頭孢噻利對(duì)銅綠假單胞菌和甲氧西林耐藥金葡菌的體外抗菌作用研究

趙 穎， 徐英春， 楊啟文， 孫宏莉

頭孢噻利為第四代頭孢菌素類抗生素，對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)多數(shù)革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌具有良好的抗菌活性，對(duì)革蘭陽性菌的抗菌作用較第三代頭孢菌素顯著增強(qiáng)。臨床上主要用于治療各種敏感菌引起的呼吸道、泌尿道、膽道、腹腔、皮膚和軟組織感染［1］。銅綠假單胞菌可對(duì)多種抗菌藥物存在高水平的耐藥，并且易在治療過程中獲得耐藥，因此對(duì)于嚴(yán)重的系統(tǒng)性感染的經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)常需聯(lián)合用藥［2］。許多研究報(bào)道β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類抗生素聯(lián)用更加有效［3］。MRSA所致感染目前也是一個(gè)嚴(yán)重問題，因MRSA通常對(duì)多種抗菌藥物耐藥。萬古霉素聯(lián)合其他抗菌藥物治療可能減少萬古霉素的用量并且減少不良反應(yīng)如腎毒性［4］。本研究旨在探究頭孢噻利與阿米卡星對(duì)銅綠假單胞菌及頭孢噻利與萬古霉素對(duì)MRSA的體外聯(lián)合抑菌效應(yīng)，為臨床聯(lián)合治療提供依據(jù)。

材料與方法

一、菌株

不同耐藥表型的30株銅綠假單胞菌和30株MRSA為來自2008年SEANIR監(jiān)測(cè)的菌株，銅綠假單胞菌中22株分離自血液，6株分離自痰液，1株分離自膿液，1株分離自尿液;MRSA中9株分離自分泌物，5株分離自血液，3株分離自傷口，3株分離自胸水，1株分離自肺泡灌洗液，3株分離自導(dǎo)管，3株分離自引流液，1株分離自膿液，1株分離自組織，1株標(biāo)本類型為“其他”(具體不詳)。

二、方法

(一)單藥銅綠假單胞菌MIC測(cè)定 依照CLSI推薦的方法進(jìn)行微量肉湯稀釋法測(cè)定11種抗菌藥物對(duì)30株銅綠假單胞菌的MIC值，他們是:頭孢噻利(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)、阿米卡星(中國藥品生物制品檢定所)、頭孢哌酮-舒巴坦(中國藥品生物制品檢定所)、哌拉西林(山東齊魯制藥廠)、他唑巴坦(4 mg/L，珠海聯(lián)邦制藥)、頭孢他啶(葛蘭素史克公司)、頭孢吡肟(中美上海施貴寶公司)、亞胺培南(杭州默沙東公司)、美羅培南(住友制藥)、環(huán)丙沙星(德國拜耳醫(yī)藥)、左氧氟沙星(北京第一制藥)和多黏菌素B(美國Sigma)。

質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922和銅綠假單胞菌ATCC 27853。試驗(yàn)結(jié)果按照CLSI M100-S20的折點(diǎn)進(jìn)行判定。

(二)單藥MRSA MIC測(cè)定 依照CLSI推薦的方法進(jìn)行微量肉湯稀釋法測(cè)定13種抗菌藥物對(duì)30株MRSA的MIC值，他們是:頭孢噻利(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)、萬古霉素(Eli Lilly Japan KK)、替考拉寧(Sanofi Aventis)、利奈唑胺(中國藥品生物制品檢定所)、頭孢西丁(美國Sigma)、環(huán)丙沙星(德國拜耳醫(yī)藥)、左氧氟沙星(北京第一制藥)、莫西沙星(德國拜耳醫(yī)藥)、磺胺甲口惡唑(美國Sigma)-甲氧芐啶(中國藥品生物制品檢定所)(19∶1)、紅霉素、克林霉素(中國藥品生物制品檢定所)、阿奇霉素(美國輝瑞制藥)和克拉霉素(中國藥品生物制品檢定所)。質(zhì)控菌株為金葡菌ATCC 29213和糞腸球菌ATCC 29212。試驗(yàn)結(jié)果按照 CLSI M100-S20的折點(diǎn)進(jìn)行判定。MRS檢測(cè):按照CLSI 2010年頒布的標(biāo)準(zhǔn)M100-S20進(jìn)行判定，金葡菌對(duì)頭孢西丁耐藥(MIC≥8 mg/L)為MRSA，敏感(MIC≤4 mg/L)為MSSA。

