基于等待時(shí)間的門(mén)診預(yù)約制現(xiàn)狀研究

宋 健 ,關(guān)麗征 ,馬騁宇

（1.首都醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100069；2.首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京 100069）

隨著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的日益增長(zhǎng)，患者就診的滿(mǎn)意度日益受到關(guān)注。黃陽(yáng)梅[1]在2007年12月至2008年4月，通過(guò)對(duì)13家三級(jí)甲等醫(yī)院511名門(mén)診患者進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷后發(fā)現(xiàn)：等待時(shí)間滿(mǎn)意度為所有調(diào)查項(xiàng)目中最低。實(shí)施門(mén)診預(yù)約制能有效減少等待時(shí)間，等待時(shí)間是評(píng)價(jià)預(yù)約效果的重要指標(biāo),已成為影響滿(mǎn)意度的重要因素。筆者通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外門(mén)診預(yù)約制中下等待時(shí)間的研究，分析進(jìn)一步實(shí)施門(mén)診預(yù)約制的必要性。

1 門(mén)診預(yù)約制的概念和發(fā)展

門(mén)診預(yù)約制即門(mén)診預(yù)約掛號(hào)的方式，指患者通過(guò)電話(huà)預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)或短信等途徑達(dá)到提前實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程掛號(hào)目的的一種方式，相對(duì)于傳統(tǒng)現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)，這種掛號(hào)方式更快捷方便。門(mén)診預(yù)約制的興起是由于門(mén)診等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而產(chǎn)生的，在國(guó)外已實(shí)施較長(zhǎng)時(shí)間。我國(guó)衛(wèi)生部于1989年在《為患者服務(wù)》白皮書(shū)中首次提出預(yù)約制，要求每家醫(yī)院要有預(yù)約系統(tǒng)，并能為患者提供可靠的預(yù)約時(shí)間[2]。廣東省在2002年由政府主導(dǎo)，在全省推出了聯(lián)網(wǎng)預(yù)約掛號(hào)服務(wù)平臺(tái)[3]。雖然，預(yù)約制在我國(guó)很早就被提出了，但是卻在這幾年才起步。如今，全國(guó)各城市許多醫(yī)院都采取了一定行動(dòng)以響應(yīng)政府有關(guān)實(shí)施預(yù)約制的號(hào)召，預(yù)約方式也多樣化，如：電話(huà)預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約和手機(jī)短信預(yù)約等。

2 國(guó)外門(mén)診預(yù)約制下等待時(shí)間的研究

國(guó)外門(mén)診預(yù)約制的等待時(shí)間包括預(yù)約等待時(shí)間和門(mén)診等待時(shí)間。

2.1 英國(guó)

英國(guó)通過(guò)國(guó)家衛(wèi)生事業(yè)局（NHS）為全體國(guó)民提供免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù),但是，這卻在一定程度上成了缺點(diǎn)，就是患者必須先到所在社區(qū)的全科醫(yī)生處就診，通過(guò)全科醫(yī)生根據(jù)病情決定是否轉(zhuǎn)到更高級(jí)的醫(yī)院。但是醫(yī)院接受患者的能力畢竟有限，NHS采用排隊(duì)的方式保證患者就診的公平性，卻導(dǎo)致患者的等待時(shí)間經(jīng)常過(guò)長(zhǎng)。英國(guó)在1991年建立了“內(nèi)部市場(chǎng)”運(yùn)行機(jī)制，基本過(guò)程是國(guó)家下?lián)芙?jīng)費(fèi)給各地區(qū)衛(wèi)生部門(mén)，再由各地區(qū)衛(wèi)生部門(mén)到醫(yī)院為本地區(qū)居民購(gòu)買(mǎi)合適的服務(wù)[4]。

Campbell JL等人[5]通過(guò)對(duì)倫敦11000名患者（其中7247人有效，占66%）進(jìn)行全科醫(yī)師問(wèn)卷調(diào)查評(píng)估，結(jié)果表明66.9%患者通過(guò)預(yù)約，能夠在當(dāng)天或者第2天得到他們所預(yù)約醫(yī)生的咨詢(xún)，89.3%患者能夠在3天之內(nèi)得到咨詢(xún)。

