MRI動態(tài)增強及擴散加權序列與鉬靶X線攝影對乳腺疾病診斷的對比研究

周 平 ZHOU Ping

李國棟1 LI Guodong

朱西琪2 ZHU Xiqi

丁懷銀2 DING Huaiyin

謝正平2 XIE Zhengping

1. 山東省蒼山縣人民醫(yī)院 山東蒼山277700

2. 東南大學附屬第二醫(yī)院放射科 江蘇南京 210003

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療對提高乳腺癌患者的生存率和生活質量至關重要，影像檢查在早期發(fā)現(xiàn)和診斷中占重要地位，鉬靶X線攝影廣泛應用于臨床，是乳腺疾病影像檢查的首選方法，磁共振檢查（magnetic resonance imaging, MRI）具有較高的敏感性和特異性，是鉬靶X線攝影的重要補充。本文回顧50例同時接受鉬靶X線攝影、MRI影像檢查的乳腺癌患者的資料，探討兩者對診斷乳腺疾病敏感性和特異性的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 50例乳腺癌患者均為女性，共63枚病灶，其中惡性29例34枚病灶，良性21例29枚病灶，患者年齡20～76歲，平均51.3歲，所有病例均經針吸或術后病理證實。

1.2 儀器與方法 鉬靶X線攝影采用GE Senographe 2000D Full Field Digital Mammography（FFDM）全視野數(shù)字化鉬銠雙靶乳腺攝影機，取常規(guī)頭足位（craniocaudal projection，CC）和側斜位（mediolateral oblique projection，MLO），采用AOP全自動數(shù)字曝光參數(shù)；MRI使用GE 1.5T Signa EXCITE HD超導磁共振儀，乳腺表面相控陣線圈。患者取俯臥位，足先進，掃描序列包括T1WI（TR ＝ 600ms，TE＝11.5ms，層厚＝4mm）、FSE T2脂肪飽和抑脂序列［TR＝6 260ms，TE＝89.2ms，層厚＝4mm、雙b值擴散加權序列（diffusion weighted imaging, DWI）（b＝600s/mm2和 b＝1 000s/mm2）］、Vibrant動態(tài)增強序列（TR＝4.8ms，TE ＝2.3ms，層厚＝2.4mm）。

1.3 圖像分析 鉬靶X線攝影分析參照胡永升[1]的乳腺良、惡性腫塊鉬靶分型，直接征象：圓形、花瓣形、分葉狀、毛刺狀、透亮環(huán)、鈣化灶腫塊、囊壁腫塊；間接征象：惡性鈣化灶、大導管征、漏斗征、厚皮征、異常血管、牛角征、淋巴管癌栓。有毛刺腫塊、透亮環(huán)腫塊、惡性鈣化（腫塊）或淋巴管癌栓者即為惡性，有花瓣形腫塊、分葉狀腫塊或模糊狀腫塊加間接惡性征象1項以上以及圓形腫塊及囊壁腫塊加間接惡性征象2項或以上為惡性；其他腫塊診斷為良性。動態(tài)增強時間-信號曲線速升速降為Ⅰ型，速升平直為Ⅱ型，緩慢增強為Ⅲ型[2]。

1.4 觀察指標 比較鉬靶X線攝影、MRI動態(tài)增強序列（dynamic contrast-enhancement, DEC）及DWI-表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coeffi cient, ADC）診斷乳腺癌的敏感性、特異性、準確率、陽性預測值、陰性預測值以及3種檢查方法與病理診斷的符合度。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SAS 8.1軟件進行分析，兩兩比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

