腸梗阻急診與擇期手術(shù)治療臨床比較分析

梁紅星，李守森

（1.咸寧市第一人民醫(yī)院，湖北 咸寧437000；2.咸安雙溪中心衛(wèi)生院，湖北 咸寧437000）

腸梗阻是我國(guó)常見(jiàn)的腸道疾病之一，近年來(lái)，隨著人類(lèi)壽命的延長(zhǎng)，老齡化日益突出，老年腸梗阻的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，它是引起結(jié)腸癌的主要病因，目前大約10%～30%的結(jié)腸癌是由于腸梗阻［1］導(dǎo)致的。目前手術(shù)仍是治療腸梗阻的重要手段之一?，F(xiàn)將我院2004年6月—2008年6月收治的腸梗阻74例手術(shù)處理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者74例，均為我院收治的腸梗阻患者，其中男46例，女28例，年齡在17～79歲，平均年齡（56.5±7.8）歲，病程3個(gè)月至18年，合并高血壓18例，肝硬化、膽石癥、前列腺增生各3例。腸梗阻部位：降腸梗阻37例，升腸梗阻23例，橫腸梗阻14例。手術(shù)前結(jié)腸鏡檢查提示：未分化癌13例，低分化腺癌17例，高、中分化腺癌21例，乳頭狀腺癌23例。臨床主要癥狀有陣發(fā)性腹部絞痛、腹脹、惡心、嘔吐、停止排便、排氣等。腹部體征有腹肌緊張，壓痛、反跳痛、聽(tīng)診腸鳴音亢進(jìn)，叩診鼓音，腹部平片檢查均報(bào)告腸袢擴(kuò)張及氣液平面，部分患者顯示腸腔擴(kuò)張、孤立脹大的腸袢或腫瘤陰影。其中48例為不全梗阻，26例為完全梗阻。

1.2 治療方法

74例患者入院后先經(jīng)保守治療，密切觀察生命體征，入院后患者進(jìn)行禁食，持續(xù)胃腸減壓，清潔灌腸，全身應(yīng)用抗生素防治感染和中毒處理，通常采用廣譜抗生素加抗厭氧菌藥物二聯(lián)使用，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛解痙劑。及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂，靜脈輸液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分，腸外營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充多種維生素［2］。對(duì)于糞石阻塞腸梗阻應(yīng)給予麻醉下人工摳糞石和給予植物油等方法。采用活血化瘀、清熱解毒的中藥方劑治療，以通里攻下為主。方用復(fù)方大承氣湯加減：桃仁30g，川樸30g，萊菔子15g，赤芍15g，芒硝10g，大黃10g，枳實(shí)10g。嘔吐重者加旋復(fù)花、代赭石、生姜。體虛者大黃減半或用制大黃，加用黃芪、黨參；腹痛呈刀割樣或針刺樣，痛有定處、拒按，夜間疼痛尤甚者加當(dāng)歸、川芎；腹痛為脹痛者，多為氣滯疼痛，加木香、香附；如為蛔蟲(chóng)阻滯則用驅(qū)蛔承氣湯。加水400mL，煎成200mL藥液，由胃腸減壓管緩慢注入，藥液溫度以40℃～43℃為宜，有利于增加腸道吸收。術(shù)前3d進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)前12h禁食、4h禁水，術(shù)前1d午餐后2h內(nèi)用20%甘露醇250～500mL分次口服灌腸1次，術(shù)前1d晚及手術(shù)日晨用肥皂水灌腸1次。

1.3 分組

該組患者中有26例均經(jīng)保守治療無(wú)效，進(jìn)行急診手術(shù)，即：白細(xì)胞升高、腹脹加重、心率加快、肛門(mén)無(wú)排氣排便。48例經(jīng)保守治療解除梗阻，即腹脹消失、肛門(mén)排氣排便，繼續(xù)予補(bǔ)液支持等治療，行結(jié)腸鏡檢查或鋇劑灌腸檢查，明確診斷，擇期手術(shù)治療。急診手術(shù)組一期切除吻合16例，腸梗阻一期切除近端結(jié)腸造瘺8例。擇期手術(shù)組均進(jìn)行一期切除吻合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。記數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

急診組患者的術(shù)后近期吻合口漏、感染、腦梗塞等并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于擇期組，P＜0.05。詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者遠(yuǎn)期生存率比較

