自身免疫性胰腺炎的CT表現(xiàn)研究

倪瑞軍，王伯胤，許順良 ，阮翎翔

（1.紹興市人民醫(yī)院放射科，浙江 紹興 312000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

自身免疫性胰腺炎（Autoimmune pancreatitis，AIP）臨床少見，與自身免疫有關(guān)，是慢性胰腺炎的一種亞型[1]，其形態(tài)、預(yù)后都與普通慢性胰腺炎明顯不同，口服甾體類激素抗免疫治療可取得良好療效[1-2]。國(guó)內(nèi)已有較多文獻(xiàn)對(duì)AIP的影像表現(xiàn)進(jìn)行了描述[3-5]，主要是對(duì)AIP病變胰腺的大體外形、胰外病變進(jìn)行了概括性討論，本文主要分析11例AIP病變胰腺的詳細(xì)形態(tài)特征、CT密度及強(qiáng)化特點(diǎn)，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行討論。

1 材料和方法

1.1 AIP組和對(duì)照組一般資料

AIP組：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院自2008年1月～2010年11月確診的有完整CT資料的AIP（表 1），男 8例，女 3 例，共 11例，年齡 49～77歲，平均（58.8±8.3）歲。所有病例均有胰腺節(jié)段性腫脹或全胰彌漫性腫脹，且經(jīng)免疫抑制治療后經(jīng)CT或MR復(fù)查確診，其中4例有胰尾穿刺活檢病理資料，1例結(jié)腸鏡檢證實(shí)伴有潰瘍性結(jié)腸炎。

對(duì)照組：共25例，男19例，女6例，年齡49～74歲，平均（60.4±6.0）歲。胰腺的 CT、MR 征象無明顯異常、無胰腺疾病的相關(guān)臨床癥狀。

表1 11例AIP情況一覽表

1.2 AIP組和對(duì)照組CT檢查方法

CT掃描儀為西門子公司Brilliance 64層螺旋CT掃描儀。包括平掃和增強(qiáng)掃描，視野360mm×280mm，層厚3mm，層間距為0mm；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為優(yōu)維顯，用量為2ml/kg體重，用壓力注射器經(jīng)肘前靜脈注入，注射速度3.0ml/s。AIP組：11例AIP均有在注射對(duì)比劑后于25s、60s時(shí)采集的影像資料，其中有2例尚有注射對(duì)比劑后110s時(shí)采集的影像資料；對(duì)照組：均選擇注射對(duì)比劑后有3個(gè)時(shí)相影像資料的病例，影像采集時(shí)間也為注射對(duì)比劑后25s、60s、110s。各時(shí)相對(duì)應(yīng)的名稱分別動(dòng)脈期、門脈期、延遲期。

1.3 圖像分析和數(shù)據(jù)采集

圖像分析：所有病例均在美國(guó)Radinfo公司研發(fā)的PACS系統(tǒng)上進(jìn)行分析。分析內(nèi)容為：①受累胰腺的部位、范圍 （胰腺僅部分受累者，稱為節(jié)段性AIP，胰腺的所有部位均受累者，稱作全胰AIP）；②AIP病變胰腺大體形態(tài)、邊緣情況、病變胰腺與未受累胰腺的交界面特點(diǎn)；③定量分析增強(qiáng)掃描過程中病變胰腺的密度及其變化特點(diǎn)，并與對(duì)照組比較；④胰外病變情況。

數(shù)據(jù)采集：測(cè)量AIP組與對(duì)照組動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描各期（包括平掃，下同）胰腺的CT值。每一病例的各期至少測(cè)量受累胰腺的3～5個(gè)感興趣區(qū) （ROI）的CT值；ROI至少包含病變胰腺2/3橫徑，面積盡可能大，避免ROI包含血管及胰外組織，多個(gè)ROI的平均CT值作為該期的CT值。同一病例不同時(shí)相的ROI部位、大小相同。用同樣方法測(cè)量對(duì)照組在增強(qiáng)掃描各期胰腺CT值。

1.4 數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)算AIP組與對(duì)照組各期的平均CT值，用Excel表格繪制動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)兩組各期平均CT值的折線圖，比較AIP組與對(duì)照組平均CT值的變化趨勢(shì)（圖 1）。

圖1 AIP組與對(duì)照組強(qiáng)化趨勢(shì)。Figure 1.Enhanced tendency of AIP group and contrast group.

