臨床路徑在社區(qū)高血壓患者中的應(yīng)用

盧 俊 ，朱 葉 ，徐夏良

(1.上海交通大學(xué)附屬衛(wèi)生學(xué)校寶山分校社區(qū)保健教研室；2.上海市吳淞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科；3.上海市羅店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科，上海 200940)

我國居民高血壓患病率持續(xù)增長(zhǎng)，20%的成年人患有高血壓及心、腦血管病，死亡居首位10[1]，已成為威脅我國居民健康的重大疾病。有研究[2]表明通過社區(qū)對(duì)高血壓患者進(jìn)行綜合防治干預(yù)，對(duì)于減輕高血壓靶器官損害及降低并發(fā)癥的發(fā)病率和病死率具有重要的意義。筆者通過對(duì)社區(qū)高血壓患者實(shí)施臨床路徑干預(yù)，評(píng)價(jià)社區(qū)高血壓患者血壓控制情況，為進(jìn)一步提高社區(qū)高血壓患者干預(yù)效果提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2009年3月至2010年8月上海市羅店社區(qū)的高血壓患者535例，均符合2009年“中國高血壓防治指南”中的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，男211例，女324 例，年齡 35～80（63.89±8.22）歲。 其中 1—2 級(jí)高血壓患者138例，3級(jí)高血壓患者397例；均排除已有心、腦、腎終點(diǎn)事件的高血壓患者及腎病、內(nèi)分泌疾病、藥物等引起的各類繼發(fā)性高血壓。將535例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組:干預(yù)組246例和對(duì)照組289例。2組患者在性別、年齡及病情等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

干預(yù)組采用臨床路徑進(jìn)行干預(yù)。其方法是:1）建立電子健康檔案。將病史采集、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果輸入電腦，進(jìn)行信息化管理。2）干預(yù)指導(dǎo)。3級(jí)高血壓患者立即開始并長(zhǎng)期藥物治療；1—2級(jí)高血壓患者伴頭暈等不適癥狀的，考慮小劑量藥物治療。如無癥狀，則仔細(xì)評(píng)估有關(guān)危險(xiǎn)因素、靶器官損害及伴發(fā)臨床疾患，危險(xiǎn)分層屬高危的，立即藥物治療。屬中危的，隨訪1個(gè)月，每天測(cè)量2次血壓，如血壓≥140/90 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）者，則開始藥物治療；如血壓＜140/90 mm Hg的繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓。屬低危的，隨訪3個(gè)月，每天測(cè)量3次血壓，如血壓≥140/90 mm Hg者，考慮開始藥物治療；如血壓＜140/90 mm Hg的繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓。3）健康宣教。依據(jù)教育理念采用短時(shí)授課，授課內(nèi)容為統(tǒng)一的自行編制的講義教材，力求科學(xué)、生動(dòng)、易懂，側(cè)重于誤區(qū)糾正(主張家屬參與交流——以家庭為單位，共同糾正不良生活方式)，中間穿插病例討論、自成小組測(cè)血壓、實(shí)地游戲和運(yùn)動(dòng)演練指導(dǎo)等。4）咨詢反饋。根據(jù)隨訪記錄情況（血壓記錄、危險(xiǎn)因素變化）及時(shí)調(diào)整干預(yù)手段。一般情況下伴有靶器官損害而分級(jí)管理者，一般不作變動(dòng)；對(duì)僅根據(jù)血壓水平和（或）1～2個(gè)可改變的危險(xiǎn)因素而分為中?；蛏贁?shù)高危的分級(jí)管理者，視實(shí)際情況而調(diào)整管理級(jí)別；對(duì)血壓長(zhǎng)期（連續(xù)6個(gè)月）控制好的，可適當(dāng)降低管理級(jí)別。

對(duì)照組采用社區(qū)防治模式進(jìn)行干預(yù)。其方法是由社區(qū)醫(yī)生根據(jù)患者的血壓和個(gè)體情況制定治療方案，建立健康檔案，與患者保持聯(lián)系，及時(shí)給予診治及咨詢。

2組患者干預(yù)時(shí)間為12個(gè)月。

1.2.2 治療方法

干預(yù)組中、低?；颊哌x用硝苯地平控釋片30 mg口服，1次·d-1；中?；颊哌x用非洛地平緩釋片5 mg+依那普利10 mg口服，1次·d-1；高?；颊哌x用非洛地平緩釋片 5～10 mg+美托洛爾12.5 mg口服，1次·d-1。對(duì)照組服藥方法同干預(yù)組。2組療程均為12個(gè)月。

