雙向干預疼痛及睡眠對膽道探查術后患者免疫功能的影響

張川蓉，任瑞芳，趙曉文，張小莉，張茜，林秀紅

（溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院 外一科， 浙江 溫州 325200）

良好的睡眠和解除疼痛是術后患者盡快恢復的基礎，疼痛和睡眠是兩項僅次于心跳和呼吸的重要生命活動機能，二者在諸多方面相互作用并最終影響機體的生物和行為學能力[1]。疼痛與睡眠互相影響存在雙向關聯(lián)，疼痛干擾睡眠，睡眠減少或缺失尤其是快動眼睡眠剝奪可加強機體對于疼痛的敏感性。因此，干預疼痛與干預睡眠障礙可獲得雙向結果[2]。本研究對40例膽道探查術后患者施行疼痛及睡眠障礙的雙向干預，觀察機體免疫功能變化，從免疫學角度評價其效果，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2009年1月至12月診斷為膽總管結石擇期手術患者40例，男26例，女14例，年齡26～58歲，平均（44.6±5.8）歲。采用抽簽隨機分為對照組（術后疼痛干預）和實驗組（術后疼痛及睡眠同時干預）各20例，常規(guī)術前準備后均在全身麻醉下行膽總管切開取石+膽囊切除+T型管引流。全部患者術前無睡眠障礙，無重要器官系統(tǒng)合并癥、近期未使用催眠鎮(zhèn)靜藥。兩組術前住院時間、手術時間、術中出血量差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：麻醉前用藥：肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g和東莨菪堿0.3 mg。麻醉誘導：靜脈注射咪唑安定0.1 mg/kg、芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、地塞米松10 mg。麻醉維持：氣管插管后采用微量泵持續(xù)輸注丙泊酚和吸入異氟醚維持術中麻醉，間斷追加維庫溴銨維持肌松。

1.2.2 術后疼痛干預措施：兩組患者手術結束拔除氣管導管后即開始采用一次性靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給藥。藥物配方：芬太尼20μg/kg+鹽酸曲馬多20 mg/kg+阿扎司瓊20 mg和0.9%氯化鈉溶液總量100 mL；鎮(zhèn)痛泵背景劑量2 mL/h。

1.2.3 術后睡眠干預措施：為患者盡量創(chuàng)建良好的睡眠環(huán)境如睡眠期控制噪音及溫度、避免干擾、體位及導管妥善護理等，實驗組于術后1、2、3 d晚臨睡前給予5 mg地西泮片口服。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛評分：根據寺井術后疼痛評分方法[3]，于術后1、3 d夜間臨睡前進行疼痛評分。

1.3.2 匹茲堡睡眠質量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）：術后第7天由責任護士使用PSQI問卷逐項提問填寫，根據PSQI量表評分，PSQI總分≤7分時認為睡眠質量較好，總分>7分睡眠質量差，分數(shù)越高，表示睡眠質量越差[4]。

1.3.3 免疫學監(jiān)測：分別于術前、術后3 d、術后7 d，檢測血IgG水平；采用流式細胞儀行淋巴細胞亞群分析，包括T細胞、NK細胞、B細胞總數(shù)及CD4/CD8比值測定。

1.4 統(tǒng)計學處理方法 采用Microsoft excel 2003數(shù)據分析軟件，采用t檢驗，計量資料用±s表示，雙側檢驗，α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者術后疼痛評分及PSQI比較 結果見表1。

表1 兩組患者術后疼痛評分及PSQI比較（±s，n=20，分）

表1 兩組患者術后疼痛評分及PSQI比較（±s，n=20，分）

分組對照組實驗組1 d 2.2±0.18 1.7±0.15疼痛評分 術后7 d PSQI 3 d 2.3±0.15 1.7±0.13 tP 1.93 0.06 3.08 0.00 9.2±0.4 7.1±0.3 3.08 0.00

2.2 兩組患者不同時間外周血B、T、NK細胞數(shù)比較 結果見表2。

表2 兩組患者不同時間外周血B、T、NK細胞數(shù)比較（±s，n=20，×107/L）

表2 兩組患者不同時間外周血B、T、NK細胞數(shù)比較（±s，n=20，×107/L）

組別對照組實驗組B細胞術前16.9±0.75 19.0±0.72-2.01 0.05 3 d 24.5±1.33 42.5±1.44 7 d 20.2±1.26 25.3±2.58 tP-9.19 0.00-1.76 0.09術前154.3±7.77 145.6±3.89 1.00 0.32 T細胞NK細胞3 d 7 d 3 d 13.0±0.80 27.8±1.14 7 d 12.3±1.86 27.9±1.33 125.5±5.45 142.2±7.57-3.62 0.00 141.7±11.1 156.2±7.0-1.41 0.16術前30.3±1.81 29.1±1.37 0.55 0.59-10.66 0.00-6.84 0.00