2 結(jié)果

2.1 11例AIP病例的基本情況

見表1。

2.1.1 胰腺受累部位、病變胰腺的形態(tài)

胰腺受累部位：7例為節(jié)段性AIP：胰尾、胰體受累5例（圖2）；胰尾、胰體、胰頸受累 1例（圖3）；另1例為胰體、尾部的多發(fā)病變（圖4）。另4例為全胰AIP，胰尾至胰鉤突全部受累（圖5）。

節(jié)段性AIP的病變胰腺與未受累胰腺的交界面（本文稱之為病變胰腺的“前端”，從前端至病變胰腺的最大徑之間稱之為“前段”，下同）：7例節(jié)段性AIP的病變胰腺與正常胰腺分界均較清，但無截然分界，略呈移行性變化；7例節(jié)段性AIP的前段有3種形態(tài)：①2例AIP的前端細(xì)小，前段呈圓錐形（圖2）；②1例AIP的前端較平直，寬徑小于病變胰腺最大徑，前段略呈“梯形”（圖3b）；③3例AIP的前端呈圓弧形，前段呈“子彈頭”狀（圖4a）；④另1例AIP的胰體端呈“子彈頭”狀、胰尾端呈圓錐形。病變胰腺前段的共同特點(diǎn)：①其最前端位于胰腺橫軸位中心（主胰管周圍）；②越靠近前端，病變胰腺越細(xì)。

AIP病變胰腺的整體外形：①病變胰腺都表現(xiàn)為沿胰腺長(zhǎng)軸方向的不同程度的彌漫性腫脹、增粗：有1例節(jié)段性AIP的病變胰腺與正常胰腺的粗細(xì)接近（圖4），余10例病變胰腺均比正常胰腺明顯增粗。②11例中有3例節(jié)段性AIP病變胰腺的粗細(xì)明顯不均，邊界較清，但不光滑，其中2例病變胰腺的胰尾端粗大，向胰體端逐漸移行變細(xì)，呈紡綞形（圖2），另1例病變胰腺的胰體端粗大，向胰尾端逐漸移行變細(xì)，也呈紡綞形或梭形；11例AIP中有3例節(jié)段性AIP的病變胰腺粗細(xì)不均勻，中間段略粗，向兩端輕度移行變細(xì)，邊緣毛糙，不規(guī)則柱狀（圖3），與毗鄰結(jié)構(gòu)粘連；11例AIP中有5例病變胰腺的邊緣較光整、粗細(xì)均勻，呈典型臘腸狀（圖5），其中有1例為節(jié)段性病變（圖4）。11例AIP病變胰腺沿胰腺長(zhǎng)軸方向的長(zhǎng)徑均顯著大于垂直于胰腺長(zhǎng)軸方向的短徑。

AIP的假包膜：本組病例中的4例全胰AIP中有3例胰體、尾部周圍見明顯假包膜（圖5c）；7例節(jié)段性AIP中有4例胰腺體、尾部見假包膜 （圖2，4b）。余4例未見明顯假包膜征象。

2.1.2 胰周局部侵犯及胰外器官受累

有4例AIP的胰腺病變直接侵犯脾動(dòng)脈或/和脾靜脈，受侵血管管壁不規(guī)則、管腔狹窄，其中2例AIP的脾動(dòng)脈或脾靜脈包裹在病變胰腺內(nèi) （圖3c，6），另2例為胰周增生的纖維組織包繞血管。2例AIP胰尾周圍有少量“滲出”，左側(cè)腎前筋膜略增厚（圖3c），有1例胰體、尾部周圍見大量纖維組織增生（圖7a），該病例同時(shí)合并腸系膜球形腫塊、腹主動(dòng)脈旁結(jié)節(jié)狀軟組織影、腹膜后纖維化（圖7b，7c）。4例AIP患者伴膽管擴(kuò)張，其中1例僅為膽總管擴(kuò)張（圖5c），另3例為肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張（圖6）。3例伴有脾腫大（圖6）。有1例合并腎侵犯，表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)狀低密度灶，有輕度強(qiáng)化（圖8）。有1例合并潰瘍性結(jié)腸炎。

