CT灌注對(duì)腮腺腫塊定性診斷的臨床價(jià)值評(píng)價(jià)

程 琦 CHENG Qi

許實(shí)成1 XU Shicheng

房文亮2 FANG Wenliang

趙英明1 ZHAO Yingming

曹東興1 CAO Dongxing

李志來(lái)3 LI Zhilai

胡燕明4 HU Yanming

1. 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院影像科安徽合肥 230001

2. 安徽醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院 安徽合肥230022

3. 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院口腔科安徽合肥 230001

4. 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院五官科安徽合肥 230001

腮腺腫瘤是常見(jiàn)的頜面部腫瘤，對(duì)于表現(xiàn)典型的腫瘤，CT、MRI及超聲能做出正確診斷。但對(duì)于其病理類(lèi)型復(fù)雜、影像表現(xiàn)不典型及低度惡性的腫瘤，單純依靠形態(tài)學(xué)檢查進(jìn)行鑒別較為困難。CT灌注掃描作為一種功能成像技術(shù)在顯示形態(tài)學(xué)變化的同時(shí)亦能反映組織器官生理和病理情況下的血流動(dòng)力學(xué)變化，因而廣泛應(yīng)用于腫瘤研究。但目前關(guān)于腮腺腫塊CT灌注的報(bào)道較少。本文旨在應(yīng)用CT灌注技術(shù)對(duì)腮腺腫塊的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)，探討其臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 安徽省立醫(yī)院2008-07～2010-12共行腮腺CT檢查并行CT灌注73例，去除16排CT所做病例，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)并行64層螺旋CT灌注掃描47例（50個(gè)腮腺腫塊），其中男性21例，女性 26例；年齡 19～79歲，平均 48.49±14.70歲。47例腮腺腫塊中，良性25例（27個(gè)腫塊），惡性8例（8個(gè)腫塊），炎性腫塊14例（15個(gè)腫塊）。良性腫瘤包括混合瘤16例，腺淋巴瘤6例（2例為雙側(cè)腫塊），基底細(xì)胞腺瘤1例，神經(jīng)源性良性腫瘤1例，脂肪瘤1例。惡性腫瘤包括惡性肌上皮瘤1例，腺泡細(xì)胞癌3例，黏液表皮樣癌2例，混合瘤惡變1例，病理傾向惡性腫瘤1例。炎性腫塊包括嗜酸性肉芽腫3例，肉芽腫性炎及腮腺慢性炎10例（1例為雙側(cè)腫塊），腮腺組織壞死及纖維化1例。

1.2 儀器與方法 采用GE Lightspeed VCT 64層螺旋CT進(jìn)行CT灌注成像。首先平掃確定腫塊的位置，然后以病灶最大層面為中心，選取腫塊中心層面8層，層厚5mm，使用高壓注射器從肘靜脈以5m l/s注射對(duì)比劑碘海醇（omnipaque）或碘普胺（ultravist）50m l（300mg/m l）；注射開(kāi)始 5s后開(kāi)始應(yīng)用多層同層掃描技術(shù)對(duì)病灶進(jìn)行灌注掃描50s，重組后得到200幅5mm層厚圖像。灌注完成再注射對(duì)比劑50m l，進(jìn)行腮腺常規(guī)增強(qiáng)掃描。掃描完成后將數(shù)據(jù)傳至Sun Ultra AW 4.4工作站進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

1.3 圖像后處理 首先選取輸入及輸出血管，一般選擇與病灶同側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈為輸入動(dòng)脈，頸內(nèi)靜脈或頜后靜脈為輸出靜脈；然后再選擇感興趣區(qū)（region of interest, ROI），ROI的采樣面積盡可能包括病變，并盡量包括病變的邊緣，盡量避開(kāi)肉眼可見(jiàn)的血管、偽影、大塊鈣化和囊變的區(qū)域。另外，在正常腮腺區(qū)域選擇一興趣區(qū)作為對(duì)照。經(jīng)CT perfusion 4灌注軟件計(jì)算，獲得CT灌注參數(shù)：血流量（blood fl ow, BF）、血容量（blood volume, BV）、平均通過(guò)時(shí)間（mean transit time, MTT）、毛細(xì)血管表面通透性（capillary permeability surface area product, PS）、達(dá)峰時(shí)間（time to peak, TTP）及時(shí)間-密度曲線(xiàn)（time-density curve, TDC）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件，用Wilcoxon符號(hào)檢驗(yàn)法對(duì)良性腫瘤與惡性腫瘤、良性腫瘤與炎性腫塊、惡性腫瘤與炎性腫塊、腺淋巴瘤與惡性腫瘤以及腫瘤與正常腮腺組織灌注參數(shù)之間的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT灌注成像 本組研究可見(jiàn)：腮腺腺淋巴瘤邊緣光滑，病灶血供非常豐富（圖1、2），TDC為速升速降光滑型，且pH峰值最高（圖3）。腮腺良性腫瘤（混合瘤）邊界清晰，血供不豐富（圖4、5），TDC為緩升平臺(tái)型，曲線(xiàn)較光滑，pH峰值較低（圖6）。腮腺惡性腫瘤病灶邊界欠清晰，密度不均（圖7），CT灌注血供豐富，但BF低于腺淋巴瘤（圖8），TDC呈不光滑性速升速降型，PH峰值高（圖9）。腮腺炎性腫塊邊緣模糊，病灶區(qū)血流灌注較差（圖10、11）TDC曲線(xiàn)呈低灌注緩升平臺(tái)型，鋸齒樣（圖12）。