表1 患者門(mén)診時(shí)間情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.2 美國(guó)

Roger T Anderson等人[6]通過(guò)網(wǎng)絡(luò)對(duì)5300名患者進(jìn)行醫(yī)療保健調(diào)查。調(diào)查中包括了等待時(shí)間，診斷時(shí)間以及病人滿(mǎn)意度。Roger T Anderson等人的調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：等待時(shí)間是影響患者滿(mǎn)意度的最大因素。在實(shí)現(xiàn)門(mén)診預(yù)約后不同門(mén)診等待時(shí)間和診斷時(shí)間所占比例，見(jiàn)如表1。

結(jié)果還表明了患者希望門(mén)診等待時(shí)間和診斷時(shí)間成正比，當(dāng)門(mén)診等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，而診斷時(shí)間過(guò)短，那么滿(mǎn)意度就會(huì)急劇下降[6]。由此可見(jiàn)，國(guó)外在預(yù)約掛號(hào)的情況下，到醫(yī)院就診的門(mén)診等待時(shí)間并不長(zhǎng)。

2.3 挪威

H Luras[7]通過(guò)對(duì)在6個(gè)月內(nèi)咨詢(xún)過(guò)全科醫(yī)生的2326位患者進(jìn)行全科醫(yī)生滿(mǎn)意度問(wèn)卷調(diào)查，包括與全科醫(yī)生的交流，技術(shù)，所用時(shí)間和醫(yī)療服務(wù)可及性程度四類(lèi)。其中有關(guān)預(yù)約等待時(shí)間的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，對(duì)等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的六個(gè)選項(xiàng)：完全認(rèn)同，基本認(rèn)同，既不認(rèn)同也不反對(duì)，部分反對(duì)，完全反對(duì)，不知道，所占的比例分別為22.2%（517），16.9%（393），4.5%（105），12.1%（281），43.6%（1013），0.3%（17）?；颊弑硎靖虝r(shí)間的等待和更長(zhǎng)時(shí)間的咨詢(xún)將會(huì)更滿(mǎn)意。

由此可見(jiàn)，國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家的預(yù)約等待時(shí)間和門(mén)診等待時(shí)間情況還是良好的。患者一般在3天內(nèi)就可以得到所預(yù)約醫(yī)生的服務(wù)，而門(mén)診等待時(shí)間也并不是很長(zhǎng)，半數(shù)以上患者在30分鐘內(nèi)就可以就診。

3 我國(guó)門(mén)診預(yù)約制推廣不夠的醫(yī)院的等待時(shí)間研究

雖然我國(guó)各大醫(yī)院基本都有預(yù)約服務(wù)項(xiàng)目，但實(shí)施情況卻并不樂(lè)觀(guān)。從上海市市級(jí)醫(yī)院預(yù)約服務(wù)情況來(lái)看，總體預(yù)約率較低。2007年1月～9月，23家市級(jí)醫(yī)院平均預(yù)約率僅 3.37%，綜合性醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院與中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院平均預(yù)約率分別為 1.65%，8.06%，3.38%[8]。季新華[9]通過(guò)對(duì)中國(guó)福利會(huì)國(guó)際和平婦幼保健院門(mén)診預(yù)約等待時(shí)間大于等于1天的患者（共5585人次）進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)失約率為20.6%。

在門(mén)診預(yù)約制實(shí)施不力的情況下，患者基本還是采取先掛號(hào)，再候診的現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)方式就醫(yī)。“三長(zhǎng)一短”（掛號(hào)、候診、交費(fèi)取藥時(shí)間長(zhǎng)、就診時(shí)間短）問(wèn)題在各大醫(yī)院普遍存在[10]。

何謙等人[11]通過(guò)對(duì)四川大學(xué)華西醫(yī)院門(mén)診部抽取200名現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)的患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果表明：掛號(hào)至就診時(shí)間平均為157.2分鐘，診室診斷時(shí)間為18.89分鐘，預(yù)約至檢查時(shí)間平均為106.4分鐘，取藥等待時(shí)間平均為12.84分鐘，而特殊檢查至取報(bào)告時(shí)間為352.8分鐘?？梢?jiàn)“掛號(hào)至就診時(shí)間”、“預(yù)約至檢查時(shí)間”和“特殊檢查至取報(bào)告時(shí)間”所占的等待時(shí)間較長(zhǎng)?！疤厥鈾z查至取報(bào)告時(shí)間”可能由于檢查方法本身原因需要一段時(shí)間等待，而“掛號(hào)至就診時(shí)間”和“預(yù)約至檢查時(shí)間”就不是醫(yī)療技術(shù)方面的等待了。