(三)棋盤法測(cè)定頭孢噻利與阿米卡星對(duì)銅綠假單胞菌、頭孢噻利與萬古霉素對(duì)MRSA的聯(lián)合抑菌效果［4］棋盤法聯(lián)合抑菌試驗(yàn)在調(diào)整陽離子濃度的MH肉湯(CAMHB)中進(jìn)行，接種菌量為5×105CFU/mL?？咕幬镌O(shè)置濃度為1/32～4 MIC。37℃孵育24 h，以肉眼未見生長的兩藥最低濃度組合讀取各藥的聯(lián)合MIC。藥物相互作用效應(yīng)通過計(jì)算最小部分抑菌濃度指數(shù)(fraction inhibitory concentration，F(xiàn)IC)來判斷［4］:FIC=(A 藥聯(lián)合時(shí)的 MIC/A藥單用時(shí)的MIC)+(B藥聯(lián)合時(shí)的MIC/B藥單用時(shí)的 MIC)。FIC≤0.5 為協(xié)同效應(yīng)，F(xiàn)IC 為0.5～ ≤1為相加效應(yīng)，F(xiàn)IC為1～≤2為無關(guān)作用，F(xiàn)IC＞2為拮抗效應(yīng)。

結(jié) 果

一、30株銅綠假單胞菌對(duì)頭孢噻利等11種抗菌藥物的敏感性測(cè)試結(jié)果

見表1。

二、30株MRSA對(duì)頭孢噻利等13種用抗菌藥物的敏感性測(cè)試結(jié)果

見表2。

三、頭孢噻利與阿米卡星對(duì)銅綠假單胞菌及頭孢噻利與萬古霉素對(duì)MRSA的聯(lián)合抑菌效果

頭孢噻利與阿米卡星對(duì)銅綠假單胞菌的聯(lián)合抑菌效果協(xié)同、相加、無關(guān)各占 26.7%、40.0% 和33.3%，沒有拮抗作用。頭孢噻利與萬古霉素對(duì)MRSA的聯(lián)合抑菌效果主要是相加作用(63.3%)，其余為無關(guān)作用(36.7%)，見表3。

最小FIC值對(duì)應(yīng)的各種抗菌藥物MIC見表4。從表中可以看出頭孢噻利與阿米卡星聯(lián)合后，頭孢噻利對(duì)銅綠假單胞菌的MIC50和MIC90均下降了1個(gè)對(duì)倍稀釋度，阿米卡星的MIC50下降了2個(gè)對(duì)倍稀釋度，MIC90下降了4個(gè)對(duì)倍稀釋度以上。

值得注意的頭孢噻利與萬古霉素聯(lián)合后，頭孢噻利對(duì)MRSA的 MIC50下降了3個(gè)對(duì)倍稀釋度，MIC90下降了1個(gè)對(duì)倍稀釋度，萬古霉素的MIC90下降了1個(gè)對(duì)倍稀釋度。

表1 30株銅綠假單胞菌對(duì)11種抗菌藥物的敏感性測(cè)試結(jié)果(MIC:mg/L)Table 1.Susceptibility of 30 strains of P.aeruginosa to 11 antibiotics(MIC:mg/L)

表2 30株MRSA對(duì)13種抗菌藥物的敏感性測(cè)試結(jié)果(MIC:mg/L)Table 2.Susceptibility of 30 strains of MRSA to 13 antibiotics(MIC:mg/L)

表3 頭孢噻利與阿米卡星對(duì)銅綠假單胞菌及頭孢噻利與萬古霉素對(duì)MRSA的聯(lián)合抑菌效果Table 3.Effects of cefoselis in combination with amikacin against P.aeruginosa and cefoselis plus vancomycin against MRSA

表4 不同抗生素組合中聯(lián)合MIC與單藥MIC比較(mg/L)Table 4.MIC50and MIC90values for cefoselis alone or in combination(mg/L)

討 論

頭孢噻利作為一種新的第四代頭孢菌素，對(duì)臨床分離的包括MRSA在內(nèi)的革蘭陽性菌以及包括銅綠假單胞菌在內(nèi)的革蘭陰性菌都具有抗菌活性。Fu等［5］的體外抗菌活性研究中，頭孢噻利對(duì)銅綠假單胞菌的MIC90為32 mg/L，對(duì)MRSA 的 MIC90為16 mg/L。目前，多重耐藥的細(xì)菌包括MRSA和銅綠假單胞菌等導(dǎo)致感染的治療已經(jīng)成為臨床亟待解決的問題。聯(lián)合用藥治療不僅能增強(qiáng)單藥的藥效，還能降低治療過程中耐藥菌株出現(xiàn)的概率，可能會(huì)成為治療上述感染的良方［6］。在治療嚴(yán)重感染如重癥肺炎等時(shí)盡早選用適合的抗菌藥物可以明顯提高生存率，而初始治療方案通常依靠大量經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)指南。本課題旨在研究頭孢噻利與阿米卡星對(duì)銅綠假單胞菌及頭孢噻利與萬古霉素對(duì)MRSA的體外聯(lián)合抗菌效應(yīng)。

