淺談血液透析用水安全管理

羅云 葉昌盛 潘業(yè)誠(chéng) 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 設(shè)備科（廣州 510282）

1.透析用水安全管理的重要性與必要性

自來(lái)水經(jīng)過(guò)水處理產(chǎn)出反滲水，然后在血透機(jī)中生成透析液。透析過(guò)程中，按500ml/min的透析液流量計(jì)算，患者每次治療四個(gè)小時(shí)，那么就有約120L的透析液經(jīng)過(guò)透析器半透膜與血液進(jìn)行溶質(zhì)交換。如果透析用水和透析液達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，在如此大接觸量的情況下，透析液中的離子或有毒物質(zhì)就有可能通過(guò)半透膜滲透到血液中進(jìn)入人體，如此導(dǎo)致的后果就是患者產(chǎn)生急性或者慢性的各種癥狀。例如水硬度過(guò)高會(huì)導(dǎo)致頭痛、惡心、乏力、高血壓等硬水綜合癥；透析液中過(guò)量的氯、氯胺、銅、鐵、鉛、鋅和硝酸鹽會(huì)導(dǎo)致溶血癥；過(guò)量的鋁離子可導(dǎo)致鋁中毒而轉(zhuǎn)化為骨病、貧血；透析用水中的細(xì)菌和內(nèi)毒素很容易引起患者的熱源反應(yīng)。由此我們可以看出，透析用水的質(zhì)量跟患者的很多病癥有關(guān)，透析用水的質(zhì)量決定著患者的透析質(zhì)量及安全,必須從思想上重視透析用水的安全管理，把透析用水的監(jiān)控和檢測(cè)列入日常工作中。

2.水處理系統(tǒng)的維護(hù)與保養(yǎng)

2.1 規(guī)章制度建設(shè)與按規(guī)章制度科學(xué)管理

水處理環(huán)節(jié)是整個(gè)透析過(guò)程的源頭和重要組成部分，是開展血液透析治療的重要保障。我們需要制定嚴(yán)格科學(xué)的規(guī)章制度來(lái)規(guī)范和指導(dǎo)各種操作。對(duì)水處理間，應(yīng)制定水處理間管理制度，水處理間應(yīng)保持干燥，保持合適的濕度和溫度，水電分開；水處理間應(yīng)有專人管理，保證整潔衛(wèi)生，大門應(yīng)該有門鎖，不得隨意進(jìn)出，出入門要登記。對(duì)水處理操作，應(yīng)制定水處理操作規(guī)程，對(duì)于水處理操作人員要嚴(yán)格按照步驟來(lái)操作，使用前須對(duì)操作者進(jìn)行培訓(xùn)，直到熟練掌握為止。對(duì)水處理的保養(yǎng)與維護(hù)，應(yīng)制定水處理的保養(yǎng)維護(hù)制度，包括沖洗、還原和消毒，應(yīng)建立獨(dú)立的工作檔案，記錄設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)，做好維護(hù)保養(yǎng)記錄，每半年應(yīng)對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行參數(shù)校對(duì)。對(duì)于清洗消毒，應(yīng)建立相應(yīng)的清洗消毒制度，保證主機(jī)與后級(jí)管路每隔1～3個(gè)月清洗消毒1次，每次消毒后應(yīng)該測(cè)定消毒劑的殘余濃度，確保安全范圍，保證透析供水。

2.2 水處理設(shè)備的證書與標(biāo)識(shí)規(guī)范

水處理設(shè)備應(yīng)該有國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證等。水處理系統(tǒng)的標(biāo)識(shí)必須符合相應(yīng)的規(guī)范要求。AA M I標(biāo)準(zhǔn)建議所有水處理裝置必須標(biāo)貼以下內(nèi)容：裝置類型、作用功能方法、檢測(cè)方法；生產(chǎn)商名字、地址和聯(lián)系電話；使用方面的適當(dāng)警告；防止不正確連接的標(biāo)識(shí)；水處理的流程圖必須貼在水處理房間內(nèi)；所用系統(tǒng)的水管必須有流向箭頭的標(biāo)識(shí)；所用系統(tǒng)的閥門必須有閥門記號(hào)，須有停水、停電及重要部件出故障的應(yīng)急措施。

2.3 水處理的質(zhì)量控制

建議透析用水的水處理系統(tǒng)最好采用雙級(jí)反滲透水處理系統(tǒng)，可以得到更加純凈的反滲水；供水采用直供方式，可以減少水箱帶來(lái)的二次污染。水處理設(shè)備的濾砂、活性炭、陰陽(yáng)離子樹脂、反滲膜等需按照生產(chǎn)廠家要求或根據(jù)水質(zhì)情況進(jìn)行更換。石英砂過(guò)濾器應(yīng)根據(jù)用水量每周反洗1～2次。一般每年更換1次；活性炭過(guò)濾器反洗的周期為1～2次/周，建議每年更換1次；樹脂軟化器中的陰陽(yáng)離子交換樹脂一般每1～2年更換1次，再生裝置的再生周期為每2天再生1次；精密過(guò)濾器過(guò)濾精度為5～10微米，一般2個(gè)月更換1次；反滲透膜每2～3年更換1次；主機(jī)與后級(jí)管路每隔1～3個(gè)月清洗消毒1次，每次消毒完測(cè)定消毒劑的殘余濃度。

表1：美國(guó)ASAIO透析用水質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（AAMI）ppm

3.透析用水的質(zhì)量監(jiān)測(cè)

透析用水的檢測(cè)分為理化指標(biāo)和生物指標(biāo)。

3.1 理化指標(biāo)包括反滲水的電導(dǎo)率、PH值、軟水硬度、游離氯和氯胺濃度，還有化學(xué)污染物情況。反滲水電導(dǎo)率正常值約10 u s/cm。純水的PH值應(yīng)維持在6～8的正常范圍。軟水硬度及游離氯檢測(cè)至少每周進(jìn)行1次,軟水硬度小于17PPM?；瘜W(xué)污染物情況至少每年測(cè)定1次，其值參考美國(guó)AAMI標(biāo)準(zhǔn)(見表1)。

3.2 衛(wèi)生指標(biāo)包括反滲水細(xì)菌測(cè)試和致熱源LAL測(cè)試。

反滲水細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每月1次,要求細(xì)菌數(shù)小于200cfu/ml；采樣部位為反滲水輸水管路末端。內(nèi)毒素檢測(cè)至少每3個(gè)月1次，要求細(xì)菌數(shù)小于2EU/ml。

總之，透析用水安全管理關(guān)系到患者的透析質(zhì)量和長(zhǎng)期的生存率，一定要給予足夠的關(guān)注。我們必須從思想上重視透析用水安全管理，從制度上保障透析用水安全，從行動(dòng)上一絲不茍地做好水處理系統(tǒng)的維護(hù)保養(yǎng)與監(jiān)測(cè)。

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