初發(fā)2型糖尿病腎小球高濾過的相關(guān)因素分析

李克儒

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究結(jié)果表明糖尿病腎小球高濾過是糖尿病腎病的獨(dú)立預(yù)測因子[1]。糖尿病早期存在腎小球高濾過、高灌注、高內(nèi)壓等腎血流動(dòng)力學(xué)改變，這種改變是糖尿病腎病的始動(dòng)因素，能誘發(fā)糖尿病性腎小球硬化的發(fā)生。本文對(duì)76例初發(fā)2型糖尿病腎小球高濾過患者有關(guān)因素進(jìn)行臨床分析，旨在為早期發(fā)現(xiàn)腎小球高濾過患者提供線索，對(duì)早期干預(yù)治療，阻止或延緩糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 76例患者均來自我院2008年10月至2010年5月間內(nèi)分泌科門診患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：①初發(fā)2型糖尿病。②診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合1999年WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③尿蛋白陰性。④研究對(duì)象無急慢性感染性疾病、急性腦梗死、急性心肌梗死、急慢性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及其他系統(tǒng)性或活動(dòng)性疾病。按GFR將其分為兩組，分別為：高濾過率組30例，GFR≥140 ml/min 1.72 m2;正常濾過率組46例，GFR＜140 ml/min 1.72 m2。對(duì)照組為我院健康體檢者28例，均無肝、腦、心、腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。

1.2 常規(guī)項(xiàng)目標(biāo)本采集及檢測 實(shí)驗(yàn)及對(duì)照組空腹抽取肝素鋰抗凝靜脈血4 ml，EDTA抗凝血1.0 ml，并留取晨尿，肝素鋰抗凝血、尿標(biāo)本2500 r/min離心10 min取上清液于-70℃凍存。利用BECKMAN DxC800全自動(dòng)生化分析儀分別檢測HbAIC(比濁抑制免疫分析法，BECKMAN試劑)、肌酐(CRE)、血糖等項(xiàng)目。

1.3 尿液微量白蛋白 尿微量白蛋白以BECKMAN原裝試劑采用免疫比濁法測定。

1.4 腎小球?yàn)V過率的計(jì)算(GFR) 以Macisaac[2]提出的計(jì)算公式：GFR=86.7/CycC-4.2。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，率的比較以χ2進(jìn)行，組間比較采用單因素方差分析，然后將單因素分析有顯著性差異的變量進(jìn)行多元線性回歸分析;以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

76例DM患者中30例高GFR，占39.5%。男女發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。另外吸煙、BMI、血壓和血脂在兩組DM之間無顯著性差異(P＞0.05)。年齡、UACR、糖化血紅蛋白在兩組DM之間有顯著性差異(P＜0.05)。多元線性回歸分析顯示年齡、UACR、糖化血紅蛋白與GFR顯著相關(guān)(r=-1.23，0.07，2.5;P ＜0.05，0.05，0.05)。

表1 糖尿病各組、對(duì)照組各種臨床指標(biāo)(±s)

表1 糖尿病各組、對(duì)照組各種臨床指標(biāo)(±s)

