短重建髓內(nèi)釘在高齡股骨粗隆間骨折的臨床應用

孫慶山 林永杰 張凱 石恩東 侯訓凱 王國偉 王鵬 蘇文珍

股骨粗隆間骨折是較為常見的髖部骨折疾病，多見于65～80歲的老人，且預后較好，而患者對生活質(zhì)量的追求，目前均主張積極治療，以期盡快恢復功能活動，減少并發(fā)癥。我科2006年7月至2010年3月應用短重建髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折56例，手術耗時短，出血少，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者56例，男27例，女29例，平均年齡73.6歲(57～82歲)。發(fā)病原因:車禍傷23例，跌傷21例，摔傷12例。左側26例，右側30例。骨折按照 AO/ASIF31A分型:A1型21例(A1.1 7例，A1.2 6例，A1.3 8例)，A2型18例，(A2.1 4例，A2.2 9例，A2.3 5例)，A3型17例(A3.1 3例，A3.2 6例，A3.3 8例)。均為閉合性骨折。合并高血壓、心血管病41例，其中糖尿病患者5例，糖尿病11例。

1.2 手術方法 各型骨折患者均為閉合復位?；颊卟捎糜惭?lián)合麻醉，取仰臥位，在C形臂透視下復位，著重恢復患肢長度和頸干角并糾正旋轉(zhuǎn)移位，對位對線良好后。在股骨大粗隆近端約2 cm處做長約3cm縱切口，切開深筋膜后，分離肌肉組織，捫及大粗隆頂點，于大粗隆頂點的前1/3和后2/3交界處，用棱形錐鉆透皮質(zhì)骨進入髓腔，置入導針，組合軟鉆擴髓。沿導針打入短重建釘，長度150 mm，近端直徑13 mm，遠端直徑11.5 mm或10 mm。在交鎖瞄準桿的幫助及透視下，近端向股骨頸內(nèi)沿瞄準器擰入兩枚直徑6.4 mm頭釘，長度至股骨頭軟骨面0.5～1.0 cm。其最佳位置在正位分別位于股骨頸中上1/3交界及中下1/3交界處。擰入螺釘盡量一次完成，以免反復操作導致釘?shù)罃U大松動。術畢常規(guī)攝片。傷后距手術時間2～11 d，平均2.6 d。

1.3 術后處理 預防性抗感染、抗凝、消腫與支持治療，并積極處理合并內(nèi)科疾病。術后3 d起，開始床上患側髖、膝、踝關節(jié)功能鍛煉。據(jù)骨折類型術后骨折穩(wěn)定性、骨質(zhì)疏松程度及X線片所示成骨情況及骨折端對位情況來決定完全或部分負重的時間。對穩(wěn)定性好、術后平片顯示對位、內(nèi)植物位置好的患者，鼓勵盡早下地活動;對不穩(wěn)定骨折或嚴重骨質(zhì)疏松者，先行不負重狀態(tài)下功能鍛煉，而后據(jù)平片及臨床檢查決定部分負重時間，隨后逐步過渡到全部負重。

圖1 粗隆間骨折術前圖片

圖2 術后圖片

圖3 術后愈合狀況

2 結果

本組病例手術切口平均長度3.5 cm(3～5 cm)，平均手術時間70 min(50～125 min)，術中平均出血量60 ml(40～110 ml)。術后5 d輔助下床活動，平均住院時間11 d。本組56例患者全部獲隨訪，時間為3～26個月。髖關節(jié)功能恢復按王福權等［1］標準評定:優(yōu)42例，良8例，中4例，差2例。術后優(yōu)良率89.28%。療效不佳病例中，1例術后第5周出現(xiàn)股骨釘松脫，需待骨折愈合后手術取出內(nèi)固定，再予患肢牽引。1例術后17個月發(fā)生骨不連，需行切開植骨術。所有失敗病例，均出現(xiàn)不同程度的髖膝關節(jié)疼痛、跛行及關節(jié)活動受限等。