孟春華和李軍[12]在2008年通過(guò)對(duì)青島某醫(yī)院（三甲醫(yī)院）進(jìn)行門(mén)診排隊(duì)等待時(shí)間的研究，在醫(yī)院沒(méi)有采取有效措施控制等待時(shí)間的情況下，對(duì)100名患者進(jìn)行跟蹤調(diào)查他們掛號(hào)、就診、檢查、劃價(jià)、繳費(fèi)、取藥環(huán)節(jié)的等待時(shí)間,結(jié)果通過(guò) Minitab統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn)有50%的患者等待時(shí)間超過(guò)76.6分鐘，25%的患者等待時(shí)間超過(guò)79.45分鐘。

等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，特別是在診療、檢查、交費(fèi)、取藥等環(huán)節(jié)，這個(gè)狀況和醫(yī)院不斷發(fā)展，門(mén)診量劇增有密切聯(lián)系，同時(shí)也和醫(yī)院在檢查、診療、交費(fèi)、取藥方面的時(shí)間安排不合理有關(guān)。

很多醫(yī)院雖然有預(yù)約掛號(hào)服務(wù)，但是由于并未深入推廣，因而，門(mén)診等待時(shí)間明顯較國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家長(zhǎng)。而門(mén)診預(yù)約制的大力推廣，提高門(mén)診預(yù)約比例，將會(huì)是減少門(mén)診等待時(shí)間的有效途徑。

4 我國(guó)門(mén)診預(yù)約制推廣深入的醫(yī)院的等待時(shí)間研究

我國(guó)少部分醫(yī)院已將門(mén)診預(yù)約制深入推廣，提高門(mén)診預(yù)約比例，在減少患者就診等待時(shí)間方面效果明顯。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，自2008年8月實(shí)施預(yù)約門(mén)診制后,減少了患者的等待時(shí)間，總體效果明顯。預(yù)約方式有現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約（占70%），電話(huà)預(yù)約和網(wǎng)上預(yù)約，實(shí)際預(yù)約病人逐漸增加,預(yù)約率隨之不斷提高。陳尉華等人[13]通過(guò)對(duì)預(yù)約人次和患者就診時(shí)間及滿(mǎn)意度進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示：2008年8月有4973人次就診，其中45人次預(yù)約,預(yù)約率為0.9%，隨著預(yù)約的進(jìn)一步推廣，到12月有4726人次就診，其中1417人次預(yù)約，預(yù)約率為30.0%，2009年1月預(yù)約率進(jìn)一步提高至32.0%，患者的非醫(yī)療等待時(shí)間大幅度減少，從136.8分鐘（2008年7月）降至58.5分鐘（2008年11月），滿(mǎn)意度從73.0%上升至 96.5%。但是，同時(shí)也存在著問(wèn)題，失約率隨著預(yù)約率也不斷提高。

天津市天津醫(yī)院自 2008年分別在特需門(mén)診和專(zhuān)家門(mén)診實(shí)施了門(mén)診預(yù)約制，專(zhuān)家門(mén)診預(yù)約率達(dá) 65%以上，特需門(mén)診預(yù)約率達(dá) 95%以上，實(shí)施預(yù)約掛號(hào)后，有效縮短了等待時(shí)間。門(mén)診等待時(shí)間從預(yù)約前的2h降至20分鐘（專(zhuān)家門(mén)診）和5分鐘（特需門(mén)診）[14]。門(mén)診預(yù)約制的效果明顯，尤其在特需門(mén)診，如果進(jìn)行了預(yù)約，基本就不需要等待。在對(duì)該兩門(mén)診的患者進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)99%患者表示滿(mǎn)意。

