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    小切口后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)

    2011-08-20 09:47:26安尊發(fā)黃凌云龍明春余義濤
    中國微創(chuàng)外科雜志 2011年8期
    關(guān)鍵詞:根釘椎板后路

    閆 飛 安尊發(fā) 黃凌云 龍明春 余義濤

    (黔南州醫(yī)院骨一科,都勻 558000)

    經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎弓根內(nèi)固定技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床,但需要一定的設(shè)備。2008年12月~2010年3月,我們應(yīng)用傳統(tǒng)器械行18例小切口后路椎弓根內(nèi)固定術(shù),效果滿意,報道如下。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組18例,男8例,女10例。年齡45~65歲,平均55歲。腰椎滑脫6例,予復(fù)位椎板植骨內(nèi)固定術(shù)(圖1);腰椎管狹窄7例,予半椎板擴(kuò)大切除植骨內(nèi)固定術(shù);腰1椎骨折5例,予復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

    病例選擇標(biāo)準(zhǔn):需要內(nèi)固定但未超過2個椎體,無心肺及其他手術(shù)禁忌者。

    1.2 方法

    全麻6例,連續(xù)硬膜外麻醉12例,俯臥位。C形臂X線機(jī)定位預(yù)定椎椎弓根根部,用記號筆做體表標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾,以上、下位椎的4個椎弓根根部圍成的部位為中心,棘突正中切口入路,切開皮膚長約4 cm,皮膚刀切至皮內(nèi),電刀切開皮下筋膜,骨膜剝離子鈍性適當(dāng)剝離皮下與深筋膜界面。切開深筋膜前,用甲狀腺拉鉤拉開皮膚及皮下筋膜,顯露深筋膜,深度達(dá)椎板后可用椎板拉鉤顯露關(guān)節(jié)突,進(jìn)而完成關(guān)節(jié)突的定位。電刀切開深筋膜、棘上韌帶,緊貼棘突和椎板骨膜下切開,包括椎板咬除的椎體和上下須植入椎弓根釘?shù)年P(guān)節(jié)突。分別在雙側(cè)上下關(guān)節(jié)突外側(cè)與橫突中點的交點植入定位針,X線定位,擴(kuò)孔,探測隧道,植入相應(yīng)椎弓根釘(康輝PolyNices系統(tǒng)),X線下確認(rèn)椎弓根釘位置良好。再進(jìn)行椎板減壓,滑脫椎體復(fù)位,髂骨植骨等操作。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、激素及脫水劑。麻醉消失后,肢體肌力恢復(fù)時,行主動雙下肢活動,包括各關(guān)節(jié)屈伸及直腿抬高運動,促進(jìn)血液循環(huán)及減少神經(jīng)根粘連。術(shù)后24~48 h拔除硬膜外負(fù)壓引流管。1周后做腰背肌鍛煉并在腰圍保護(hù)下下地活動。

    1.3 療效評價

    采用改良Macnab評分標(biāo)準(zhǔn)[1]評定療效。優(yōu):癥狀和體征完全消失,恢復(fù)原工作;良:癥狀和體征基本消失,勞累后有腰痛和下肢酸脹感,恢復(fù)原工作;可:癥狀和體征明顯改善,遺留輕度腰痛或下肢不適,不能完全從事正常工作和生活;差:癥狀和體征沒有明顯改善,不能從事正常工作和生活。

    2 結(jié)果

    切口長度(4.2 ±1.0)cm(圖 2),手術(shù)時間(75±20)min,出血量(180±82)ml。18例椎弓根固定位置良好(圖3)。18例隨訪9~33個月,平均14個月,最后一次隨訪按改良Macnab標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)12例,良4例,可2例。

    3 討論

    脊柱微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)主要有前、后路腔鏡下技術(shù)及經(jīng)皮后路內(nèi)固定技術(shù)[2~6]。腔鏡內(nèi)固定技術(shù)除需要常規(guī)開放手術(shù)非常熟練之外,還要昂貴的腔鏡設(shè)備。經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)有非常窄的手術(shù)指征。本組應(yīng)用后路小切口內(nèi)固定技術(shù)獲得良好療效。

    3.1 手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

    除常規(guī)胸腰椎后路內(nèi)固定術(shù)適應(yīng)證以外,還須具備內(nèi)固定不需要跨過2個椎體節(jié)段。禁忌證:多椎體脊柱結(jié)核后路病灶清除內(nèi)固定術(shù)需要多椎體病變處理,椎體嚴(yán)重滑脫須擴(kuò)大內(nèi)固定和廣泛植骨融合者,肥胖病人,小切口難以滿足術(shù)野暴露需求。

    3.2 手術(shù)操作注意事項

    ①初始切口盡可能小,一般約長于椎板拉鉤寬度,3~4 cm,待剝離皮下,顯露深層組織不夠時,再適當(dāng)延長皮膚切口。②牽拉切口時,用力適度,時間不能太長,不要因長時間用力牽拉而壓迫組織缺血壞死。③在顯露深層組織時,不求每個部位同時顯露,只需顯露操作部位。如在行L1椎體一側(cè)椎弓根釘植入時,只需顯露操作側(cè)關(guān)節(jié)突即可,不需要顯露對側(cè)及上下關(guān)節(jié)突。④充分利用觸摸技術(shù),在椎弓根定位時,不需要暴露出橫突,可通過手指觸摸橫突定位。但是植骨部位需要將骨床顯露,打磨使其變粗糙。⑤術(shù)中不能片面追求小切口而影響必要的顯露,要以內(nèi)固定位置良好和其他操作完善為目的。另外,此技術(shù)不熟練,創(chuàng)傷可能減少不多。

    圖1 定位示:L4~5椎體Ⅲ度滑脫,椎管前后徑突然增加 圖2 A.植入椎弓根釘后切口長約椎弓根釘尾外徑3倍;B.切口約50 ml空針大;C.皮膚切口長約4 cm 圖3 術(shù)后1周內(nèi)固定及復(fù)位情況良好

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