腹腔鏡輔助陰式手術(shù)治療早期子宮內(nèi)膜癌的療效

喻金梅,安云婷,郭 晨

(江西省婦幼保健院腫瘤科,南昌 330006)

子宮內(nèi)膜癌是女性常見的婦科惡性腫瘤之一,約占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的20%～30%,治療以手術(shù)為主,早期子宮內(nèi)膜癌行全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣即可,傳統(tǒng)的開腹術(shù)式需要選擇較長(zhǎng)的縱行切口,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),創(chuàng)傷大,愈合慢。隨著腹腔鏡技術(shù)的開展及技術(shù)的逐漸成熟,已將其應(yīng)用于早期子宮內(nèi)膜癌患者的手術(shù)中,近年來(lái),江西省婦幼保健院腫瘤科開展了腹腔鏡手術(shù)治療早期子宮內(nèi)膜癌。為探討上述2種術(shù)式的臨床價(jià)值,筆者對(duì)19例行腹腔鏡次廣泛全子宮切除術(shù)及20例行開腹式次廣泛全子宮切除術(shù)的子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2010年6月江西省婦幼保健院腫瘤科收治早期子宮內(nèi)膜癌患者 39例,年齡(54.14±3.89)歲,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(21.71±5.76)kg·m-2,均在術(shù)前行全面的分段診刮術(shù),術(shù)后病理確診為宮腔子宮內(nèi)膜樣腺癌,頸管未累及,陰式彩超提示肌肉浸潤(rùn)深度小于1/2,盆腔CT提示盆腔淋巴結(jié)未見明顯腫大,術(shù)前診斷為子宮內(nèi)膜樣腺癌Ⅰ期,術(shù)前均需經(jīng)過(guò)系統(tǒng)檢查,一般狀態(tài)良好,心、肝、腎等臟器功能正常,近3～6個(gè)月均未接受激素治療。

1.2 分組

將入選子宮內(nèi)膜癌患者39例按手術(shù)方式分為A、B組,2組患者年齡、BMI、病理類型等匹配,A組20例為傳統(tǒng)開腹手術(shù)組,B組19例為腹腔鏡輔助陰式手術(shù)組。

1.3 手術(shù)方法

2組均采用全身麻醉。A組:1)取下腹正中切口約 18～20 cm進(jìn)腹,探查盆腹腔,留取腹水或100 mL腹腔沖洗液;2)沿著血管進(jìn)行淋巴結(jié)切除,依次切除盆腔和(或)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié);3)切斷雙側(cè)骨盆漏斗韌帶;4)卵巢動(dòng)靜脈高位結(jié)扎;5)切斷雙側(cè)圓韌帶,打開膀胱返折腹膜并下推膀胱;6)切斷雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈、雙側(cè)子宮主韌帶和骶韌帶;7)沿陰道穹隆環(huán)切子宮,使子宮頸完全切除,縫合陰道殘端;8)關(guān)閉后腹膜,關(guān)腹。B組:取頭低腳高截石位,置入尿管、舉宮器,插入氣腹針形成人工氣腹,然后在腹腔鏡監(jiān)視下于臍部進(jìn)第1套管針,在左右側(cè)下腹進(jìn)第2和第3套管針。先探查盆、腹腔,留取腹腔沖洗液100 mL,然后電切雙側(cè)骨盆漏斗韌帶和圓韌帶,打開闊韌帶和膀胱返折腹膜并下推膀胱,電凝切斷雙側(cè)子宮動(dòng)脈和雙側(cè)宮骶韌帶,切除淋巴結(jié),打開髂血管窩,切除髂血管周圍淋巴結(jié)和閉孔淋巴結(jié)。通過(guò)陰道下切除子宮并經(jīng)陰道取出,縫合陰道殘端并沖洗止血。切除盆腔淋巴結(jié)的指征是術(shù)前病理檢查提示腫瘤為中或低分化,或者術(shù)中剖開標(biāo)本發(fā)現(xiàn)肌層浸潤(rùn)大于1/2。

1.4 觀察指標(biāo)

按設(shè)立的量化表,詳細(xì)登記術(shù)中情況,手術(shù)時(shí)間根據(jù)麻醉記錄單計(jì)算,手術(shù)出血量按紗布稱重法,術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間由每組設(shè)定醫(yī)生觀察記錄,淋巴結(jié)數(shù)量根據(jù)術(shù)后病理回報(bào)單填寫統(tǒng)計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所收集的數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示,計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示;計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用Fisher精確檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組均無(wú)臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,B組術(shù)后尿潴留1例(5.3%),A組2例(10.0%),2組相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。2組術(shù)中術(shù)后情況比較見表1。

表1 2組術(shù)中和術(shù)后情況比較±s

表1 2組術(shù)中和術(shù)后情況比較±s

組別 n 手術(shù)時(shí)間t/h術(shù)中出血量V/mL 淋巴結(jié)數(shù)/個(gè) 住院時(shí)間t/d排氣時(shí)間t/d B組 19 3.0±0.8 98.7±48.5 19.1±7.0 16.4±4.9 2.1±0.3 A 組 20 4.0±0.8 150.0±76.1 21.0±8.7 24.0±19.7 2.7±0.7 P 0.041 0.016 0.333 0.033 0.067

3 討論

3.1 腹腔鏡輔助陰式手術(shù)治療早期子宮內(nèi)膜癌的可行性

本文結(jié)果顯示,腹腔鏡輔助陰式手術(shù)治療早期子宮內(nèi)膜癌可以達(dá)到傳統(tǒng)開腹的臨床療效,并不增加術(shù)后并發(fā)癥,且具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院及手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),可作為早期子宮內(nèi)膜癌的治療術(shù)式。