典型惡性腫瘤鉬靶X線攝影的表現(xiàn)為邊界不清晰的分葉狀腫塊，邊緣毛刺，伴有惡性鈣化或大導管征（表1）。良、性病灶時間-信號曲線類型多為Ⅲ型，惡性病灶時間-信號曲線類型多為Ⅰ型或Ⅱ型（表2）。良、惡性病灶的ADC值情況見表3。鉬靶X線攝影與MRI對較典型病例均易確診，均確診的病例包括良性29枚病灶中23枚、惡性34枚病灶中24枚（圖1）。鉬靶X線攝影誤診、漏診而MRI確診病例多為致密型乳腺或病灶形態(tài)不典型，良性29枚病灶中有4枚，惡性34枚病灶中有8枚（圖2）。鉬靶X線攝影確診而MRI誤診病例較少，良性0例，惡性1例（圖3）。鉬靶X線攝影、MRI均誤診良性2例，惡性1例。鉬靶X線攝影表現(xiàn)、DEC和DWI-ADC與病理對照結果見表4。63枚病灶中鉬靶X線攝影與MRI動態(tài)增強序列陽性均為32枚，DWI-ADC陽性為31枚，鉬靶X線攝影、DEC-MRI、DWI-ADC與病理對照的靈敏度分別為67.65%、85.29%、87.50%，特異度分別為 68.97%、89.66%、90.32%，準確度分別為 68.30%、87.30%、87.50%， 陽 性 預 測 值 分 別 為 71.90%、88.20%、90.32%， 陰 性 預 測 值 分 別 為 64.50%、86.20%、87.50%；鉬靶X線攝影與DEC-MRI診斷符合度差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），DWI-ADC敏感性及特異性與DCE-MRI差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表 5、6）。

表1 鉬靶X線攝影表現(xiàn)(例)

表2 MRI動態(tài)增強序列時間-信號曲線類型

表3 DWI-ADC值

表4 鉬靶X線攝影表現(xiàn)、MRI動態(tài)增強（DEC）和DWI-ADC結果與病理對照[n(%)]

表5 鉬靶X線攝影、DEC-MRI、DWI-ADC對乳腺癌的診斷結果（%）

表6 鉬靶X線攝影、DEC-MRI、DWI-ADC靈敏度及特異度結果比較

3 討論

乳腺鉬靶X線攝影作為一種最常用的傳統(tǒng)的檢查方法，是檢測和普查乳腺癌的首選影像學檢查手段[3]。通過腫塊的形態(tài)學征象：病變的形狀(類圓形、分葉狀、星狀、不規(guī)則形)、邊界(清晰、模糊)、毛刺征、鈣化、伴隨征象(乳頭凹陷、皮膚增厚)等幾方面征象的分析，乳腺鉬靶X線攝影可以較為準確地反映乳腺腫塊的大小、形態(tài)、邊緣浸潤，依靠病變與正常乳腺間的密度差，整體觀察乳腺形態(tài)和病灶特點，癌腫的典型微小鈣化特異性也較高[4]，但仍在以下幾個方面存在局限性：①對發(fā)生在致密型乳腺內或位于乳腺高位、深位的病變可漏診；②對于發(fā)生在重度乳腺增生基礎上并發(fā)的小乳腺癌，可因增生掩蓋而漏診；③對腫塊的大小估計不足[5]。本組鉬靶X線攝影確診的病例包括良性29枚病灶中的23枚和惡性34枚病灶中的25枚，敏感性與特異性方面均低于MRI的DEC和DWI；而鉬靶X線攝影誤、漏診的病例包括良性29枚病灶中4枚，惡性34枚病灶中8枚，多因患者乳腺致密或病變不典型或腫塊較小而漏檢，后經MRI檢查檢出。

MRI的多序列、多參數(shù)、多平面成像不受乳腺致密度的影響，提高了乳腺組織的空間分辨率，能清晰地顯示病變的形態(tài)、內部結構及與周圍組織間的關系，從而能做出較為準確的定性診斷[6,7]。病理組織學研究證實，增強MRI則更精確地反映病變的病理狀況，在確定病灶大小、數(shù)量、邊界等方面與病理學所見的符合率較其他檢查更高，但對鈣化檢出率方面是一個缺陷[8]，本組1例誤診后行鉬靶X線攝影確診就在于未能發(fā)現(xiàn)細小的鈣化。