由此可見(jiàn)，門(mén)診預(yù)約制的深入推廣對(duì)患者就診的等待時(shí)間影響很大，可以有效減少等待時(shí)間，提高就診效率。

5 門(mén)診預(yù)約制繼續(xù)推廣的必要性

5.1 患者的需求

目前，我國(guó)醫(yī)院，特別是大型醫(yī)院的門(mén)診量已遠(yuǎn)超負(fù)荷。2010年全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次達(dá)58.38億人次，同比增長(zhǎng)6.4%。其中：醫(yī)院門(mén)診人次為20.40億人次，同比增長(zhǎng)6.1%[15]。以湖南省兒童醫(yī)院為例，2004年月平均門(mén)診量為25274人次，而2008年月平均門(mén)診量為51761人次，其中五月份的月門(mén)診量高達(dá)67082人次[16]。如此龐大的門(mén)診需求，如能有效利用門(mén)診預(yù)約制，將減少患者就診等待時(shí)間。

5.2 醫(yī)院的發(fā)展

醫(yī)院可以通過(guò)快捷方便的預(yù)約掛號(hào)服務(wù)提升患者滿(mǎn)意度，提高社會(huì)效益的同時(shí)也提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)院的發(fā)展不僅為人民日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求提供了強(qiáng)有力的保障，同時(shí)也有利于醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量，完善醫(yī)院醫(yī)療體系和運(yùn)行機(jī)制，創(chuàng)造和諧舒適的就醫(yī)環(huán)境。

5.3 政府的號(hào)召

衛(wèi)生部在2009年《衛(wèi)生部關(guān)于在公立醫(yī)院施行預(yù)約診療服務(wù)工作的意見(jiàn)》中指出，“預(yù)約診療服務(wù)工作是公立醫(yī)院以病人為中心開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)的重要改革措施，對(duì)于方便群眾就醫(yī)、提高醫(yī)療服務(wù)水平具有重大意義”[17]。

6 推廣門(mén)診預(yù)約制存在的問(wèn)題

6.1 預(yù)約制體系不完善

衛(wèi)生部規(guī)定公立醫(yī)院不得開(kāi)展與中介機(jī)構(gòu)合作向患者收取費(fèi)用的預(yù)約掛號(hào)服務(wù)。而搭建完善的預(yù)約掛號(hào)體系需要技術(shù)、資金來(lái)運(yùn)營(yíng)和管理。醫(yī)院得不到相應(yīng)的補(bǔ)償，影響了其推行門(mén)診預(yù)約制的積極性[18]。

6.2 可預(yù)約資源短缺

目前，實(shí)現(xiàn)預(yù)約掛號(hào)的醫(yī)院能提供的預(yù)約號(hào)源不多，提前預(yù)約時(shí)間也不長(zhǎng)，這就導(dǎo)致部分想預(yù)約的患者無(wú)法預(yù)約成功，還是要到醫(yī)院去現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)，然后等待就診，導(dǎo)致醫(yī)院的擁擠和患者等待時(shí)間的延長(zhǎng)。

6.3 患者失約

隨著門(mén)診預(yù)約制的實(shí)施，失約率也隨之上升，影響了醫(yī)院的醫(yī)療管理秩序。

孫夢(mèng)戈[19]通過(guò)對(duì)汕頭市中心醫(yī)院2010年7月～10月預(yù)約掛號(hào)情況統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)4個(gè)月的預(yù)約總?cè)舜螢?226人次，實(shí)際預(yù)約就診人次為 3175人次，預(yù)約有效率為60.75%。

國(guó)外預(yù)約制的發(fā)展，使患者能夠在3天內(nèi)就診，就診當(dāng)天等待時(shí)間很短，平均15分鐘左右，而我國(guó)患者預(yù)約后一般在第2天才能就診，仍需很長(zhǎng)時(shí)間等待，造成患者滿(mǎn)意度下降。因此，我國(guó)政府需加大對(duì)門(mén)診預(yù)約制的投入和政策支持，還需要宣傳，使更多的患者了解、熟悉門(mén)診預(yù)約制，醫(yī)院需要逐步加大預(yù)約號(hào)源。雙方共同努力推進(jìn)門(mén)診預(yù)約制的進(jìn)一步實(shí)施。

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