3.2 腹腔鏡輔助陰式手術(shù)治療以及開腹治療早期子宮內(nèi)膜癌的優(yōu)缺點(diǎn)

子宮內(nèi)膜癌是以手術(shù)治療為基礎(chǔ)的綜合治療,對(duì)于臨床Ⅰ期的手術(shù)治療術(shù)式是經(jīng)腹筋膜外全子宮及雙附件切除加腹膜后盆腔淋巴結(jié)(PLN)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(PAN)切除或取樣,目的是行手術(shù)-病理分期,目前的術(shù)式有2種,一種為傳統(tǒng)的開腹手術(shù)(abdominal hysterectomywith lymphadenectomy,LPT),進(jìn)行全面的手術(shù)病理分期,另一種為通過(guò)腹腔鏡手術(shù)(laparoscopic hysterectomy,LPS)對(duì)子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行治療。后者已在國(guó)外廣泛開展。對(duì)于傳統(tǒng)的開腹手術(shù),由于其暴露充分,獲得較好的視野,術(shù)中可以觸摸等優(yōu)勢(shì),多年來(lái)已被廣大婦科腫瘤專業(yè)醫(yī)師所應(yīng)用。研究表明,腹腔鏡手術(shù)有著許多獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn),如術(shù)中出血少,淋巴結(jié)取樣數(shù)目可以達(dá)到甚至超過(guò)開腹手術(shù),術(shù)后并發(fā)癥少,大大縮短住院時(shí)間[1-2],且不影響手術(shù)病理的質(zhì)量。在生存質(zhì)量和預(yù)后上,多數(shù)報(bào)道[1,3]均認(rèn)為開腹和經(jīng)腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜癌的療效相似。

腹腔鏡手術(shù)也有不少自身的局限性。該術(shù)式多針對(duì)早期子宮內(nèi)膜癌患者,而且腹腔鏡手術(shù)難度較大,必須有扎實(shí)的開腹手術(shù)基礎(chǔ),必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的腹腔鏡訓(xùn)練[4]。穿刺部位轉(zhuǎn)移(port-site metastases,PSM)[5]也是惡性腫瘤微創(chuàng)手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥,是可能限制腹腔鏡手術(shù)用在惡性腫瘤治療上的主要問(wèn)題。國(guó)外也有報(bào)道諸如腹腔鏡操作容易造成腹腔細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性和腹壁穿刺部位腫瘤轉(zhuǎn)移的報(bào)道。這些都缺乏長(zhǎng)期大樣本的前瞻性研究,有待進(jìn)一步確定其實(shí)用價(jià)值。研究表明,經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)與腹式或腹腔鏡手術(shù)比較,手術(shù)時(shí)間最短[6]。將陰式手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)結(jié)合將大大縮短手術(shù)時(shí)間,也能減少手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥,同時(shí)也能發(fā)揮腹腔鏡下清掃淋巴結(jié)的長(zhǎng)處,術(shù)后如存在高危因素,須補(bǔ)充放化療,腹腔鏡因無(wú)腹部切口,術(shù)后恢復(fù)快,可以較開腹手術(shù)更早接受補(bǔ)充治療。I.Kalogiannidis等[7]認(rèn)為,腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮切除術(shù)(LAVH)對(duì)BMI＜35 kg·m-2的Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌女性是一種安全和有效的治療。M.L.Gemignani等[8]對(duì)320例早期子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)治療進(jìn)行比較,其中LAVH 69例,經(jīng)腹(TAH)手術(shù) 251例,住院時(shí)間LAVH組較TAH組顯著縮短,2組手術(shù)并發(fā)癥無(wú)明顯差異,認(rèn)為L(zhǎng)AVH可替代傳統(tǒng)手術(shù)。

綜上所述,腹腔鏡用于治療早期的子宮內(nèi)膜癌是可行的,建議進(jìn)行多中心的隨機(jī)的前瞻性對(duì)照研究,以確定子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡輔助陰式手術(shù)治療的臨床價(jià)值。

[1] Malzoni M,Tinelli R,Cosentino F,et al.T otal laparoscopic hysterectomy versus abdominal hysterectomy with lymphadenectomy for early-stage endometrial cancer:a prospective randomized study[J].Gynecol Oncol,2009,112:126-133.

[2] de la Orden S G,Reza M,Blasco J A,et al.Laparoscopic hysterectomy in the treatment of endometrial cancer:a systematic review[J].J Minim Invasive Gy necol,2008,15(4):395-401.

[3] Holub Z,Jabor A,Bartos P,et al.Laparoscopic surgery for endometrial cancer:long-term results of a multicentric study[J].Eur J Gy necol Oncol,2002,23(4):305-310.

[4] 彭湃,黃惠芳,沈鏗,等.腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療早期子宮內(nèi)膜癌的臨床對(duì)比分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2004,39(3):165-168.

[5] 符淳,李光儀,周燦權(quán).子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥與預(yù)后的臨床研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2008,17(1):67-69.

[6] David Montefiorel E,Rouzierl R,Chapron C,et al.Surgical routes and complications of hysterectomy for benign disorders:a prospective observational study in French university hospitals[J].Hum Reprod,2007,22:260-265.

[7] Kalogiannidis I,Lambrechts S,Amant F,et al.Laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy compared with abdominal hy sterectomy in clinical stageⅠ endometrial cancer:safety,recurrence,and long-term outcome[J].Am J Obstet Gynecol,2007,196(3):2481-2488.

[8] Gemignani M L,Curtin J P,Zelmanovich J,et al.Laparosco picassisted vaginalhy sterectomy for endometrial cancer:clinical outcomes and hospital charges[J].Gynecol Oncol,1999,73:5-11.