2.3 兩組患者不同時間血IgG水平、CD4/CD8比值比較 結果見表3。

表3 兩組患者不同時間外周血IgG水平、CD4/CD8比值比較（±s，n=20）

表3 兩組患者不同時間外周血IgG水平、CD4/CD8比值比較（±s，n=20）

組別IGG（G/L）3 d對照組實驗組tP術前11.1±0.67 12.5±0.60-1.52 0.14 8.1±1.68 11.4±0.68-2.50 0.02 CD4/CD8 7 d 5.8±0.44 9.9±0.60-5.40 0.00術前1.54±0.05 1.67±0.04-2.06 0.05 3 d 1.73±0.08 2.73±0.13-6.61 0.00 7 d 1.62±0.09 2.15±0.17-2.74 0.01

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，腹部等手術患者術后總睡眠時間普遍減少1～2個夜間睡眠期，睡眠常被頻繁的覺醒和喚醒所中斷，不論手術的類型，大多數(shù)患者的慢波睡眠時間減少高達4個夜間睡眠期，而快動眼睡眠在術后的前2 d缺如并隨后出現(xiàn)反彈[5]。在行膽囊切除手術的患者中，手術當晚患者的快動眼睡眠由夜間睡眠期的18%下降到0%，而慢波睡眠由23%下降到3%。有近24%的腹部大手術患者在出院后15 d仍然存在總睡眠質量減低[6]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，即使有效緩解術后疼痛或雙向干預疼痛和睡眠，兩組膽道探查術后患者術后7 d PSQI分值仍然超過7，提示術后患者存在睡眠障礙。

術后睡眠障礙的病因目前仍然不明確，主要包括醫(yī)院相關環(huán)境因素、創(chuàng)傷應激、藥物等，臨床上術后疼痛尤其是夜間痛是患者主訴為術后睡眠減少和夜間覺醒的常見原因，然而，即便是有效緩解術后疼痛仍然不能改善患者術后睡眠障礙[5]。疼痛與睡眠互相影響相互關聯(lián)[2]，因此，緩解疼痛及改善睡眠必須在術后同時進行。我們的研究證實，與單獨緩解術后疼痛比較，雙向干預疼痛和睡眠不僅可更有效緩解膽道探查術后3 d患者的疼痛，亦可明顯改善其術后7 d患者的睡眠質量。

術后睡眠障礙是中樞神經系統(tǒng)顯著的應激源，通過丘腦-垂體-腎上腺軸反應，可致機體體液及細胞免疫功能降低，表現(xiàn)為血免疫球蛋白水平降低，T細胞及亞群改變，CD4/CD8比值降低，NK細胞數(shù)量減少及活性降低等[7]。我們的研究結果顯示，實驗組患者術后3 d血B細胞數(shù)增高較對照組更明顯，對照組患者術后3、7 d血IgG水平較實驗組降低更明顯，提示雙向干預疼痛和睡眠能改善膽道探查術后患者近期機體體液免疫功能；對照組患者術后3 d血T細胞數(shù)較實驗組降低明顯，對照組患者術后3、7 d血NK細胞數(shù)較實驗組減少明顯，實驗組患者術后3、7 d血CD4/CD8比值較對照組增高明顯，提示雙向干預疼痛和睡眠能有效改善膽道探查術后患者近期機體細胞免疫功能。

綜上，由于疼痛與睡眠互相影響相互關聯(lián)，我們在臨床護理工作中，不僅重視為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，而且并重使用鎮(zhèn)痛藥和催眠鎮(zhèn)靜藥，有效改善了膽道探查手術后患者睡眠，在改善術后近期機體體液及細胞免疫功能方面取得了明顯效果。

[1] Roehrs T, Roth T.Sleep and pain:interaction of two vital functions[J].Seminars in Neurology,2005,25(1):106-116.

[2] 馮晶,李雁鵬,趙忠新.睡眠障礙與疼痛[J].第二軍醫(yī)大學學報,2007,28(5):542-544.

[3] 梅芳.持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛緩解患者術后疼痛效果的觀察[J].臨床護理雜志,2008,7(1):29-30.

[4] Smyth C.The Pittsburgh sleep quality index[J].Med Surg Nursing,2003,12(4):261-262.

[5] Cronin AJ,Keifer JC,Davies MF,et al.Postoperative sleep disturbance:influence of opioids and pain in humans[J].Sleep,2001,24(1)39-44.

[6] Gogenur I,Rosengerg-Adamsen S,Kiil C,et al.Laparoscopic chlolecystectomy causes less sleep disturbance than open abdominal surgery[J].Surg Endosc,2001,15(4):1452-1455.

[7] Hui L,Hua F,Diandong H,et al.Effects of sleep and sleep deprivation on immunolobulins and complement in humans[J].Brain Behav Immun, 2007, 21(3):308-310.