急診患者搶救護理記錄單的設計和應用

劉海梅

隨著現(xiàn)在患者的法律意識的增強，規(guī)范急診急救過程，快速準確全面反映患者接受搶救的全部過程，為有效提供急診搶救過程中的客觀行為證據(jù)，快速、簡明、準確、完整地記錄搶救過程中的執(zhí)行記錄和特殊記錄的護理情況，顯得尤其重要。筆者于2009年設計急診科患者搶救護理記錄單。現(xiàn)介紹如下。

1 設計圖式

見表1。

表1 急診患者搶救護理記錄單

2 應用

眉欄部分如實填寫，特別是入科時間，即入搶救室的時間要求填寫準確及時，入科方式和轉歸在相應的上面打鉤就可以，急救處置，填寫處置時間再在相應時間的相應處置方法欄內打鉤。藥物使用也是填執(zhí)行時間，再在相應時間內填寫劑量，如果配伍用藥如5%葡萄糖注射液+硝普鈉25 mg靜脈泵入3 ml/h則記錄在病情欄內。

病情觀察以表格逐一列出記錄時間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識、入量、出量、氧飽和度等患者的基本生命變化，急診搶救患者時隨時直接填入所得數(shù)字，既方便護士記錄，又能剩出時間用于搶救患者。

急診檢查部分也是在相應執(zhí)行時間在相應的檢查項目內打鉤，以便如果執(zhí)行口頭醫(yī)囑及時知道做了什么檢查，大概何時有結果保障了患者的安全。

每次搶救結束后，搶救醫(yī)生護士核對用藥和處理并簽名小結。如果搶救時是口頭醫(yī)囑，搶救后醫(yī)生補記醫(yī)囑，只能根據(jù)處置時間來補記醫(yī)囑時間，補記醫(yī)囑時間不能提前，也不能推后，必須保證記錄的完整性，真實性。隨著搶救的繼續(xù)，使護士對搶救處置，用藥，病情一目了然。

3 特點

①直觀全面實用，可操作性強;②重點突出“時間”二字，急救搶救患者爭分奪秒，每一項急救及用藥都有時間性，可有效防范因時間模糊責任不清而引起的醫(yī)患糾紛;③能使護士有效利用每秒的黃金救護時間，減少書寫并得到醫(yī)生和護士的認可使用突出了急救護理記錄單要求的簡潔，準確省時和專業(yè)的特點;④具有動態(tài)連續(xù)性，加強了醫(yī)護溝通及醫(yī)護配合，便于搶救結束后補搶救醫(yī)囑及搶救記錄。

4 討論

4.1 提高急診搶救護理質量 ISO9000質量標準的指導思想是“寫你所做的，做你所寫的，記錄做過的，檢查其效果，糾正其不足”［1］。急診患者搶救護理記錄單強調時間，提醒急診科護士逐條操作并記錄。強化了護士的法律意識，證據(jù)意識和防范意識;完整連續(xù)的急救記錄有利于分析搶救患者的成功經(jīng)驗，失敗教訓，提高護理業(yè)務水平，規(guī)范急救醫(yī)護配合，使護士養(yǎng)成嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L和慎獨精神，提高護士的安全意識和工作責任心。

4.2 總結經(jīng)驗，為護理科研提供資 急診患者搶救護理記錄單是護士記錄的第一手基礎資料，科室經(jīng)過整理后保管，為各科急癥危重患者搶救以及急診急救配合、各種急救流程再造，和確定急診護理科研課題積累了資料，為今后總結經(jīng)驗，指導急診護士正確選擇護理方案和采取有效護理措施提供參考依據(jù)。

4.3 保證患者安全，科學防范醫(yī)療糾紛 急診患者搶救護理記錄單注重搶救過程記錄，準確記錄患者入科時間，入科方式，入科時患者的皮膚狀況，及時記錄各種急救處置時間，各種用藥時間，及時準確記錄患者的各生命體征變化，醫(yī)生和護士共同確定簽名，確保醫(yī)療記錄和護理記錄的一致性。

［1］楊建國.護理行業(yè)實施ISO9000實踐與指南.科技出版社，2002:6-7.