2.2 AIP病變胰腺的密度特點(diǎn)

平掃時(shí)11例AIP病變胰腺的密度均勻，未見壞死、液化、囊變、脂肪變性等局限性低密度區(qū)，也未見鈣化、出血等局限性高密度灶。增強(qiáng)掃描各期，病變胰腺也呈均勻強(qiáng)化，僅1例節(jié)段性AIP在動(dòng)脈期病變胰腺內(nèi)見略粗、管壁不規(guī)則的胰動(dòng)脈分支 （圖3b）。從平掃經(jīng)動(dòng)脈期至門脈期，11例AIP病變胰腺的密度均逐漸增高（圖 3a～3c，5a～5c）；2 例有延遲期掃描的全胰AIP，從影像上觀察，延遲期密度高于門脈期（圖 5c，5d 比較）。

2.3 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描AIP組與對(duì)照組胰腺密度比較

影像特點(diǎn)：平掃時(shí)，7例節(jié)段性AIP的病變胰腺密度略低于正常胰腺密度，在影像上隱約可見這種密度差異（圖2，3a）；動(dòng)脈期，7例節(jié)段性AIP病變胰腺的密度均低于未受累胰腺，在影像上易分辨這種差異（圖 3b，4a，7a）；門脈期，7 例節(jié)段性 AIP 病變胰腺的密度與未受累胰腺密度相當(dāng)，從圖像上難以區(qū)分其差異（圖 3c，4b）。

定量分析：兩組各期的平均CT值及強(qiáng)化趨勢(shì)如圖1所示。平掃時(shí)，11例AIP組病變胰腺與25例正常對(duì)照組的總體平均CT值十分接近，AIP略低于對(duì)照組；在動(dòng)脈期，AIP組的CT值低于對(duì)照組；在門脈期，AIP組的CT值高于對(duì)照組；2例有延遲期掃描的AIP病例，其延遲期的CT值約90HU左右，明顯高于正常對(duì)照組在延遲期的總體平均CT值。從平掃至門脈期，AIP組的CT值進(jìn)行性增高，而對(duì)照組則在動(dòng)脈期后開始下降。

2.4 假包膜的密度及CT值

在影像上觀察，在平掃及增強(qiáng)掃描各期圖像上，假包膜的密度與病變胰腺密度相當(dāng)，呈漸進(jìn)強(qiáng)化（圖5）。由于假包膜較薄，容積效應(yīng)明顯，難以測(cè)量其CT值。

3 討論

AIP在外形上類似于胰腺占位病變 （尤其是節(jié)段性AIP），在影像學(xué)上易誤診，尤其是在伴有胰周結(jié)構(gòu)侵犯、合并腹膜后“淋巴結(jié)腫大”或胰外器官的結(jié)節(jié)狀纖維增生時(shí)。劉全達(dá)等[6]報(bào)道的一組23例AIP中有22例誤診為惡性腫瘤，本組病例中就有4例首次CT檢查時(shí)被誤診為胰腺癌，后經(jīng)對(duì)病變胰腺進(jìn)行多針多處穿刺后均未見惡性腫瘤細(xì)胞，抗免疫治療后病變胰腺明顯縮小。

3.1 AIP的臨床表現(xiàn)

AIP好發(fā)于老年男性，最常見的臨床癥狀為間隙性或進(jìn)展性黃疸[6]，本組病例的年齡、性別組成與文獻(xiàn)報(bào)道基本相同，而臨床癥狀以輕度腹痛為主，6例有腹痛，僅3例伴有黃疸體征；1例因伴有潰瘍性結(jié)腸炎而表現(xiàn)為慢性腹瀉腹痛、黏液膿血便癥狀。因而AIP的主要臨床癥狀為腹痛和黃疸，伴有胃、腸道侵犯者則表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床表現(xiàn)；病變較輕者，也可無明顯癥狀，如該組AIP中有1例為體檢發(fā)現(xiàn)。

3.2 AIP的組織病理改變

AIP的病變胰腺在大體病理上為質(zhì)地堅(jiān)硬的彌漫性增粗、腫大，部分病例為局限性腫塊，組織病理學(xué)上的顯著特征是胰導(dǎo)管周圍肌纖維細(xì)胞大量增生、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，多數(shù)淋巴細(xì)胞是CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞，以及少量的B淋巴細(xì)胞，少有中性粒細(xì)胞，因而屬于慢性增生性炎癥，偶可見由上皮細(xì)胞構(gòu)成的非壞死性肉芽腫；小葉間隔增厚，胰導(dǎo)管狹窄[7]。本組4例進(jìn)行胰腺穿刺活檢的病例，綜合其組織病理檢查結(jié)果如下：①胰腺小葉結(jié)構(gòu)存在，腺泡上皮分化正常，有不同程度的萎縮；②腺泡周圍間質(zhì)大量纖維組織增生；③增生的纖維組織內(nèi)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，少有中性粒細(xì)胞，符合文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果。在AIP患者中，膽管、腎、肺、唾液腺也常受累，IgG4＋漿細(xì)胞在胰腺及受累組織均可發(fā)現(xiàn)，胃、十二指腸及結(jié)腸通過內(nèi)鏡組織學(xué)檢查也證實(shí)有局部浸潤(rùn)[8-9]。