擇期手術(shù)組獲得2～5年隨訪者40例，急診手術(shù)組22例。其中擇期手術(shù)組2年、5年的存活率分別為85.0%（34／40）、55.0%（22／40）；急診手術(shù)組2年、5年的存活率分別為81.8%（18／22）、54.5%（12／22）。兩組患者2年、5年的存活率無(wú)顯著性差異，P＞0.05。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 ［例（%）］

3 討論

結(jié)腸并急性腸梗阻的傳統(tǒng)手術(shù)方式為分期手術(shù)，即在急診期先行梗阻近端結(jié)腸造口，在充分的腸道準(zhǔn)備后再行二期根治性切除與腸吻合術(shù)。此法較為穩(wěn)妥、安全。因?yàn)椋孩俳Y(jié)腸為一貯糞器官，腸腔內(nèi)細(xì)菌繁多，梗阻近端結(jié)腸水腺、擴(kuò)張，與吻合遠(yuǎn)端腸管口徑懸殊較大，以及急診手術(shù)不能行腸道準(zhǔn)備，術(shù)后容易發(fā)生吻合口瘺；②急診患者術(shù)前一般情況較差，短期難以糾正，常有水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡紊亂，以及貧血和低蛋白血癥等，手術(shù)耐受力差，死亡率高。但此手術(shù)有明顯的缺點(diǎn)：①增加了患者多次手術(shù)的痛苦；②明顯增加了醫(yī)療費(fèi)用和延長(zhǎng)了住院時(shí)間；③分期切除的5a生存率低于一期切除，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道分別為21%和48%。

我們的體會(huì)是只要條件允許，爭(zhēng)取行I期切除吻合術(shù)，包括：①患者一般情況良好，無(wú)低蛋白血癥，無(wú)心肺等嚴(yán)重并發(fā)?。虎谕耆Ｗ?2h內(nèi)；③吻合口無(wú)張力；④條件允許使用管狀吻合器，吻合器完全達(dá)到黏膜對(duì)黏膜、漿肌層對(duì)漿肌層縫合的方法，不但保證各層的良好對(duì)合，有利于血管的溝通和再建，還會(huì)使腸腔內(nèi)壁光滑糞便不易停留；⑤手術(shù)中結(jié)腸灌洗是降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的重要手段；⑥手術(shù)原則堅(jiān)持“上要空，口要松，下要通，引流管放過(guò)危險(xiǎn)期”。

急性腸梗阻的治療原則為一期手術(shù)，解除梗阻。臨床實(shí)踐證明，非急診患者手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率要小于因出血、梗阻、穿孔進(jìn)行急診手術(shù)時(shí)發(fā)生率。一期吻合術(shù)能及時(shí)診治，緩解癥狀，不必再次手術(shù)，還可以為患者免疫治療和其他綜合治療爭(zhēng)取機(jī)會(huì)，減少患者的痛苦，縮短住院時(shí)間較短，降低住院費(fèi)用，提高患者的遠(yuǎn)期療效［3］。本研究結(jié)果表明，急診組患者的術(shù)后近期吻合口漏、感染等并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于擇期組，P＜0.05。如果能把腸梗阻由急診手術(shù)變?yōu)榉羌痹\手術(shù)，將大大提高腸梗阻一期切除吻合術(shù)的成功率，改善生活質(zhì)量。且本研究在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用以通里攻下為主，佐以理氣開(kāi)郁、活血化瘀、清熱解毒，使氣機(jī)暢通的中藥方劑治療，效果良好，經(jīng)保守治療有效的患者進(jìn)行擇期手術(shù)，手術(shù)療效較好。結(jié)果還表明，擇期手術(shù)和急診手術(shù)一期切除者2年、5年生存率無(wú)顯著性差異，P＞0.05。綜上所述，腸梗阻時(shí)應(yīng)創(chuàng)造條件力爭(zhēng)一期手術(shù)治療，解除梗阻，且擇期手術(shù)有利于提高腸梗阻一期切除吻合術(shù)的成功率，改善患者的生活質(zhì)量。

［1］于紹珍，尤奎成.腸梗阻的診治進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2006，12（13）：298－299.

［2］孫備，許軍，周尊強(qiáng)，等.左半腸梗阻并發(fā)急性腸梗阻一期切除吻合的合理性與評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，13（1）：103－104.

［3］李小軍.老年腸梗阻合并腸梗阻外科治療分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（6）：882－884.