國際婦產(chǎn)科協(xié)會子宮內(nèi)膜癌分期標(biāo)準(zhǔn)的修訂與超聲診斷的探討

張 丹 ZHANG Dan

李燕東1 LI Yandong

王 茜2 WANG Qian

孟 焱1 MENG Yan

翟 林1 ZHAI Lin

鄭 蓉1 ZHENG Rong

1. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院超聲影像科北京 100038

2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院物理診療科 北京 100015

子宮內(nèi)膜癌是原發(fā)子宮內(nèi)膜的上皮性惡性腫瘤，占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%，近年來世界范圍內(nèi)發(fā)生率有上升趨勢，特別是年輕患者的發(fā)病率在上升。2009年國際婦產(chǎn)科協(xié)會（international federation of gynecology and obstrics, FIGO）重新修訂了子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)分期標(biāo)準(zhǔn)[1]。本文依據(jù)新的手術(shù)分期標(biāo)準(zhǔn)及臨床工作體會，探討子宮內(nèi)膜癌的超聲表現(xiàn)與手術(shù)分期的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 研究對象為2002-08～2010-07在我院行超聲檢查并行子宮全切術(shù)、獲得子宮內(nèi)膜癌大體標(biāo)本的患者71例，年齡31～85歲，平均54.03±11.89歲。其中育齡期患者16例，圍絕經(jīng)期患者21例，絕經(jīng)后患者34例。除2例為絕經(jīng)后體檢發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚外，余患者均表現(xiàn)為異常子宮出血。對照組為子宮內(nèi)膜增生過長患者137例，年齡 21～73 歲，平均 39.8±9.5 歲。

1.2 儀器與方法 ACUSON SEQUOIA 512彩色多普勒超聲診斷儀，ATL 3000彩色多普勒超聲診斷儀；陰道探頭頻率4～8MHz。檢查時間：陰道停止出血3天內(nèi)[2]。經(jīng)陰道超聲檢查內(nèi)容：測量研究組與對照組患者宮腔回聲的厚徑[3]，觀察子宮頸結(jié)構(gòu)及盆腔淋巴結(jié)，比較內(nèi)膜癌患者和內(nèi)膜增生過長患者宮腔回聲厚徑的差異。

所有全切子宮標(biāo)本及診斷性刮宮子宮內(nèi)膜均行病理檢查。子宮內(nèi)膜癌全切子宮標(biāo)本行HE染色后光鏡下分型，按2003年WHO子宮內(nèi)膜癌的分型標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ型癌（雌激素依賴型，也稱子宮內(nèi)膜腺癌）和Ⅱ型癌（非雌激素依賴型）[3]。依據(jù)2009年FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)確定手術(shù)分期，將內(nèi)膜癌患者聲像圖表現(xiàn)與手術(shù)分期進(jìn)行對比分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，以表示；應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較研究組和對照組宮腔回聲的厚徑，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮腔回聲厚徑 內(nèi)膜癌組患者宮腔回聲厚徑平均為19.1±10.2mm，增生過長組宮腔回聲厚徑平均為13.3±5.8mm，兩組差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.01）。

2.2 分型及分期 分型及分期、肌層浸潤深度與分期見表1、2。63例Ⅰ型內(nèi)膜癌中，超聲檢查提示內(nèi)膜病變57例；Ⅰ期51例，漏診3例，誤診2例，均為ⅠA期；漏診病例中宮腔回聲厚徑＜10mm 2例，合并宮壁巨大病變1例；誤診病例均合并內(nèi)膜息肉，其中1例癌變內(nèi)膜厚徑僅為6.1mm。Ⅱ期10例，超聲提示3例；提示內(nèi)膜病變7例；宮頸浸潤為鏡下病理改變。Ⅲ期2例，其中ⅢB期1例，超聲檢查僅提示內(nèi)膜病變伴肌層浸潤，考慮為ⅠA期；病理診斷為內(nèi)膜癌淺肌層浸潤伴宮旁血管內(nèi)瘤栓；漏診ⅢC1期1例，超聲檢查宮腔回聲厚徑僅為8.1mm，宮頸未見著變，未探及盆腔淋巴結(jié)；鏡下病理見宮頸及宮旁淋巴結(jié)部分浸潤。Ⅱ型內(nèi)膜癌8例，均提示內(nèi)膜病變。其中ⅠA期2例，ⅠB期2例；提示Ⅱ期1例，與病理符合；ⅢA期1例，為輸卵管浸潤，超聲檢查未提示；ⅣA期2例，1例提示為ⅢC期；1例僅提示內(nèi)膜病變，鏡下病理宮體部肌層未浸潤，宮角肌層浸潤，卵巢部分浸潤、宮旁浸潤，腸管見轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。

表1 71例子宮內(nèi)膜癌的分型及分期 [n（%）]

表2 肌層浸潤的深度與分期 [n（%）]