主胰管狹窄是AIP的重要病理改變之一，因而日本學(xué)者[1]早期把主胰管不規(guī)則狹窄作為AIP的診斷標(biāo)準(zhǔn)的組成要件之一，但是在CT影像上并不能顯示狹窄的主胰管，對(duì)AIP的首次CT診斷意義不大。本組病例病變區(qū)主胰管均未見顯影。

3.3 AIP胰腺病變范圍、擴(kuò)展特點(diǎn)

3.3.1 AIP胰腺病變范圍

AIP可呈彌漫性，也可呈節(jié)段性，還可呈多發(fā)節(jié)段性；本組節(jié)段性AIP均位于胰尾、胰體部，而文獻(xiàn)認(rèn)為胰頭部是AIP最常累及的部位[1]。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的AIP以全胰腫大為主[3-5，10-12]，葉楓等[3]報(bào)道的6例中有4例為全胰病變，其中1例全胰AIP由2月前胰頭部病變發(fā)展而來；而劉全達(dá)等[6]回顧性分析的一組23例AIP中，有18例為胰頭部腫塊，本組病例節(jié)段性病變占多數(shù)，約63.6%（7/11），其中1例為胰體、尾部多發(fā)節(jié)段性病變。這些結(jié)果表明節(jié)段性AIP的比例并不低，而現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道以全胰病變?yōu)橹鳎P者認(rèn)為有可能是因?yàn)橛跋裨\斷醫(yī)生至今對(duì)AIP影像特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)仍然不足，以致節(jié)段性AIP被誤診為胰腺癌而未受到關(guān)注。據(jù)葉楓等[3]的報(bào)道可知，彌漫性AIP可以由節(jié)段性AIP發(fā)展而來，這種情況所占的比例難以確定。

3.3.2 AIP病變胰腺的形態(tài)特點(diǎn)與炎癥蔓延

AIP病變胰腺的形態(tài)多種多樣，“臘腸樣”表現(xiàn)僅是其典型表現(xiàn)，事實(shí)上，節(jié)段性AIP的外形多種多樣，如紡綞形或梨形、梭形及邊緣毛糙、粗細(xì)略不均勻的長(zhǎng)柱狀等；但都有共同特征：病變胰腺的長(zhǎng)軸總是與主胰管一致，長(zhǎng)徑明顯大于垂直胰腺長(zhǎng)軸的短徑。其形態(tài)的多樣性及其共同特征與AIP炎性增生的蔓延方式相關(guān)：AIP纖維組織增生的顯著特征以導(dǎo)管為中心[7]，越靠近主胰管，炎性增生越活躍，距主胰管越遠(yuǎn)，炎性增生相對(duì)緩慢，因而不難理解，病變胰腺的前段呈前端較細(xì)、越接近病變胰腺主體越粗的特點(diǎn)，有如血液層流的頭端。在垂直于主胰管的方向上，如果在離主胰管較遠(yuǎn)的部位炎性增生也較快，病變胰腺前段則為粗短的子彈頭狀、梯形狀；如果離主胰管較遠(yuǎn)部位的炎性增生很慢，病變胰腺前段則呈長(zhǎng)而細(xì)的圓錐形，不同形態(tài)的前段與病變胰腺主體構(gòu)成病變胰腺不同的整體外形。因而，如果節(jié)段性AIP始發(fā)于胰腺的兩端，則有可能表現(xiàn)呈紡綞形或梨形，如圖2；如果節(jié)段性AIP始發(fā)于胰腺的中間段，病變胰腺則有可能呈梭形，如圖7a，附有影像資料的文獻(xiàn)[3]也見節(jié)段性AIP病變胰腺的這種特點(diǎn)，不過作者沒描述、討論。總之，AIP的炎癥蔓延速度表現(xiàn)出“各向異性”的特點(diǎn)，這種蔓延方式形成了AIP特有的前段（和/或前端）形態(tài)特征、整體外形，而胰腺內(nèi)占位病變多數(shù)則以發(fā)生腫瘤細(xì)胞的部位為中心呈球形生長(zhǎng)（各向同性），與AIP的炎癥蔓延方式不同，掌握AIP的蔓延方式和形態(tài)特點(diǎn)有利于AIP的診斷與鑒別診斷。