1.3 觀察項(xiàng)目

觀察2組患者干預(yù)后滿意度、藥物治療依從性及血壓[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）]控制水平等情況。

1.4 滿意度及藥物治療依從性的判斷標(biāo)準(zhǔn)

滿意度:1）自擬的滿意度調(diào)查表得分大于或等于60分，為滿意。2）自擬的滿意度調(diào)查表得分小于60分，為不滿意。

藥物治療依從性:1）完全遵照醫(yī)囑服藥，為藥物治療依從。2）不按處方配藥與服完藥物后補(bǔ)充藥物、服藥太多或太少、改變服藥時(shí)間間隔或漏服、停藥太快或擅自停藥，為藥物治療不依從。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 滿意度

干預(yù)組患者干預(yù)后滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者干預(yù)后滿意度的比較

2.2 藥物治療依從性

干預(yù)組患者干預(yù)后藥物治療依從顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 2組患者干預(yù)后藥物治療依從性的比較

2.3 血壓控制水平

干預(yù)組患者干預(yù)后SBP、DBP控制水平均優(yōu)于對(duì)照組（均P<0.05）。見表3。

表3 2組患者血壓控制水平的比較 ，p/mmHg

表3 2組患者血壓控制水平的比較 ，p/mmHg

組別 n SBP DBP對(duì)照組 289 146.13±17.89 85.71±8.69干預(yù)組 246 136.41±19.69 81.99±8.73

3 討論

臨床路徑是由醫(yī)師、護(hù)士與其他專業(yè)人員針對(duì)特定的診斷或手術(shù)所做的最適當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r(shí)間性的醫(yī)護(hù)計(jì)劃，以減少浪費(fèi)并獲得最佳的醫(yī)護(hù)質(zhì)量[3]。隨著臨床路徑研究的不斷深入，其應(yīng)用也從急性病向慢性病、從外科向內(nèi)科、從醫(yī)院到社區(qū)擴(kuò)展[4]。臨床路徑規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)具有前瞻性、時(shí)間性，從而使每位醫(yī)護(hù)人員都能為患者提供規(guī)范化的醫(yī)療服務(wù)，并使患者和家屬配合，提高治療效果。另外，臨床路徑的工作方法和內(nèi)容采用流程化設(shè)計(jì)，優(yōu)化了工作環(huán)節(jié)，減少了工作疏漏，消除了過度的、不完整的、重復(fù)的服務(wù)，避免了工作失誤，減少了全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)成員在社區(qū)干預(yù)管理的隨意性，提高了社區(qū)高血壓患者干預(yù)管理效率。

與傳統(tǒng)的社區(qū)防治模式相比較，實(shí)施臨床路徑對(duì)患者及其家屬參與意識(shí)、配合程度等方面要求更高，尤其是時(shí)間長(zhǎng)或病情控制、好轉(zhuǎn)以后。因此，必須在實(shí)施路徑干預(yù)管理前向其講清楚臨床路徑的意義、方法，鼓勵(lì)患者及其家屬參與到其中，既要遵循臨床路徑的流程要求，又不能忽視患者及其家屬的心理感受，故應(yīng)加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通和交流，提高其參與的信心和積極性。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者干預(yù)后滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組患者干預(yù)后藥物治療依從性顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組患者干預(yù)后 SBP、DBP控制水平均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，表明社區(qū)高血壓患者經(jīng)過臨床路徑干預(yù)，其高血壓治療不但療效（控制率）好，而且患者對(duì)藥物治療依從性以及滿意度都有顯著的提高。

總之，高血壓病進(jìn)展緩慢，病程長(zhǎng)，需要在社區(qū)堅(jiān)持長(zhǎng)期干預(yù)，應(yīng)用臨床路徑對(duì)社區(qū)高血壓患者實(shí)施管理，使社區(qū)高血壓干預(yù)模式相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)社區(qū)防治模式的不足，有助于提高社區(qū)高血壓干預(yù)質(zhì)量和效果。

［1］劉力生,王文,姚崇華.中國高血壓防治指南:2009年基層版［J］.中華高血壓雜志，2010，18（1）:11-29.

［2］張弛,邱泉,欒玉明,等.廣州市473例社區(qū)高血壓患者血壓控制情況分析［J］.中國健康教育,2009，25（4）:264-266.

［3］吳袁劍云,英立平.臨床路徑實(shí)施手冊(cè)［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社,2002:8.

［4］田麗.臨床路徑在護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究:下半月，2004，18（4）:734-735.