未測定，*與對(duì)照組比較 P＜0.05，#與正常濾過率組比較 P＜0.05

變量 R P值-1.23 ＜0.05 UACR 0.07 ＜0.05糖化血紅蛋白(%)年齡(歲)2.56 ＜0.05

表2 GFR(ml/min 1.72m2)與年齡、UACR、糖化血紅蛋白多元回歸分析

3 討論

近年來，中國糖尿病患者數(shù)量急劇上升，中國糖尿病患病率高達(dá)9.7%，糖尿病患者達(dá)到9240萬人[3]，其中90%以上為2型糖尿病，糖尿病腎病作為最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是終末期腎病的最常見原因。其早期防治引起臨床極大的關(guān)注，蛋白尿是糖尿病腎病的臨床標(biāo)志，一旦出現(xiàn)蛋白尿標(biāo)志著腎病每況愈下，腎損害已不可逆轉(zhuǎn)，僅根據(jù)臨床蛋白尿出現(xiàn)與否來判斷糖尿病腎病已失去早期診治的意義。Mogensen將腎小球高濾過和高灌注狀態(tài)劃歸糖尿病腎病第一期，本研究顯示在初發(fā)2型糖尿病中，腎小球高濾過的患病率為39.5%，Chaiken等[4]報(bào)道的新近發(fā)生2型糖尿病腎小球高濾過的患病率為35%～45%，與本研究報(bào)道一致。因而，分析腎小球高濾過的相關(guān)臨床因素，有效地對(duì)腎小球高濾過階段進(jìn)行干預(yù)，以阻止和延緩糖尿病腎病的出現(xiàn)。

GFR測定是目前臨床上了解腎小球?yàn)V過功能的一種很好方法，用胱抑素C(CYSC)Macisaac公式計(jì)算GFR可作為糖尿病腎病最早期診斷的檢測手段，GFR＞140 ml/min可作為糖尿病腎病發(fā)生的預(yù)兆指標(biāo)[2]。Macisaac公式計(jì)算方法簡單，且不受年齡等因素的影響，是近年來評(píng)價(jià)GFR的好方法。

Vedel[5]等通過橫斷面的研究發(fā)現(xiàn)GFR增高的2型糖尿病患者具有以后發(fā)展為糖尿病腎病的高度危險(xiǎn)性。這種高GFR狀態(tài)可能與高血糖、高胰高糖素和生長激素、高蛋白攝入及腎血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)。高血糖作為DM最基本的病理生理改變是DM患者早期腎小球高濾過、高灌注的主要原因，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，高血糖可致血漿滲透壓升高，腎小管對(duì)鈉的重吸收減少，通過管球反饋?zhàn)饔?，?dǎo)致GFR升高。Korner等[6]認(rèn)為，腎臟高灌注和高濾過是糖尿病控制不好的典型表現(xiàn)，似乎與高血糖有因果關(guān)系。本文所有患者均為血糖控制不佳，雖然本研究分析空腹血糖與GFR無顯著相關(guān)性，但糖化血紅蛋白與GFR有顯著相關(guān)性，考慮初發(fā)2型糖尿病主要為餐后血糖升高為主，而空腹血糖升高的比例較少的原因。說明高血糖在腎小球高濾過形成過程中起重要要作用。Allen等[7]研究證實(shí)了良好的血糖控制可以降低GFR并且可以長時(shí)間延緩糖尿病腎病的發(fā)生。微量白蛋白尿是DN早期可靠的預(yù)示指標(biāo)。本文正常白蛋白尿者占87.2%，而微量白蛋白尿者僅占12.8%，可見GFR測定可作為DN發(fā)生的預(yù)兆指標(biāo)，揭示尿白蛋白測定所不能發(fā)現(xiàn)的腎功能變化，比尿微量白蛋白敏感。本研究還發(fā)現(xiàn)高GFR與患者的發(fā)病年齡呈明顯負(fù)相關(guān)，Rius[8]報(bào)道40歲以上非糖尿病患者GFR每年下降1 ml/min/1.73 m2，分析發(fā)現(xiàn)本研究入選人群平均年齡超過40歲，其結(jié)果與年齡相關(guān)GFR下降有關(guān)。

以往研究發(fā)現(xiàn)低蛋白飲食、控制血糖、抑制血管緊張素Ⅱ可減輕高GFR。通過本研究中發(fā)現(xiàn)初發(fā)2型糖尿病高GFR發(fā)生率較高，其發(fā)生與多種因素有關(guān)，這部分患者以后發(fā)生糖尿病腎病的危險(xiǎn)性高，故在初發(fā)2型糖尿病應(yīng)重視GFR的檢測，對(duì)與高GFR患者及時(shí)采取相應(yīng)措施以減少糖尿病腎病的發(fā)生。

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