病變胰腺的邊緣可以是光整的，也可不光整，決定于炎性增生的激烈程度。炎癥反應(yīng)激烈，突破胰腺被膜，則病變胰腺外緣毛糙，炎性增生甚至向胰外擴(kuò)展侵犯胰周結(jié)構(gòu)，如脾動(dòng)脈、脾靜脈、胃壁等；反之，炎性增生被局限于胰被膜內(nèi)，病變胰腺外緣則比較光整。從以上分析不難看出，AIP病變胰腺的“臘腸狀”外形只不過是AIP的炎性反應(yīng)激烈程度較低、病程相對(duì)較晚的一種表現(xiàn)。

AIP病變的上述形態(tài)改變并不是絕對(duì)的和特有的：①極早期AIP病變可能局限于胰腺的某一部分，在垂直于胰腺橫軸位方向上也只有部分胰腺受累；②胰頭部長(zhǎng)軸與CT掃描平面有較大夾角，明確胰頭部節(jié)段性病變與胰腺長(zhǎng)軸的關(guān)系就相對(duì)困難；③部分胰腺癌也可有類似形態(tài)改變，如Takahashi等[11]的研究中就有1例胰尾部胰腺癌呈類似形態(tài)。因而分析AIP病變胰腺的密度及強(qiáng)化特點(diǎn)十分重要。

3.4 AIP病變胰腺的CT密度及強(qiáng)化特點(diǎn)

3.4.1 AIP病變胰腺的密度

病變胰腺組織的密度均勻是AIP的一個(gè)重要特點(diǎn)。本組病例的病變胰腺實(shí)質(zhì)在平掃、動(dòng)脈期、門脈期、延遲期的密度都比較均勻，無局限性高密度及低密度，增強(qiáng)掃描后僅1例病變胰腺內(nèi)見血管影，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[3-5，10-12]，是由于AIP在病理上少有缺血、壞死、囊變及出血、鈣化，也未見脂肪浸潤(rùn)或脂肪變性等改變[7]，與胰腺癌的快速生長(zhǎng)、血供缺乏易產(chǎn)生壞死而表現(xiàn)為不均勻密度不同。平掃時(shí)，本組節(jié)段性AIP的病變胰腺的密度略低于正常胰腺的密度，從影像上隱約可分辨這種密度差異，未見國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)討論AIP病變胰腺與正常胰腺的密度差異。11例AIP病變胰腺的CT值較25例正常對(duì)照組胰腺的CT值略低，不過這種差異微乎其微，與國(guó)外作者[11]的研究結(jié)果有所不同，Takahashi等研究了平掃及增強(qiáng)掃描后胰實(shí)質(zhì)期與肝細(xì)胞期43例AIP與25例正常對(duì)照組的CT值，結(jié)果顯示平掃時(shí)AIP組的CT值高于對(duì)照組，本組與Takahashi等的研究結(jié)果的差異可能有以下因素所致：①本組病例較少，病程處于較早階段 （11例中有7例是節(jié)段性病變，而Takahashi等的 43例AIP中僅 13例為節(jié)段性病變）；②人種差異，白種人的正常胰腺的密度可能低于國(guó)人。AIP中增生的纖維組織，致使胰腺組織結(jié)構(gòu)致密，是密度增加的因素，在病變?cè)缙?，也有不同程度的水分增加，是其密度減低的因素，因而總的來講，AIP病變胰腺的密度與正常密度的差異不大，在不同的階段，病變胰腺與正常胰腺可有不同的輕度差異。AIP病變胰腺的密度均勻、在平掃時(shí)與正常胰腺的密度相近是AIP的一個(gè)重要特點(diǎn)，是與胰腺內(nèi)其它疾病進(jìn)行鑒別的又一鑒別點(diǎn)。

3.4.2 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描AIP病變胰腺的強(qiáng)化特點(diǎn)