3 討論

股骨粗隆間骨折保守治療極易發(fā)生髖內(nèi)翻和肢體畸型愈合，亦可伴有廢用性骨質(zhì)疏松和肌肉萎縮。此外，因長期臥床導致褥瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等全身系統(tǒng)并發(fā)癥，病死率較高［2］。Gill［3］報道股骨粗隆間骨折采用牽引治療病死率可達34.6%，而采用手術內(nèi)固定治療病死率僅為17.5%。目前業(yè)界認為隨著內(nèi)固定材料、手術和麻醉技術的不斷提高，圍術期治療技術的進展，主張對耐受手術者及早手術治療。因而，股骨粗隆間骨折實施內(nèi)固定和早期功能鍛練被認為是標準的治療方法。

老齡患者粗隆間骨折往往伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，易造成嚴重的粉碎性骨折，且以不穩(wěn)定性骨折居多。因而，此類骨折的復位難度大且復位后穩(wěn)定性也較差，所以在治療方面上，動力髖內(nèi)固定易致螺釘斷裂或髓內(nèi)翻的出現(xiàn)［4］。短重建釘是髓內(nèi)固定系統(tǒng)，髓內(nèi)方式固定股骨粗隆間骨折時，由于主釘位于髓腔內(nèi)，可大大減少彎曲力矩，增加抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，減少骨折斷端的旋轉(zhuǎn)。與髓外的動力加壓釘板系統(tǒng)相比，有效減少了與內(nèi)固定物有關的并發(fā)癥，尤其適用于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折。

本組56例采用短重建釘固定的患者中，骨折全部愈合。在住院時間及骨折愈合時間方面，亦表現(xiàn)出良好的效果。也進一步證實采用短重建釘固定股骨粗隆間骨折可獲得良好的臨床效果。

股骨粗隆間骨折是臨床最常見的髖部骨折之一，大多為老年患者，多數(shù)合并內(nèi)科疾患，心、肺等重要臟器的功能儲備和代償能力較差，所面臨的手術風險加大。目前，如何減輕手術對組織創(chuàng)傷、縮短手術操作時間、降低圍術期并發(fā)癥，是骨科醫(yī)生面臨的現(xiàn)實問題。采用半閉合技術的短重建釘內(nèi)固定，手術操作簡單，不損傷股骨外側肌群，不需要做廣泛的骨膜剝離，患者痛苦少，設計合理，抗扭轉(zhuǎn)能力強。由于具有優(yōu)良抗壓性能及抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，因而被認為是一種微創(chuàng)固定骨折的最佳內(nèi)固定物［5］。本組患者中采用微創(chuàng)手術置入短重建釘時，失血量僅為60 ml明顯低于以往文獻報道的術中失血量。56例中僅有7例需要術后輸血，另外，本組采用微創(chuàng)技術時約為70 min。本組微創(chuàng)置入組切口長度也明顯小于傳統(tǒng)動力髖系統(tǒng)。小切口不僅減少軟組織損傷，降低術后感染的危險性和術后疼痛程度，也有利于早期康復訓練。

總之，短重建釘治療股骨粗隆間骨折對組織損傷小，患者機體恢復快，圍術期并發(fā)癥少，是目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折比較理想的方法。

［1］王福權，路奎元，張華儔.加壓滑動鵝頭釘治療老年轉(zhuǎn)子間骨折106例分析.骨與關節(jié)損傷雜志，1995，10(1):12-14.

［2］王亦璁.骨與關節(jié)損傷.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1181-1183.

［3］Gill JB，Jensen L，Chin PC，et al.Intertrochanteric hip fractures treated with the trochanteric fixati on nail and sliding hip screw.J Surg Orthop Adv，2007，16(2):62-66.

［4］王雪飛，趙亞軍，王學義.高齡股骨粗隆間骨折股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定和雙極人工股骨頭置換治療的比較.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2008，3(23):189-190.

［5］張飛.股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘在股骨粗隆間骨折的應用.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2008，5(5):415-417.