我院合理應(yīng)用抗菌藥物的監(jiān)督管理與實(shí)踐

李文杰，王愛萍，尹曉飛

(中國(guó)人民解放軍第251醫(yī)院，河北 張家口 075000)

我院是一所三級(jí)甲等醫(yī)院，設(shè)有53個(gè)專業(yè)、35個(gè)護(hù)理病區(qū)，年門診量53萬余人次，展開床位1 800余張，藥品近2 000種，年消耗藥品金額2億元。其中抗菌藥物消耗金額排序第一，臨床應(yīng)用最廣泛，品種最多，價(jià)格高，存在濫用現(xiàn)象。為此，我院制訂了管理和應(yīng)用制度，加強(qiáng)抗菌藥物管理、監(jiān)控，對(duì)遏制抗菌藥物濫用有明顯效果，現(xiàn)介紹如下。

1 監(jiān)督管理方法

1.1 成立藥物治療委員會(huì)

成立“藥物治療委員會(huì)”與“抗菌藥合理使用專家指導(dǎo)小組”，由主管副院長(zhǎng)和相關(guān)科室主任、臨床藥師等組成。職責(zé)和任務(wù)為監(jiān)督檢查全院臨床抗菌藥物用藥情況，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，特別是對(duì)抗菌藥物的監(jiān)控和指導(dǎo)咨詢工作;每月對(duì)全院臨床使用抗菌藥物用藥檢測(cè)情況進(jìn)行通報(bào);根據(jù)院內(nèi)抗菌藥物管理目標(biāo)，制訂具體工作計(jì)劃并組織實(shí)施和監(jiān)督;根據(jù)院內(nèi)感染病原微生物藥敏譜等特點(diǎn)，制訂醫(yī)院抗菌藥物使用管理實(shí)施細(xì)則;調(diào)查和分析全院抗菌藥物使用合理性，對(duì)存在問題及時(shí)提出改進(jìn)措施;每月定期統(tǒng)計(jì)分析全院各科室抗菌藥物使用率、用量、不合理使用病例數(shù)等情況;隨時(shí)掌握某種抗菌藥物異常使用情況，并提出臨床經(jīng)驗(yàn)用藥措施或停用方案;舉辦抗菌藥物合理應(yīng)用講座，加強(qiáng)信息交流，讓全院人員了解抗菌藥物使用各項(xiàng)規(guī)定和制度。

1.2 建立抗菌藥物使用管理規(guī)定

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《處方管理辦法》，結(jié)合本院臨床抗菌藥使用品種與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況，制訂了醫(yī)院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)方案，包括抗菌藥物使用基本原則與要求，抗菌藥物的分線管理原則及分線品種目錄，外科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用原則，抗菌藥物的聯(lián)合用藥原則，特殊人群抗菌藥物應(yīng)用原則，臨床各科抗菌藥物使用率規(guī)定，抗菌藥物不合理使用扣分標(biāo)準(zhǔn)等。

1.3 建立抗菌藥物分級(jí)管理制度

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》相關(guān)規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，依據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用3類，進(jìn)行分級(jí)管理。為此，結(jié)合近幾年實(shí)際運(yùn)行情況，制訂了我院抗菌藥物分級(jí)原則及管理使用辦法。

1.4 分級(jí)原則

一級(jí)管理使用藥物(非限制使用):為抗菌譜相對(duì)較窄、療效肯定、不良反應(yīng)小、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小、價(jià)格低廉的抗菌藥物。一級(jí)管理使用的藥物，原則按醫(yī)保甲類非限制使用、新農(nóng)合非限制使用、軍隊(duì)目錄非限制用藥列為一級(jí)管理使用和軍免包用藥。參照抗菌藥物注射劑類日最高用藥金額50.00元以下，口服按日最高用藥金額10.00元以下，外用藥物按最小包裝20.00元以下計(jì)算。