3 討論

3.1 子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期的修訂 2009年FIGO重新修訂的子宮內(nèi)膜癌分期標(biāo)準(zhǔn)適于各分化程度內(nèi)膜癌，包括Ⅰ型癌中的高分化、中分化、低分化癌及Ⅱ型內(nèi)膜癌。

Ⅰ期：腫瘤局限于宮體

ⅠA期：腫瘤無肌層浸潤或浸潤深度＜1/2肌層

ⅠB期：腫瘤浸潤深度≥1/2肌層

Ⅱ期：腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延

Ⅲ期：腫瘤局部和（或）區(qū)域擴(kuò)散

ⅢA期： 腫瘤累及漿膜層和（或）附件

ⅢB期： 陰道和（或）宮旁受累

ⅢC期： 盆腔淋巴結(jié)和（或）腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

ⅢC1期：盆腔淋巴結(jié)陽性

ⅢC2期： 腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性，合并或不合并盆腔淋巴結(jié)陽性

Ⅳ期：腫瘤侵及膀胱和（或）直腸黏膜，和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

ⅣA期：腫瘤侵及膀胱或直腸黏膜

ⅣB期： 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

新版FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)中，刪除原來腫瘤局限在子宮內(nèi)膜的ⅠA期， 以腫瘤是否侵及1/2肌層劃為ⅠA期和ⅠB期；Ⅱ期不再分ⅡA和ⅡB期，原僅有宮頸內(nèi)膜腺體受累劃為ⅡA期，現(xiàn)認(rèn)為是Ⅰ期，而不再認(rèn)為是Ⅱ期，即宮頸間質(zhì)浸潤是診斷子宮內(nèi)膜癌Ⅱ期的標(biāo)準(zhǔn)；Ⅲ期刪去細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果，在ⅢC期中再細(xì)分ⅢC1和ⅢC2期，將盆腔淋巴結(jié)和主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分開。

3.2 臨床關(guān)注點(diǎn)與分期標(biāo)準(zhǔn)的修訂

3.2.1 Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌 子宮內(nèi)膜癌是否有肌層浸潤一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的問題之一。修訂的分期標(biāo)準(zhǔn)已不再強(qiáng)調(diào)腫瘤是否局限于內(nèi)膜，黏膜內(nèi)癌和浸潤深度＜1/2肌層均為ⅠA期。因此，對于Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌，修訂版強(qiáng)調(diào)的是浸潤深度是否達(dá)1/2肌層。本組病例顯示：63例Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌中58例出現(xiàn)肌層浸潤（93.55%），8例Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌均有肌層浸潤，即在不考慮分型的前提下，子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤的發(fā)生率可達(dá)90%以上，甚至當(dāng)宮腔回聲厚徑＜10mm，仍有超過50%(5/9)的病例出現(xiàn)肌層浸潤[4]。因此，臨床醫(yī)師的關(guān)注點(diǎn)已發(fā)生轉(zhuǎn)變，在關(guān)注病變有無肌層浸潤的同時，更關(guān)注內(nèi)膜癌浸潤肌層的深度。

3.2.2 Ⅲ期子宮內(nèi)膜癌 原分期標(biāo)準(zhǔn)中腹水或腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽性為ⅢA期，故超聲檢查即使提示少量腹水，臨床醫(yī)師也會高度懷疑病程達(dá)Ⅲ期。修訂的分期標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為腹水細(xì)胞學(xué)陽性與腹腔或淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移不相關(guān)，細(xì)胞學(xué)檢查陽性應(yīng)單獨(dú)報告，不改變分期。因此，臨床或超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹水已不再提示病程分期，宮旁受累及盆腔淋巴結(jié)增大是Ⅲ期內(nèi)膜癌的主要征象。

3.3 分期標(biāo)準(zhǔn)的修訂與超聲診斷

3.3.1 子宮內(nèi)膜癌的指征 宮腔回聲增厚是提示內(nèi)膜病變的重要指征之一。確定子宮內(nèi)膜是否增厚取決于超聲檢查的時間。在子宮內(nèi)膜的增殖早期或陰道出血停止后2～3d，經(jīng)陰道超聲檢查宮腔回聲厚徑＞10mm提示內(nèi)膜增厚。研究結(jié)果顯示：①內(nèi)膜癌患者中宮腔回聲厚徑＞15mm者占54.9%（39/71例），厚徑＞10mm者達(dá)87.3%（62/71例）；內(nèi)膜增生過長患者中宮腔回聲厚徑＞15mm者占32.9%（45/137例），宮腔回聲厚徑＞10mm者為65.7%（90/137例）。提示：內(nèi)膜增生過長組與子宮內(nèi)膜癌組在宮腔回聲的厚徑上存在明顯的交叉性[5，6]。②在育齡期、圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后，即使臨床表現(xiàn)有異常子宮出血，聲像圖顯示宮腔回聲顯著增厚或不規(guī)則增厚，或與內(nèi)膜癌相似（圖1A），病理檢查依然可以顯示子宮內(nèi)膜處在增生過長階段（圖1B）。反之，臨床異常子宮出血的患者，若宮腔回聲的厚徑＜10mm，聲像圖未見著變，與正常子宮內(nèi)膜相似（圖2A），但病理檢查卻可能為Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌，并有肌層浸潤（圖2B）。所以，子宮內(nèi)膜癌的聲像圖表現(xiàn)也可與正常子宮內(nèi)膜無明顯差異。③臨床觀察提示：當(dāng)宮腔回聲顯著增厚，子宮內(nèi)膜涌動征象消失，提示子宮內(nèi)膜癌可能性大；內(nèi)膜涌動明顯，提示內(nèi)膜增生過長可能性大。當(dāng)宮腔回聲增厚不明顯，內(nèi)膜涌動征象不典型，鑒別內(nèi)膜病變性質(zhì)較困難[7]。研究表明，超聲造影增強(qiáng)檢查可區(qū)分子宮內(nèi)膜癌與子宮內(nèi)膜增生過長，但對于早期癌的診斷依然存在困難[8]。