2.2 各型腮腺腫塊及非患側(cè)腮腺組織CT灌注參數(shù)腺淋巴瘤有2例為雙側(cè)腫塊，炎性腫塊有1例為雙側(cè)腫塊，共50個(gè)腫塊；非患側(cè)腮腺僅44個(gè)（表1）。

表1 腮腺腫塊及非患側(cè)腮腺組織CT灌注參數(shù)(±s)

表1 腮腺腫塊及非患側(cè)腮腺組織CT灌注參數(shù)(±s)

測(cè)量 腫塊數(shù) BF BV MTT PS PH TTP組織 （個(gè)） [m l/(100g?min)](m l/100g) (s) [m l/(100g?m in)](Hu) (s)所有腮腺腫塊 50 57.69±24.94 12.83±7.41 15.71±8.12 29.77±15.90 62.21±34.58 20.65±7.56腺淋巴瘤 8 102.22±33.97 27.88±9.12 12.13±6.99 27.71±17.48 105.71±34.08 16.11±3.10良性腫瘤 19 48.43±17.06 7.25±1.56 13.44±4.32 28.66±12.32 64.40±25.86 26.31±7.44惡性腫瘤 8 92.45±23.22 29.18±6.09 10.53±4.20 34.55±12.10 82.12±32.67 15.25±2.24炎性腫塊 15 56.66±31.17 10.08±4.48 14.07±4.88 29.37±19.72 68.83±28.98 23.42±8.94非患側(cè)腮腺 44 33.73±14.27 2.33±5.18 13.12±3.30 32.15±8.98 35.33±12.32 24.20±7.23

2.3 各型腮腺腫塊灌注參數(shù)統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果比較 表2示：①腮腺良性腫瘤（不包括腺淋巴瘤）與惡性腫瘤的BF、BV、PH及TTP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），而MTT及PS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。②炎性腫塊與惡性腫瘤BV與TTP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05或 P ＜ 0.01），腺淋巴瘤與惡性腫瘤的BF、BV、PH及TTP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

2.4 ROC曲線(xiàn)圖 以病例診斷結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，以8例惡性腫瘤（8個(gè)腫塊）與39例良性腫塊（42個(gè)腫塊，包括腺淋巴瘤以及炎癥腫塊）評(píng)價(jià)良、惡性腫塊CT灌注參數(shù)的敏感性及特異性（圖13）。良惡性腫塊的BF、BV、TTP假設(shè)檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但實(shí)際差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的只有BF及BV（95% CI不包括 0.5）。

2.5 良、惡性腫瘤時(shí)間-密度曲線(xiàn)（TDC）的升降特點(diǎn) 見(jiàn)表3。

圖13 各型腮腺腫塊CT灌注參數(shù)敏感性及特異性ROC曲線(xiàn)

表3 腮腺良、惡性腫瘤時(shí)間-密度曲線(xiàn)（TDC）的升降特點(diǎn)（個(gè)）

表2 不同性質(zhì)腮腺腫塊及非患側(cè)腮腺組織CT灌注參數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果（P值）

3 討論

灌注掃描是一種新型的功能性CT檢查方法，其實(shí)質(zhì)是研究腫瘤內(nèi)部的血流灌注特點(diǎn)。它的理論概念由Axel[1]在1980年就提出，隨后經(jīng)Berninger和Norman等[2，3]設(shè)計(jì)完成，并應(yīng)用于腦血流分析。1991年，Miles[4]又進(jìn)行了進(jìn)一步改進(jìn)。近年來(lái)，CT灌注技術(shù)除應(yīng)用于頭頸部腫瘤外，還廣泛應(yīng)用于肝、腎、胰腺等器官，但目前用于鑒別腮腺腫塊的良惡性的報(bào)道較少。任何腫瘤的存活、生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移都依賴(lài)于新生血管的生成，惡性腫瘤相對(duì)于良性腫瘤細(xì)胞倍增周期短，血供豐富，內(nèi)部血管雜亂無(wú)章，且血管的通透性增加，使腫瘤的灌注不同于正常組織的灌注，而且不同性質(zhì)的腫瘤及性質(zhì)相同而惡性程度不同的腫瘤灌注表現(xiàn)也不同。CT灌注的原理就是在靜脈注射對(duì)比劑后，對(duì)選定層面進(jìn)行連續(xù)多次掃描，以獲得該層面內(nèi)每一像素的時(shí)間-密度曲線(xiàn)，然后根據(jù)曲線(xiàn)利用去卷積法計(jì)算出各種灌注參數(shù)。

