲門開放，插管順利，無嗆咳；2級(良)：下頜松，聲門輕度活動，稍有嗆咳和肢動；3級(差)：下頜較緊，聲門活動明顯，插管困難，有明顯嗆咳及肢動；4級(失敗)：無法進行氣管內(nèi)插管。

1.4 血流動力學監(jiān)測指標

記錄注藥前及注藥后 1、3、5 min 的 MAP、HR變化。

1.5 其他觀察指標

記錄用藥后不良反應(yīng)：包括皮膚潮紅、皮疹及嚴重低血壓、支氣管痙攣等。

1.6 數(shù)據(jù)處理

組間計量資料來用析因t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肌松藥肌松效應(yīng)比較

注藥后肌松作用起效時間羅庫溴銨組明顯短于順苯磺酸阿曲庫銨組(P＜0.05)，臨床作用時間及T175%恢復(fù)時間無明顯統(tǒng)計學差異。

表1 兩組肌松藥的肌松效應(yīng) (mean±SD，n=10)

2.2 兩組插管狀態(tài)評級

羅庫溴銨組插管條件達優(yōu)者占80%，而順苯磺酸阿曲庫銨組達優(yōu)者僅占50%(P＜0.05)，順苯磺酸阿曲庫銨組有1例插管條件差。

表2 兩組插管狀態(tài)比較

2.3 注藥前后兩組患者心血管參數(shù)比較

注射羅庫溴銨后1、3、5 min與注藥前比較，MAP、HR無明顯變化。注射順苯磺酸阿曲庫銨后1、3、5 min 與注藥前比較，MAP 明顯下降，P＜0.05，HR 明顯增快，P＜0.05。

表3 注藥前后兩組患者心血管參數(shù)比較(mean±SD，n=10)

2.4 不良反應(yīng)比較

順苯磺酸阿曲庫銨組有2例病人胸前區(qū)出現(xiàn)皮膚潮紅，皮疹，但5 min左右很快消失。兩組無一例出現(xiàn)嚴重低血壓及支氣管痙攣。

3 討論

冠心病是中老年人的常見病和多發(fā)病.隨著心胸外科的發(fā)展，接受冠脈搭橋術(shù)的病人越來越多。這類病人圍麻醉手術(shù)期間任何導(dǎo)致心率增快或血壓下降的因素都可引起冠心病病人心肌耗O2量增加、心肌供血嚴重減少，容易發(fā)生心血管事件，對冠心病病人嚴重不利。冠心病病人心臟儲備功能差，代償能力差，在麻醉誘導(dǎo)及維持中血流動力學容易波動，因此選擇起效快，對心血管系統(tǒng)影響小的肌松藥對圍麻醉手術(shù)期血流動力學的穩(wěn)定十分重要。理想的肌松藥應(yīng)具有起效迅速、作用時間短、循環(huán)穩(wěn)定、無蓄積、易拮抗等特點，且無組胺釋放作用[1-4]。本研究通過觀察羅庫溴銨和順苯磺酸阿曲庫銨在冠脈搭橋術(shù)病人全麻誘導(dǎo)中的起效時間、作用時間及其對血流動力學的影響，旨在為冠脈搭橋術(shù)病人選擇一個安全、有效的理想肌松藥。

羅庫溴銨是一快速起效、中等作用時間的新型非去極化氨基留類肌松藥。大量研究表明其起效快與琥珀膽堿類似。用量0.6 mg/kg在1min內(nèi)幾乎所有病人均可達到優(yōu)良氣管插管條件[1,2]，尤適用需快速氣管內(nèi)插管的病人，如冠脈搭橋術(shù)病人等。順苯磺酸阿曲庫銨是一中效，具異喹啉嗡芐酯結(jié)構(gòu)的非去極化肌松藥。本研究結(jié)果顯示：羅庫溴銨起效明顯快于順苯磺酸阿曲庫銨，且插管條件優(yōu)良者達100%。國外許多動物實驗及臨床研究證實，羅庫溴銨對血流動力學參數(shù)沒有顯著性改變。在人體，2～3倍ED95劑量的羅庫溴銨對心血管參數(shù)影響極小[4,5]。McCoy等[6]采用有創(chuàng)監(jiān)測，研究了20例 ASA 3～4級接受冠脈搭橋病人，在芬太尼麻醉下使用羅庫溴銨0.6 mg/kg，觀察血流動力學參數(shù)，結(jié)果顯示，血流動力學穩(wěn)定，無組胺釋放，尤其適用于麻醉期間需要循環(huán)高度穩(wěn)定的冠心病病人。Nitschmann[7]等在冠脈搭橋術(shù)病人中觀察了羅庫溴銨0.9 mg/kg時心血管參數(shù)的變化，結(jié)果顯示對BP、HR及CO均無明顯影響。本研究結(jié)果顯示10例冠脈搭橋術(shù)病人給予羅庫溴銨0.6 mg/kg前后血流動力學指標各時間點MAP、HR變化無顯著性差異。而順苯磺酸阿曲庫銨組給藥后1、3、5 min MAP明顯低于給藥前，HR明顯高于給藥前，差異有顯著性(P＜0.05)。

組胺釋放在肌松藥的心血管效應(yīng)中起重要作用，有研究證實羅庫溴銨對人血漿組胺水平?jīng)]有明顯影響[4]。本研究因經(jīng)費問題沒有測血漿組胺濃度，但觀察了組胺釋放的臨床表現(xiàn)。結(jié)果顯示：羅庫溴銨組無一例出現(xiàn)皮膚潮紅等改變，而順苯磺酸阿曲庫銨組有2例出現(xiàn)胸前區(qū)大片皮膚潮紅、皮疹、5 min內(nèi)消失。兩組無一例出現(xiàn)嚴重低血壓及支氣管痙攣。本研究結(jié)果表明，羅庫溴銨起效迅速，對冠脈搭橋術(shù)病人血流動力學指標無明顯影響，是冠脈搭橋術(shù)病人可以首選的有效、安全的理想肌松藥。

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