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)，AIP病變胰腺的密度呈緩慢（相對(duì)于正常胰腺）逐漸增高的特點(diǎn)，與正常胰腺的強(qiáng)化特點(diǎn)不同。本組AIP病變胰腺的密度表現(xiàn)為緩慢逐步增高，2例有延遲期掃描的AIP在延遲期同樣表現(xiàn)為密度進(jìn)一步增高，與葉楓等[3-5]報(bào)道結(jié)果一致，而正常胰腺的密度則是在動(dòng)脈期達(dá)到高峰，在門脈期則出現(xiàn)下降趨勢(shì)，到延遲期則明顯下降。從動(dòng)脈期到門脈期，AIP組病變胰腺與對(duì)照組胰腺的密度對(duì)比存在翻轉(zhuǎn)現(xiàn)象，即動(dòng)脈期AIP組的CT值低于對(duì)照組，至門脈期，AIP組的CT值則高于對(duì)照組，與Takahashi等[11]的研究結(jié)果相同；Takahashi等研究結(jié)果顯示門脈期AIP病變胰腺的密度高于正常胰腺這一特點(diǎn)與胰腺癌不同 （胰腺癌在門脈期的密度低于正常胰腺）。病變胰腺的強(qiáng)化特點(diǎn)是由病變內(nèi)微血管變化決定的，增生的纖維組織壓迫、束縛胰腺內(nèi)微血管，致使微血管管腔變窄、血液流速變慢，對(duì)比劑緩慢進(jìn)入病變胰腺、緩慢排出，所以不難理解，AIP表現(xiàn)為緩慢漸進(jìn)性強(qiáng)化。

3.5 AIP的假包膜

AIP的病變胰腺周圍常?？梢娂侔ぃ窘M11例就有8例。本組病例顯示假包膜的范圍可大可小，厚薄不一，與病變胰腺之間隙各異；平掃與增強(qiáng)掃描對(duì)假包膜顯示能力不同：增強(qiáng)掃描比平更易顯示假包膜（圖5各期比較），尤其是假包膜與病變胰腺緊密相鄰時(shí)（圖4）。假包膜的出現(xiàn)對(duì)AIP的影像診斷具有重要意義。

3.6 AIP的胰外侵犯

AIP只是系統(tǒng)性自身免疫性疾病中的胰腺侵犯，因而常合并其它部位或器官的炎性增生病變，實(shí)驗(yàn)室檢查IgG明顯增高。最常見的胰外病變是膽管、腎臟及腹膜后纖維化[8-9]。認(rèn)識(shí)胰周結(jié)構(gòu)如脾動(dòng)脈、脾靜脈等直接受侵以及腹膜后、胰周“腫大淋巴結(jié)”等改變有重要意義，否則節(jié)段性AIP伴胰周結(jié)構(gòu)直接侵犯和（/或）腹膜后“腫大淋巴結(jié)”時(shí)易被誤診為胰腺癌。本組病例中有3例首次影像檢查被誤診為癌，就是因?yàn)槠?dòng)脈和（/或）脾靜脈、腹膜后、腎實(shí)質(zhì)內(nèi)見結(jié)節(jié)狀增生病變，文獻(xiàn)[3]報(bào)道的6例AIP中也有1例是類似誤診。

已有不少文獻(xiàn)對(duì)AIP合并胰外侵犯或胰周結(jié)構(gòu)直接受侵犯進(jìn)行了描述、論述，如Sahani等[12]就對(duì)胰外病變進(jìn)行了詳細(xì)研究，本文不再贅述。值得一提的是，本組AIP中1例胰周顯著“滲出”、腹膜后“腫大淋巴結(jié)”的平掃密度、增強(qiáng)掃描后密度變化呈現(xiàn)出與病變胰腺相似的特點(diǎn)，葉楓等[3]報(bào)道的胰頭周圍“腫大淋巴結(jié)”經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為纖維組織增生，提示AIP的“胰周滲出”、“腫大淋巴結(jié)”多為纖維組織增生可能，因而行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)并測(cè)量胰外病變的CT值及其變化特點(diǎn)有助于AIP的診斷及鑒別。

3.7 鑒別診斷

全胰彌漫性AIP的形態(tài)具有特征性，無需與其它疾病鑒別。節(jié)段性AIP須與胰腺癌、淋巴瘤、胰島細(xì)胞瘤等占位病變鑒別，綜合AIP外形特征、密度均勻及與正常胰腺密度接近、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)漸進(jìn)性強(qiáng)化、假包膜征象等特點(diǎn)，不難進(jìn)行鑒別。

綜上所述，AIP在CT影像上具有特征性改變，綜合病變胰腺的外形、前段及前端的外形特點(diǎn)、平掃密度、增強(qiáng)掃描強(qiáng)化特點(diǎn)，大多可作出AIP的肯定性診斷，部分不典型病例也可作出提示性診斷。

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