圖1 75歲，絕經(jīng)27年，間斷陰道出血1年余。A.經(jīng)陰道超聲檢查：宮腔回聲厚徑為19.8mm。B. 病理檢查：子宮內(nèi)膜單純性增生過長（HE，×40）

圖2 50歲，陰道血性分泌物半年。A. 經(jīng)陰道超聲縱斷掃查：宮腔回聲未見增厚。B.病理檢查：高分化子宮內(nèi)膜腺癌淺肌層浸潤（HE，×40）

3.3.2 肌層浸潤的深度與分期 內(nèi)膜癌浸潤肌層的深度是否達(dá)1/2肌層是區(qū)別ⅠA期和ⅠB期的標(biāo)志；腫瘤浸潤深肌層，是否累及漿膜層是判斷ⅠB期和ⅢA期的標(biāo)準(zhǔn)。本組病例肌層浸潤的發(fā)生率為92.95%（66/71），其中深肌層浸潤15例，占22.7%（15/66）。深肌層浸潤的病例中宮腔回聲厚徑＜10mm者1例，厚徑在10mm～20mm者7例，厚徑在20mm～30mm者3例，厚徑＞30mm者4例。本組內(nèi)膜癌宮腔回聲厚徑的平均值為19.1±10.2mm，宮腔回聲厚徑＜20mm及厚徑＞20.0mm者發(fā)生深肌層浸潤的例數(shù)幾乎相等(8/7)；宮腔回聲厚徑＞30mm者12例，深肌層浸潤4例，僅占33.3%。所以，宮腔回聲厚徑的測值不足以判斷肌層浸潤的深度，即超聲檢查難于區(qū)分ⅠA期及ⅠB期內(nèi)膜癌。此外，本組11例Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌中，淺肌層浸潤8例，深肌層浸潤3例；3例Ⅲ期內(nèi)膜癌均為淺肌層浸潤；2例Ⅳ期內(nèi)膜癌，深、淺肌層浸潤各1例。因此，當(dāng)病變局限在子宮體，肌層浸潤的深度直接影響分期；如病變已達(dá)宮頸或?qū)m外，肌層浸潤的深度則不影響分期（圖3）。

圖3 72歲，絕經(jīng)22年，陰道出血1個月。A.經(jīng)陰道縱斷掃查，宮腔回聲明顯增厚；B.病理檢查：Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌，宮體部未見肌層浸潤（HE，×40）；C.病理檢查：卵巢轉(zhuǎn)移

3.3.3 分期診斷 診斷性刮宮可以提示內(nèi)膜病變的性質(zhì)——子宮內(nèi)膜癌，而超聲檢查的重點(diǎn)在于提示病變的分期。本組病例顯示：Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌的進(jìn)展多為順序型，即從Ⅰ期發(fā)展到Ⅱ期，進(jìn)而到Ⅲ期。如增厚的宮腔回聲延續(xù)至宮頸或?qū)m頸部出現(xiàn)異?；芈暎崾静∽冞_(dá)Ⅱ期；盆腔淋巴結(jié)和（或）腹主動脈旁淋巴結(jié)增大，高度懷疑病程達(dá)Ⅲ期；腹腔內(nèi)和（或）腹股溝淋巴結(jié)增大則提示病程達(dá)Ⅳ期。當(dāng)宮腔回聲顯著增厚近漿膜層，難以區(qū)分ⅠB期和ⅢA期，應(yīng)注意宮頸的改變；如宮頸未見著變，病變多限于深肌層浸潤；如宮頸回聲異常，則應(yīng)考慮病變可能達(dá)ⅢA期。Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌的進(jìn)展可表現(xiàn)為跳躍型，即不經(jīng)歷Ⅱ期即達(dá)Ⅲ期，甚至在宮體肌層未見浸潤時即可出現(xiàn)宮外轉(zhuǎn)移[9]。因此，當(dāng)診斷性刮宮提示為Ⅰ型癌，術(shù)前超聲檢查的重點(diǎn)應(yīng)為子宮頸；如診斷性刮宮提示為Ⅱ型癌，子宮外的掃查更為重要。

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