Mirizzi綜合征的術(shù)前診斷及腹腔鏡手術(shù)治療

孟令勤，劉 源，王鶴令，楊福全，劉金鋼

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽110004)

Mirizzi綜合征(MS)是指因膽囊管或膽囊頸部結(jié)石嵌頓、持續(xù)壓迫肝總管引起的以梗阻性黃疸和膽管炎為特征的臨床綜合征，嚴(yán)重者引起膽囊膽管瘺，其發(fā)病率為同期膽囊切除手術(shù)的 1．0% ～2．7%［1，2］。MS 術(shù)前診斷困難，術(shù)中較易發(fā)生膽管損傷［3］，曾經(jīng)被認(rèn)為是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌證。近年來，隨著經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)及磁共振胰膽管成像術(shù)(MRCP)的發(fā)展及廣泛應(yīng)用，該病的術(shù)前診斷率有了明顯提高［4］。同時由于腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的積累和手術(shù)技術(shù)的改進，開始逐步用于MS的治療［5］。2006～2010年，我院收治MS患者38例，術(shù)前確診21例，26例行腹腔鏡手術(shù)治療?，F(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組38例患者中，男17例，女21例;年齡38～75歲;病程6個月～20 a。其中35例有黃疸病史及反復(fù)發(fā)作的膽絞痛史。有血清總膽紅素、直接膽紅素、堿性磷酸酶及谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高等梗阻性黃疸表現(xiàn)者32例。術(shù)前確診MS者21例。急診手術(shù)11例(術(shù)前確診3例)，擇期手術(shù)27例(術(shù)前確診18例)。按照 Csendes分型標(biāo)準(zhǔn)［6］，本組Ⅰ型11例、Ⅱ型15例、Ⅲ型12例、Ⅳ型1例。

1．2 術(shù)前影像學(xué)檢查 所有患者均行B超檢查并提示膽囊結(jié)石，其中提示膽囊頸部結(jié)石嵌頓24例、肝內(nèi)膽管擴張30例、膽總管擴張5例、合并膽總管結(jié)石3例，有5例提示為MS。9例行CT檢查，提示膽囊頸部或膽囊管結(jié)石5例、肝內(nèi)膽管擴張5例，有1例提示MS。行MRCP檢查15例，診斷為MS者12例。行ERCP檢查18例，診斷為MS者15例。MRCP或ERCP的典型表現(xiàn)為肝總管邊緣有完整的充盈缺損，此充盈缺損以上的肝總管及肝內(nèi)膽管輕至重度擴張，有的患者同時合并膽囊萎縮及膽囊結(jié)石。

1．3 治療方法 術(shù)前行ERCP者均留置鼻膽管引流，其中5例合并膽總管結(jié)石者同時行十二指腸乳頭肌切開取石成功。直接行開腹手術(shù)12例，腹腔鏡手術(shù)26例(其中3例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù):2例因粘連重出血較多，1例腹腔鏡操作困難)。術(shù)中均證實為MS。無論開腹或腹腔鏡手術(shù)，Ⅰ型僅行膽囊切除術(shù)或膽囊部分切除術(shù)，Ⅱ、Ⅲ型行膽囊切除后根據(jù)膽管損傷程度予以瘺口縫合修補或帶蒂膽囊瓣修復(fù)+遠(yuǎn)側(cè)總膽管置T管引流，Ⅳ型行膽管空腸Roux-en-Y端側(cè)吻合術(shù)。Ⅰ型疑有結(jié)石脫落入膽總管者及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型患者，均從膽囊管或瘺口置入膽道鏡探查膽管，發(fā)現(xiàn)并取出結(jié)石者4例。術(shù)后均于文氏孔處留置引流管。

2 結(jié)果

全組術(shù)后恢復(fù)良好，無手術(shù)死亡者。術(shù)后黃疸消退，肝功能恢復(fù);3例切口感染，換藥愈合;4例發(fā)生少量膽汁漏，引流4～13 d愈合。T管引流的患者，術(shù)后3個月造影并膽道鏡探查后拔除T管。術(shù)后32例獲隨訪，隨訪10個月～5 a，其中29例情況良好，3例再發(fā)膽管結(jié)石經(jīng)EST取石成功。