銅綠假單胞菌感染按照慣例通常采用β內(nèi)酰胺類抗菌藥物如頭孢他啶、氨曲南等和氨基糖苷類抗生素如阿米卡星聯(lián)合治療［3］。本研究中，頭孢噻利與阿米卡星對(duì)銅綠假單胞菌的體外聯(lián)合抑菌試驗(yàn)結(jié)果以相加作用為主，無拮抗效應(yīng)。30株銅綠假單胞菌中有19株對(duì)阿米卡星、環(huán)丙沙星、亞胺培南、哌拉西林-他唑巴坦和頭孢他啶5種抗菌藥物中至少1種耐藥，這19株在頭孢噻利與阿米卡星聯(lián)合抑菌試驗(yàn)中，6株表現(xiàn)為協(xié)同，7株為相加，6株為無關(guān)效應(yīng);在耐藥菌株中，頭孢噻利與阿米卡星聯(lián)合后呈協(xié)同效應(yīng)的多于敏感菌株。

目前通常采用萬古霉素治療MRSA引起的嚴(yán)重感染，但有時(shí)對(duì)于一些免疫功能不全的患者單用該藥效果不好，采用糖肽類和β內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合可用于治療此類感染，之前有報(bào)道糖肽類和β內(nèi)酰胺類抗生素在對(duì)包括腸球菌和葡萄球菌的革蘭陽性球菌的體外聯(lián)合抑菌試驗(yàn)中有協(xié)同效應(yīng)［4，7］。本研究頭孢噻利和萬古霉素體外聯(lián)合抑菌試驗(yàn)中以相加效應(yīng)為主，30株MRSA中有19株(63.3%)呈相加效應(yīng)，11株(36.7%)呈無關(guān)作用。值得注意的是，其中磺胺甲口惡唑-甲氧芐啶耐藥的3株MRSA，頭孢噻利聯(lián)合萬古霉素的聯(lián)合抑菌效果均為相加。

日本的臨床研究顯示:頭孢噻利1 g加萬古霉素250 mg的聯(lián)合方案降低肺內(nèi)活菌數(shù)更明顯，抗MRSA的活性顯著優(yōu)于萬古霉素250 mg單藥方案［8］;頭孢噻利1 g加萬古霉素250 mg的聯(lián)合方案降低肺內(nèi)活菌數(shù)作用類似于萬古霉素500 mg單藥方案，但萬古霉素的用量?jī)H為單藥組一半。研究中頭孢噻利加萬古霉素的間隔4 h治療方案顯示:頭孢噻利1 g給藥后4 h，再給予萬古霉素250 mg的治療組能更好的清除肺內(nèi)活菌，抗MRSA的活性更強(qiáng)，預(yù)期的臨床效果更理想。提示間隔4 h治療方案可以充分發(fā)揮頭孢噻利抑制黏肽合成的作用，并且在此基礎(chǔ)上，萬古霉素進(jìn)一步抑制高分子肽聚糖的合成，最終殺滅MRSA。綜上提示聯(lián)合方案在確保療效的前提下，有助于減少萬古霉素用量，降低腎毒性。

萬古霉素MIC常態(tài)分布很窄，想要降低一個(gè)稀釋度很難，本研究中頭孢噻利與萬古霉素聯(lián)合后，萬古霉素的MIC50沒有變化，萬古霉素的MIC90下降了1個(gè)對(duì)倍稀釋度，可以說變化不大。體外聯(lián)合抑菌試驗(yàn)與臨床抗感染治療的關(guān)系仍需要進(jìn)一步研究，應(yīng)根據(jù)臨床體內(nèi)試驗(yàn)進(jìn)行正確評(píng)價(jià)。

［1］ 徐德斌，張劭夫，公衍文，等.注射用頭孢噻利治療急性細(xì)菌感染的多中心雙盲隨機(jī)對(duì)照臨床研究［J］.中國感染與化療雜志，2010，10(3):172-175.

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