二級(jí)管理使用藥物(限制使用):為抗菌譜較廣、療效好但不良反應(yīng)較明顯、易產(chǎn)生耐藥性、價(jià)格較貴的藥物，如第3代頭孢菌素等，應(yīng)控制使用。二級(jí)管理使用的藥物，原則按醫(yī)保乙類、部分醫(yī)保甲類限制使用、新農(nóng)合限制和軍免包限制用藥列為二級(jí)管理限制使用用藥。參照抗菌藥物注射劑類日最高用藥金額50.01～100.00元，口服按日最高用藥金額10.01～20.00元，外用藥物按最小包裝 20.01～40.00元計(jì)算。

三級(jí)管理使用和“特殊使用”藥物:為抗菌譜廣、療效獨(dú)特，但不良反應(yīng)明顯、價(jià)格昂貴、不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物;新上市的抗菌藥物，其療效或安全性的臨床資料較少或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者。三級(jí)管理和特殊使用的藥物，原則按醫(yī)保乙類限制使用、部分新農(nóng)合限制使用、軍免包限制使用，及醫(yī)保、新農(nóng)合、軍隊(duì)藥品目錄外的藥品列為三級(jí)管理限制使用和軍免包限制使用用藥。參照注射劑類日最高用藥金額100.01元以上，口服按日最高用藥金額20.01元以上，外用藥物按最小包裝40.01元以上計(jì)算。對(duì)“特殊使用”的品種嚴(yán)格按國(guó)家衛(wèi)生部要求執(zhí)行。

1.5 醫(yī)師權(quán)限

對(duì)于一級(jí)管理使用抗菌藥物(非限制使用)，醫(yī)院有處方權(quán)的醫(yī)師具有一級(jí)抗菌藥物使用權(quán)限，一般感染患者應(yīng)首選一級(jí)抗菌藥物治療。對(duì)于二級(jí)管理使用抗菌藥物(限制使用)，醫(yī)院有處方權(quán)的主治醫(yī)師以上職稱者具有二級(jí)抗菌藥物使用權(quán)限，應(yīng)根據(jù)檢驗(yàn)科細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果合理選擇藥物，一般使用對(duì)象為嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或已明確病原菌只對(duì)二級(jí)抗菌藥物敏感的患者。對(duì)于三級(jí)管理和“特殊使用”抗菌藥物，醫(yī)院有處方權(quán)的高級(jí)職稱以上醫(yī)師具有三級(jí)抗菌藥物使用權(quán)限，應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床用藥指征，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，并參考檢驗(yàn)科細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果，一般使用對(duì)象為二級(jí)抗菌藥物無法控制的，或只對(duì)三級(jí)或特殊使用抗菌藥物敏感的嚴(yán)重感染患者。對(duì)“特殊使用”的品種嚴(yán)格按國(guó)家衛(wèi)生部要求執(zhí)行。

1.6 利用醫(yī)院信息系統(tǒng)監(jiān)測(cè)抗菌藥物合理應(yīng)用

在全院醫(yī)生工作站、臨床藥學(xué)工作站，同時(shí)安裝運(yùn)行PASS系統(tǒng)(prescription autom atic screening system)，在臨床藥學(xué)工作站嵌套醫(yī)院患者信息查詢系統(tǒng)、麻醉臨床信息系統(tǒng)、臨床用藥輔助監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，對(duì)抗菌藥物的用法用量、聯(lián)合用藥、療程、治療效果、耐藥性、品種選擇、重復(fù)用藥、圍手術(shù)期用藥、預(yù)防用藥、用藥途徑等主要指標(biāo)實(shí)現(xiàn)了自動(dòng)監(jiān)控。臨床用藥輔助監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可自動(dòng)對(duì)超權(quán)限使用分級(jí)抗菌藥物違規(guī)行為進(jìn)行控制和監(jiān)控，增加了抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)控手段，構(gòu)建了合理用藥計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)[1]。

1.7 鏈?zhǔn)奖O(jiān)管

藥物治療委員會(huì):負(fù)責(zé)醫(yī)院抗菌藥物的動(dòng)態(tài)管理，根據(jù)抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測(cè)情況和醫(yī)院耐藥菌產(chǎn)生監(jiān)測(cè)情況，對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有品種進(jìn)行分級(jí)調(diào)整或采取輪休、暫停等管理措施。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，根據(jù)全國(guó)和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，建立和完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。

醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科:負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)使用情況進(jìn)行監(jiān)管，并對(duì)不按規(guī)定落實(shí)的科室，按《二五一醫(yī)院績(jī)效管理辦法》及醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

藥劑科臨床藥學(xué)室:負(fù)責(zé)對(duì)分級(jí)及特殊管控抗菌藥物的病歷進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果按月上報(bào)醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科納入績(jī)效管理。對(duì)在監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的抗菌藥物連續(xù)3個(gè)月用量排在前10位的抗菌藥物，提出停用、輪休、降價(jià)等建議。

檢驗(yàn)科細(xì)菌監(jiān)測(cè)室:負(fù)責(zé)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期分析報(bào)告本機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況。

制訂不合理使用抗菌藥物細(xì)則與病例扣分標(biāo)準(zhǔn):藥劑科臨床藥學(xué)室與醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科利用醫(yī)院信息系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)違反管理規(guī)定的醫(yī)囑，確定醫(yī)師使用抗菌藥物違反管理規(guī)定的，在績(jī)效管理中增加扣分細(xì)則(見表1)，分值與月獎(jiǎng)金掛鉤對(duì)多次被扣分者暫時(shí)調(diào)離工作崗位，到醫(yī)務(wù)處進(jìn)行20～30 d培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

2 監(jiān)督管理效果

2.1 預(yù)防用藥

監(jiān)管前抗菌藥物預(yù)防用藥比例為69.2%，監(jiān)管后為45.3%，下降了23.9%。監(jiān)管前無指征應(yīng)用抗菌藥物為4.5%，監(jiān)管后為0。監(jiān)管后除泌尿系統(tǒng)外，氟喹諾酮類藥物不作為其他系統(tǒng)的外科圍術(shù)預(yù)防用藥，符合要求。

表1 不合理使用抗菌藥物扣分細(xì)則

2.2 抗菌藥物使用

抗菌藥物使用率監(jiān)管前為68.7%，監(jiān)管后為58%，下降了10.7%。分級(jí)管理的情況為一級(jí)管理抗菌藥物使用率由監(jiān)管前的30.2%增加到監(jiān)管后的75.3%，增加了45.1%;三級(jí)管理抗菌藥物監(jiān)管前使用比例占抗菌藥物使用率的21.1%，監(jiān)管后降為12.2% ，下降了 8.9%。

2.3 聯(lián)合用藥

監(jiān)管前抗菌藥物單用率為51.6%，監(jiān)管后為75%，增加了23.4%，二聯(lián)用藥率由監(jiān)管前20%下降為15%，三聯(lián)用藥率由10%下降4%。

2.4 用藥劑量

監(jiān)管前超劑量用藥為10.6%，監(jiān)管后嚴(yán)格按照藥品說明書用量使用，使超劑量用藥顯著下降為2.2%。

2.5 病原微生物標(biāo)本送檢

行病原菌檢查，根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果選擇應(yīng)用抗菌藥物例數(shù)增加10%。

3 討論

通過制訂抗菌藥物有效使用管理制度與措施，多方制約，規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員用藥行為，可確?；颊吆侠碛盟?。雖然我院在抗菌藥物的監(jiān)督管理、合理應(yīng)用方面取得了一些成效，但抗菌藥物使用率離國(guó)家衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中抗菌藥物使用率低于50%的目標(biāo)還有差距。仍然存在未根據(jù)病原學(xué)檢查及藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果，盲目憑經(jīng)驗(yàn)用藥，圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥起點(diǎn)高，藥品選擇集中在幾個(gè)高價(jià)格品種上，用藥時(shí)間過長(zhǎng)，藥品費(fèi)用過高等問題。針對(duì)這些問題還應(yīng)采取行政手段、經(jīng)濟(jì)手段，配合相應(yīng)管理措施的落實(shí)，做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理地使用抗菌藥物。

[1]王書杰，張新春，王利萍，等.Pass系統(tǒng)醫(yī)囑處置對(duì)合理用藥的影響[J].中國(guó)藥師，2006，9(2):166 －167.