3.1 腮腺腫塊的CT表現(xiàn)及灌注特點(diǎn) 從對(duì)腮腺良性腫瘤（不包括腺淋巴瘤）、腺淋巴瘤、炎性腫塊及腮腺惡性腫瘤各組CT灌注參數(shù)的對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)腮腺良性腫瘤（不包括腺淋巴瘤）與惡性腫瘤BF、BV、PH及TTP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），惡性腫瘤BF、BV及PH明顯高于良性腫瘤（不包括腺淋巴瘤），TTP較良性腫瘤縮短；良性腫瘤中腺淋巴瘤的血流灌注較其他良性腫瘤豐富，與惡性腫瘤的血流灌注相似，甚至高于部分惡性腫瘤，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其與惡性腫瘤CT灌注參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腺淋巴瘤的病理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是由雙側(cè)柱狀上皮和淋巴間質(zhì)構(gòu)成，淋巴間質(zhì)血供非常豐富[5，6]，符合本組腺淋巴瘤的CT灌注特點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，良性腫瘤與惡性腫瘤間MTT及PS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Bisdas等[7]對(duì) 17例腮腺良性腫瘤、10例惡性腫瘤進(jìn)行CT灌注，良惡性腫瘤BF、BV值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而MTT與PS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與本組研究結(jié)果相同。王平仲等[8]對(duì)51例經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的腮腺腫瘤于術(shù)前行CT灌注檢查，結(jié)果顯示，CT灌注參數(shù)BF、BV和PS在腮腺良性腫瘤和惡性腫瘤之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；而MTT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。李恒國(guó)等[9]對(duì)21例腮腺病變進(jìn)行腮腺CT灌注，得出BF、BV、PS在良、惡性腫塊之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而強(qiáng)化值和灌注平均通過(guò)時(shí)間（MTT）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），與本研究結(jié)果有一定差異，但所有研究BF、BV在良、惡性腫塊之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01 或 P ＜0.05)。

另外，本文還對(duì)炎性腫塊（包括嗜酸性肉芽腫、慢性淋巴肉芽腫等）與良、惡性腫瘤的CT灌注特點(diǎn)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)炎性腫塊與良性腫瘤BV與TTP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,炎性腫塊與惡性腫瘤BV差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），TTP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。炎癥腫塊與良、惡性腫瘤間 BF、MTT、PS、PH 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

本研究觀察腮腺腫塊TDC曲線(xiàn)的形態(tài)，可見(jiàn)腺淋巴瘤與惡性腫瘤的TDC多為速升速降型，但前者的TDC多較光滑，而惡性腫瘤的TDC曲線(xiàn)形態(tài)多為鋸齒型，以此可作為另一鑒別點(diǎn)。其他良性腫瘤及炎性包塊的TDC曲線(xiàn)多為緩升平臺(tái)型、速升緩升型及速升平臺(tái)型，且曲線(xiàn)形態(tài)多為鋸齒狀與惡性腫瘤TDC的速升速降特點(diǎn)有明顯區(qū)別，亦可作鑒別。本組研究腮腺腫塊TDC曲線(xiàn)的形態(tài)特點(diǎn)與范衛(wèi)君等[10]的研究相符。

3.2 腮腺腫塊CT灌注的診斷價(jià)值和局限性 本組資料顯示，①腮腺惡性腫瘤BF、BV及PH明顯高于良性腫瘤（不包括腺淋巴瘤），TTP較良性腫瘤縮短；說(shuō)明惡性腫瘤的新生血管豐富，具有高血流灌注、高血容量特點(diǎn)，強(qiáng)化峰值高，達(dá)到峰值的時(shí)間較良性腫瘤短，TDC曲線(xiàn)多呈鋸齒狀速升速降型。②腺淋巴瘤血供豐富，雖與惡性腫瘤的灌注特點(diǎn)無(wú)明顯差異，TDC曲線(xiàn)也呈速升速降型，但TDC曲線(xiàn)多光滑，結(jié)合腺淋巴瘤可雙側(cè)發(fā)病，易于鑒別。③炎性包塊BV較惡性腫瘤低，TTP較惡性腫瘤時(shí)間長(zhǎng)，且TDC曲線(xiàn)與良性腫瘤相似。因此CT灌注對(duì)鑒別腮腺腫塊的良惡性有一定的價(jià)值。

本組資料應(yīng)用ROC曲線(xiàn)對(duì)惡性腫瘤及所有良性腫塊（包括腺淋巴瘤及炎性腫塊）的BF、BV及TTP進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)BF及BV的敏感性及特異性有顯著差異，而TTP無(wú)明顯差異。Gandhi等[11]對(duì)頭頸部惡性腫瘤進(jìn)行CT灌注研究后認(rèn)為，CT灌注的確定之一是組內(nèi)差異變化范圍較大，本研究也發(fā)現(xiàn)此特點(diǎn)。另外，腺淋巴瘤的高灌注特點(diǎn)易導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果。

總之，CT灌注技術(shù)對(duì)腮腺腫塊的良惡性鑒別能提供有價(jià)值的信息，但因其影響因素較多，組內(nèi)差異變化較大，仍需結(jié)合形態(tài)學(xué)圖像，才能提高診斷的正確率。

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