腎炎性假瘤的CT診斷及誤診分析

張繼軍 ZHANG Jijun

段建國 DUAN Jianguo

張 建 ZHANG Jian

新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院影像中心CT室 新疆阿克蘇 843000

腎炎性假瘤（infl ammatory pseudotumor, IPT）是一種少見的、腎非腫瘤性增生性瘤樣病變，近年來認(rèn)為其是一種獨特的間葉性腫瘤，亦稱炎性肌纖維母細胞瘤（inflammatory myofibroblastic tumor, IMT）[1～4]，臨床大多誤診為惡性腫瘤。筆者回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實的、資料完整的13例IPT患者的CT資料，以加強對該病的認(rèn)識，提高CT診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2004-02～2010-02的13例經(jīng)手術(shù)病理證實的IPT的CT及相關(guān)臨床資料，其中男性9例，女性4例；年齡21～52歲，平均31.8歲。臨床表現(xiàn)：腰部隱痛8例，低熱（38℃以下）4例，無痛性肉眼血尿2例，鏡下血尿2例，2例有尿頻、尿急，2例無明顯臨床表現(xiàn)，但B超檢查時發(fā)現(xiàn)有腎占位性病變。查體：患側(cè)腎區(qū)叩痛9例，2例觸診有包塊。

1.2 儀器與方法 采用Philips Mx8000 Dual-slice全身螺旋CT掃描機檢查。層厚3.2mm，層間距3.2mm，120kV，220mA。增強掃描用碘普胺（優(yōu)維顯，300mgI/ml），采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團注，劑量 80～120ml或1.5ml/kg，注射速率為 2.1～3.0ml/s，注射對比劑后20～30s行動脈期（皮質(zhì)期）掃描，60～90s行髓質(zhì)期（實質(zhì)期）掃描，3～5min行腎盂期（分泌期）掃描。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn) CT掃描共發(fā)現(xiàn)病灶13個，右腎5個，左腎8個，均表現(xiàn)為腎內(nèi)大小不等的實性占位。其中3個長徑＜3cm，局限于腎實質(zhì)內(nèi)，未侵及腎包膜及引流系統(tǒng)，腎大小、形狀無明顯變化；10個長徑＞3cm，最大約6cm。CT平掃為腎實質(zhì)內(nèi)單發(fā)圓形或類圓形腫塊，其內(nèi)密度不均，邊界不清；2例表現(xiàn)為等密度，11例為等低密度，中心見低密度，邊緣與腎實質(zhì)密度大致相似，與腎實質(zhì)分界不清；邊界模糊，CT增強掃描不均勻顯著增強，中心存在無強化區(qū)域。

術(shù)前6例CT征象典型，診斷較明確，3例首先考慮感染性病變，4例誤診為腎癌。診斷明確的6例表現(xiàn)為等低密度病變（圖1、2），腎周筋膜增厚，腎周脂肪間隙不同程度混濁，其中1例侵犯肝右葉（圖3），2例侵犯同側(cè)腰大?。▓D4）；增強掃描呈不均勻增強，以邊緣明顯，1例強化與腎實質(zhì)相似，12例強化程度低于腎實質(zhì)。誤診為腎癌的4例長徑均＜3cm，呈類圓形軟組織影，密度較腎實質(zhì)低，邊緣與腎實質(zhì)密度類似，強化明顯，腫塊內(nèi)部強化不明顯，邊緣模糊，無明確的包膜及分界（圖5）。

2.2 病理表現(xiàn) 術(shù)中共見13個病灶，長徑2～6cm，病灶呈灰黃色，局部壞死液化（囊性變），與周圍組織分界欠清，其中6例累及腎包膜及腎周脂肪囊。鏡檢腫瘤由增生的梭形肌纖維、纖維結(jié)締組織及慢性炎癥細胞構(gòu)成。炎癥細胞以淋巴細胞及漿細胞為主，其中4例可見數(shù)量不等的中性粒細胞（圖6）。