3 討論

MS發(fā)病的解剖學(xué)基礎(chǔ):①膽囊管開口過低或平行于膽總管;②相鄰的膽囊管和肝總管管壁有時缺如，僅間隔一層覆有膽管上皮的薄纖維膜;③有時周圍組織形成一鞘樣結(jié)構(gòu)，將膽囊管與肝總管一并包裹在內(nèi)。這樣膽囊結(jié)石如嵌頓在膽囊管內(nèi)，易壓迫肝總管使之狹窄，以致形成內(nèi)瘺。目前，MS有多種分類方法。McSherry將MS分為兩型:Ⅰ型，膽囊管或膽囊頸部的結(jié)石外在性壓迫鄰近的肝總管;Ⅱ型，膽囊、肝總管壁受壓壞死形成膽囊膽管內(nèi)瘺。Csendes按照肝總管壁受壓程度將MS分為四型:Ⅰ型，膽囊管或頸部結(jié)石嵌頓壓迫肝總管，又稱MS原型;Ⅱ型，膽囊膽管瘺形成，瘺管口徑小于膽管周徑的1/3;Ⅲ型，瘺管口徑超過膽管周徑的1/3，但小于2/3;Ⅳ型，膽囊膽管瘺完全破壞了膽管壁。我們認(rèn)為后一種分型更妥，有利于術(shù)式選擇。

近年來，隨著B超、CT、ERCP和MRCP等先進的影像學(xué)診斷技術(shù)的普及和臨床醫(yī)師對MS認(rèn)識的提高，使其術(shù)前確診率有了較大提高。B超是篩查MS的首選檢查方法，對肝膽系統(tǒng)結(jié)石、膽管擴張、膽囊炎癥及膽囊腫大的診斷有很高的敏感性，但對MS診斷的敏感性只有27%［7］。本組B超檢查提示膽囊結(jié)石，合并膽囊頸部結(jié)石嵌頓24例、肝內(nèi)膽管擴張30例、膽總管擴張5例、膽總管結(jié)石3例，但只有5例提示為MS。CT也存在同樣問題，且有些結(jié)石在CT上不能發(fā)現(xiàn)，但CT圖像客觀性強。ERCP是診斷本病的重要手段，可通過膽管造影直接顯示結(jié)石壓迫導(dǎo)致的膽管偏位、偏側(cè)性(外壓性)充盈缺損，憑其邊緣光整的征象以判斷MS的可能性。但該檢查具有損傷性，現(xiàn)應(yīng)用較少。MRCP是近年來快速發(fā)展起來的一種非介入性胰膽管成像技術(shù)，無需造影劑、無損傷、無并發(fā)癥等，能很好地顯示膽管系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)，直接提示肝總管受壓與膽囊管結(jié)石、肝總管以上區(qū)域擴張。近年來，我們對膽石癥患者術(shù)前常規(guī)行MRCP或超聲內(nèi)鏡檢查以明確膽總管病變，對高度懷疑膽總管有病變者則首選ERCP(ERCP能夠同時進行膽管引流及取石治療，這是MRCP所不能替代的)。

鑒于MS患者的膽囊三角解剖變異及嚴(yán)重的纖維粘連，腹腔鏡手術(shù)曾被視為禁忌或相對禁忌證。但近年來，腹腔鏡手術(shù)開始用于MS的治療，并取得了較好效果［8］。本組38例患者直接行開腹手術(shù)治療12例，原因為患者肺功能不佳，不能耐受氣腹;行腹腔鏡手術(shù)治療26例，其中3例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，23例腹腔鏡手術(shù)順利。術(shù)中均證實為MS。我們認(rèn)為，術(shù)中應(yīng)細(xì)心分離膽囊三角，逐步分離膽囊頸與肝總管的粘連;分離時盡可能靠近膽囊壺腹，以免損傷肝總管。先將嵌頓的結(jié)石推進膽囊，如遇膽囊結(jié)石緊密嵌頓于膽囊頸部及膽囊管壁內(nèi)無法推動，則行膽囊部分切除或縱行切開膽囊、膽囊管前壁，取出結(jié)石，盡量多保留膽囊頸部，以便用膽囊殘端修補缺損的膽管。如疑有膽管結(jié)石或膽囊結(jié)石掉入膽管，即自膽囊管或切開膽總管行膽道鏡探查，如有結(jié)石則用取石籃取石，如有瘺口則根據(jù)具體情況予以修補并視情況行T管引流。通常情況下，對于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型MS，腹腔鏡手術(shù)基本順利，但在顯露不清、操作困難時應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，以避免副損傷。Ⅳ型MS因修補困難，宜行肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，通常需開腹手術(shù)治療。

總之，ERCP、MRCP檢查是MS術(shù)前診斷的有效方法，腹腔鏡手術(shù)治療MS效果良好。提高對MS的認(rèn)識和術(shù)前明確診斷，是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，熟練的腹腔鏡操作技術(shù)是腹腔鏡手術(shù)治療MS成功的關(guān)鍵。

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