增強灶形態(tài)是鑒別良、惡性腫瘤的一個有用指標。病灶邊緣明顯強化與腫瘤血管生成有關，提示惡性病變。動態(tài)增強掃描可提高診斷準確率。時間-信號曲線是病灶血流灌注和流出等因素的綜合反映，它與病灶內微血管密度及管壁滲透性有關[9,10]。時間-信號曲線分型不同學者有不同的觀點，有學者將其分為4型：A型，廓清型(快進快出型)，峰值出現(xiàn)在120s內，其后快速下降，下降幅度＞10%；B型，雙相型(平臺型)，相對快速上升，強化峰值出現(xiàn)于120～240s，其后呈平臺狀；C型，單相型，緩慢上升，無高峰；D型，無明顯強化[11]。并總結出惡性病變以A型曲線為主，也可為B型曲線，少數(shù)為C型曲線；良性病變多為C型曲線，即緩慢持續(xù)強化；正常組織則為D型曲線，無明顯強化；良、惡性病變均可為B型曲線，有一定的重疊。本組采用胡永升分型法，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型曲線分別占惡性病變的47.05%（16/34)、44.12%（15/34）和 8.82%（3/34）；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型曲線分別占良性病變的 6.91%（2/29)、13.79%（4/29）和79.30%（23/29），與王永杰等[11]研究不同的是本組病例未見明顯的曲線類型重疊，只是表現(xiàn)為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型曲線出現(xiàn)概率在惡性病變中呈遞減趨勢，而在良性病變中呈遞增趨勢，說明Ⅲ型曲線對良、惡性腫瘤的鑒別具有很高的特異性，Ⅰ、Ⅱ型曲線在惡性腫瘤病例中出現(xiàn)概率較高。因此，單憑強化速度和曲線類型難以進行定性判斷。同時結合形態(tài)學表現(xiàn)和依據(jù)動態(tài)增強的曲線特點，可較大程度地提高診斷的準確性。

DWI是目前唯一能夠觀察活體水分子微觀擴散運動的功能磁共振影像學方法，可以通過對測量的ADC值進行量化分析對病變性質進行推測[12]。以往研究表明，惡性腫瘤生長活躍，細胞繁殖旺盛，細胞密度較高，細胞外間隙減小，同時生物膜的限制和大分子物質對水分子的吸附作用也增強，這些因素綜合作用阻止了惡性腫瘤內水分子的有效運動，限制了擴散，因而惡性腫瘤ADC值明顯降低。近期研究表明，乳腺病變的ADC值與病變內細胞密度具有較好的相關性，乳腺良性病變的細胞外容積分數(shù)較乳腺癌高，因此良性病變的ADC值較乳腺癌高，乳腺病變的ADC值經統(tǒng)計學分析，良、惡性之間存在顯著差異，當b＝800s/mm2時，良性組、惡性組和正常組 ADC 值分別為 1.114 0±0.409 8、1.699 0±0.340 8 和1.824 2±0.483 0。[13]；本組惡性病例 ADC 值多集中在1.2～1.6，良性病灶ADC值多集中在1.6附近，與文獻報道相近[13]。ADC值和時間-信號曲線一樣，在識別乳腺病變的良、惡性方面具有較高的價值，但本研究提示兩者的靈敏度和特異度差異無統(tǒng)計學意義。

本組DEC-MRI、DWI-ADC在特異度與敏感度方面均明顯高于鉬靶X線攝影?？傊?，乳腺MRI，特別是動態(tài)增強掃描技術及DWI的運用，提高了乳腺良、惡性病變的檢出率和準確性，可為臨床分期及治療提供更可靠的依據(jù)，但對微鈣化的顯示不如鉬靶X線攝影敏感，而微鈣化在乳腺良、惡性病變的鑒別診斷中占有重要地位，因此診斷乳腺疾病仍應結合鉬靶X線攝影。

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