3 討論

3.1 臨床特征 Roth于1980年首次報道IPT，總結(jié)了53例泌尿系統(tǒng)炎性假瘤的發(fā)病情況，其中76%位于膀胱，發(fā)生于腎者較罕見[1]。IPT是一種腎實質(zhì)非特異性、增生性炎性瘤樣病變，其本質(zhì)是腎慢性非特異性感染，極易與腎惡性腫瘤混淆。免疫組化證實腎IPT表達肌纖維母細胞的免疫表型；腫瘤組織內(nèi)可見大量的以淋巴細胞為主的炎癥細胞浸潤，故亦稱炎性肌纖維母細胞瘤。最近WHO將其定義為一種少見、獨特的間葉性腫瘤。炎性假瘤各年齡組均可發(fā)病，多發(fā)生于兒童及青壯年，女性多見。炎性假瘤易發(fā)生于肺，其次可見于腦、眼眶、心、心包、胰、脾、肝、回腸及甲狀腺等處；發(fā)生于腎者較罕見，可發(fā)生于腎實質(zhì)，也可發(fā)生于腎盂；可以單發(fā)或多發(fā)，也可雙側(cè)同時發(fā)病。主要臨床表現(xiàn)為腰痛、發(fā)熱、腎區(qū)叩擊痛等，偶爾會發(fā)生高球蛋白血癥、血小板增多癥、血沉增快等[5]，也可出現(xiàn)血尿及腰、腹部包塊；一般情況較好，無惡病質(zhì)。本組男女之比為9∶4，男性多，與文獻報道不符[2]，可能與病例少有關(guān)；其中10例年齡在21～38歲，其余3例年齡在40～52歲，提示本病好發(fā)于青年人。本組病例均發(fā)生在腎實質(zhì)，13例均發(fā)現(xiàn)存在腎占位性病變，其中8例出現(xiàn)腰部疼痛伴發(fā)熱，2例伴有肉眼血尿，2例伴有鏡下血尿，2例伴有尿路刺激征，2例腰腹部可觸及包塊。Coffi n等提出此腫瘤為良性且不發(fā)生轉(zhuǎn)移，但有時會出現(xiàn)局部浸潤[1]。目前部分學(xué)者認(rèn)為IPT是一種潛在低度惡性的腫瘤，并伴有肌纖維母細胞瘤樣增生[1]。

3.2 CT診斷及誤診分析 本組6例IPT在CT上顯示明顯不均勻強化的軟組織腫塊，平掃呈等低密度，邊界不清，中心呈低密度，邊緣與腎實質(zhì)類似，增強后邊緣強化顯著，且強化程度略低于腎實質(zhì)，中心低密度無明顯強化，腎周組織發(fā)生不同程度的炎癥反應(yīng)，征象典型，結(jié)合臨床診斷較明確。當(dāng)腎周無炎癥反應(yīng)征象、臨床癥狀及體征不典型、尿液檢查陰性時診斷較困難。本組誤診為腎癌的4例IPT年齡均在21～38歲，尿常規(guī)均未見異常，其中2例有腰部隱痛，1例有低熱，1例1個月前有上呼吸道感染史；CT表現(xiàn)為腎實質(zhì)內(nèi)等低密度腫塊，直徑均＜3cm，增強后病灶長徑大于平掃時長徑，邊緣強化顯著，1例與腎實質(zhì)強化類似，3例強化程度低于腎實質(zhì)，內(nèi)部強化不明顯，無明顯包膜，與腎實質(zhì)分界不清，分析其誤診原因可能為：①對本病的認(rèn)識不足。筆者認(rèn)為，腫瘤不均勻強化，邊緣強化程度與腎實質(zhì)類似或低于腎實質(zhì)，與腎實質(zhì)分界不清，無明顯包膜，增強后病灶直徑增大，應(yīng)考慮本病可能。②沒有密切結(jié)合臨床資料。本組1例1個月前有上呼吸道感染史，年齡相對較小，也應(yīng)考慮本病的可能。③文獻報道炎性假瘤邊緣強化與腎實質(zhì)類似[6]。本組11例均表現(xiàn)增強后邊緣強化低于腎實質(zhì)，筆者認(rèn)為可能與炎癥反應(yīng)的病程及掃描條件有關(guān)。

綜上所述，13例IPT的CT表現(xiàn)及臨床回顧分析表明，在以下情況下應(yīng)考慮IPT可能：①發(fā)病年齡較小，多發(fā)生在30歲左右的中青年，本組平均年齡約32歲；②病程相對較短，臨床表現(xiàn)為腰痛、低熱，多在38℃以下，尿路刺激征或近期有上呼吸道感染史等；③實驗室檢查示血白細胞增高，尿常規(guī)基本正?；蛴猩僭S白細胞及紅細胞；④CT檢查腎實質(zhì)內(nèi)呈類圓形或不規(guī)則無包膜等低密度腫塊，增強后不均勻強化，以邊緣強化明顯且與腎實質(zhì)強化程度類似或低于腎實質(zhì)，當(dāng)腎周筋膜增厚、腎周脂肪混濁、周圍結(jié)構(gòu)有炎癥反應(yīng)時，首先考慮本病的可能；當(dāng)腎周無炎癥反應(yīng)時，且有上述邊緣增強特點時，也應(yīng)考慮本病的可能；⑤對于本病的診斷，最終依靠病理學(xué)診斷，超聲或CT引導(dǎo)下病灶局部穿刺組織活檢則是診斷本病的必須方法。

[1]晉薇,于國,任剛.腎炎性假瘤 8 例臨床病理分析.診斷病理學(xué)雜志, 2008, 15(2): 100-102.

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[4]段曉岷, 程華, 周春菊, 等. 小兒炎性成肌纖維細胞瘤的CT表現(xiàn). 中華放射學(xué)雜志, 2011, 45(1): 73-76.

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[6]王慶堂, 曹文峰, 王亮, 等. 腎臟炎性假瘤6例診斷及治療.四川醫(yī)學(xué),2006, 27(4): 387-388.